Evaluarea durerilor de gât și spate la pacient

By Cristiano Antonino On 5 Mai, 2022

Durerea de gât sau de spate este printre cele mai frecvente cauze pentru care un pacient necesită un examen medical. Această discuție acoperă durerile de gât care implică gâtul posterior (nu durerea limitată la gâtul anterior) și durerile de spate, dar nu acoperă majoritatea leziunilor traumatice majore (de exemplu, fracturi, luxații, subluxații)

Fiziopatologia durerilor de gât și spate

În funcție de cauză, gât sau durerile de spate pot fi însoțite de simptome neurologice sau sistemice.

Dacă o rădăcină nervoasă este afectată, durerea poate radia distal de-a lungul distribuției acelei rădăcini (durere radiculară).

Forța musculară, sensibilitatea și reflexele osteo-tendinoase din zona inervată de acea rădăcină pot fi afectate.

În cazul în care spinal cordonul este afectat, atât puterea, cât și sensibilitatea și reflexele pot fi afectate la nivelul coloanei vertebrale afectate și la toate nivelurile inferioare (numite deficite neurologice segmentare).

Dacă este implicată cauda equina, deficitele segmentare se dezvoltă în regiunea lombo-sacrală, de obicei cu perturbarea funcției intestinale (constipație sau incontinență fecală) și a funcției vezicii urinare (retenție urinară sau incontinență urinară), pierderea senzației perianale, disfuncție erectilă și pierderea funcției rectale. reflexe de tonus și sfincter (de exemplu, reflexe bulbocavernose și anale).

Orice tulburare dureroasă a coloanei vertebrale poate provoca, de asemenea, spasme ale mușchilor paravertebrali.

Etiologia durerilor de gât și spate

Majoritatea durerilor de gât și spate sunt cauzate de patologii ale structurilor coloanei vertebrale.

Durerea musculară este un simptom comun și este cauzată de obicei de iritarea mușchilor profundi de către ramurile dorsale ale nervului spinal și în mușchii mai superficiali printr-o reacție locală la leziunea coloanei vertebrale.

Tulpinile sunt foarte rare la nivelul coloanei cervicale și lombare.

fibromialgia poate coexista cu durerile de gât și de spate, dar nu este probabil să fie cauza unei dureri izolate de gât sau de spate. Uneori, durerea este asociată cu tulburări extra-rurale (în special vasculare, gastrointestinale sau genito-urinale).

Deși mai puțin frecvente, cauzele extra-ritmice pot fi boli grave.

Majoritatea cauzelor vertebrale sunt de origine mecanică

Doar câteva implică probleme nemecanice, precum infecția, inflamația, neoplazia sau fracturile de fragilitate datorate osteoporozei sau cancerului.

Dureri de gât și spate, cauze frecvente

Majoritatea durerilor cauzate de tulburările coloanei vertebrale se datorează

Dureri de disc
Durerea rădăcinii nervoase
Artrita articulațiilor

Următoarele sunt cele mai frecvente cauze de col uterin și lombago:

Hernie de disc intervertebral
Fractură de compresie (de obicei toracică sau lombară)
Stenoza canalului lombar și cervical
Artroza coloanei vertebrale
Spondiloza

Toate aceste tulburări pot fi prezente, de asemenea, fără a provoca durere.

Diverse anomalii anatomice (de exemplu, o hernie sau un disc intervertebral degenerat, osteofite, spondiloliza, anomalii ale fațetelor) sunt frecvent prezente la persoanele fără dureri de gât sau spate și, prin urmare, sunt discutabile ca cauze ale durerii.

Cu toate acestea, etiologia durerilor de spate, în special a durerilor de spate mecanice, este adesea multifactorială, cu o tulburare de bază exacerbată de oboseală, decondiționare fizică, dureri musculare, postură proastă, slăbiciune a mușchilor stabilizatori, flexibilitate redusă și, uneori, stres psihosocial sau psihiatric anomalii.

Prin urmare, identificarea unei singure cauze este adesea dificilă sau chiar imposibilă.

Un sindrom de durere miofascială generalizată, cum ar fi fibromialgia, include adesea dureri de gât și/sau dureri de spate.

Cauze rare grave

Cauzele grave ale durerilor de gât sau de spate pot necesita un diagnostic precoce și un tratament în timp util pentru a preveni morbiditatea, invaliditatea sau mortalitatea.

Afecțiunile extra-spinale grave includ:

Anevrism aortic abdominal
Disecția aortică
Disecția arterei carotide sau vertebrale
Meningita acuta
Angina pectorală sau infarct miocardic
Anumite tulburări gastro-intestinale (de exemplu, colecistită, diverticulită, abces diverticular, pancreatită, ulcer gastroduodenal penetrant, apendicita retrociecală)
anumite tulburări pelvine (de exemplu, sarcină extra-uterină, cancer ovarian, salpingită (boală inflamatorie pelvină))
Anumite boli pulmonare (de exemplu, pleurezie, pneumonie)
Unele tulburări ale tractului urinar (de exemplu, prostatita, pielonefrită, nefrolitiază)
Metastaze din cancerul extraspinal
Tulburări retroperitoneale inflamatorii sau infiltrative (de exemplu, fibroză retroperitoneală, boală asociată imunoglobulinei G4 [IgG4-RD], hematom, adenopatie)
Tulburări inflamatorii musculare (de exemplu, polimiozită și alte miopatii inflamatorii, polimialgie reumatică)

Condițiile severe ale coloanei vertebrale includ:

Infecții (de exemplu, discită, abces epidural, osteomielita)
Neoplasme primare (ale măduvei spinării sau vertebrelor)
Neoplasme cu metastaze vertebrale (cel mai adesea de la sân, plămâni sau prostată)
Bolile vertebrale mecanice pot fi grave dacă comprimă rădăcinile nervoase sau, în special, măduva spinării.
Compresiunile maduvei spinarii apar doar la nivelul coloanei cervicale, toracice si lombare superioare si pot rezulta din stenoza spinarii severa sau patologii precum tumori si abcese epidurale spinale sau hematoame.
Compresia nervoasă apare în mod obișnuit la nivelul unei hernie de disc paracentral sau în foramen, central sau în cavitatea laterală cu stenoză, sau în foramenul de ieșire al unui nerv.

Alte cauze rare

Durerea de gât sau de spate poate rezulta din multe alte tulburări, cum ar fi

Boala Paget a osului
Torticolis
Sindromul ieșirii toracice superioare
Sindromul articulației temporomandibulare
Herpes zoster (chiar înainte de erupție)
Spondiloartropatii (spondilita anchilozanta cel mai adesea, artrita enteropatica, artrita psoriazica, artrita reactiva si sindromul Reiter)
Leziuni sau inflamații ale plexului brahial sau lombar (de exemplu, sindromul Parsonage Turner)

Evaluarea durerilor de gât și spate

General

Deoarece cauza durerilor de gât și spate este adesea multifactorială, un diagnostic definitiv nu poate fi stabilit la mulți pacienți.

Cu toate acestea, ar trebui depuse toate eforturile pentru a determina:

Indiferent dacă durerea are o cauză vertebrală sau extravertebrală.
Dacă cauza este o patologie gravă

Dacă au fost excluse cauzele grave, durerile de spate sunt uneori clasificate după cum urmează:

Dureri nespecifice de gât sau spate
Dureri de gât sau dureri de spate cu simptome radiculare
Stenoză lombară a coloanei vertebrale cu claudicație (neurogenă) sau stenoză cervicală cu mielopatie
Dureri de gât sau dureri de spate asociate cu o altă cauză a coloanei vertebrale

Istoric de dureri de gât și spate

Istoricul bolii actuale ar trebui să includă calitatea, debutul, durata, severitatea, localizarea, radiația, cursul temporal al durerii și factorii de atenuare și exacerbare, cum ar fi: odihnă, activitate, modificări datorate poziției, sarcinii și în diferite momente ale bolii. ziua (de exemplu, în timpul nopții sau la trezire).

Simptomele însoțitoare care trebuie luate în considerare includ rigiditate, amorțeală, parestezii, hipostenie, incontinență sau retenție urinară, constipație și incontinență fecală.

Analiza sistemelor ar trebui să ia notă de simptomele care sugerează o cauză, inclusiv febră, transpirație și frisoane (infecție); scădere în greutate și apetit scăzut (infecție sau cancer); agravarea durerii de gât la înghițire (tulburări esofagiene); anorexie, greață, vărsături, melena sau hematochezie și modificări ale funcției intestinului sau scaunului (tulburări gastro-intestinale); simptome urinare și dureri de flanc (tulburări ale tractului urinar), mai ales dacă sunt intermitente, caracteristice colicilor și recurente (nefrolitiază); tuse, dispnee și agravare în timpul inspirației (tulburări pulmonare); sângerări sau scurgeri vaginale și dureri legate de faza ciclului menstrual (tulburări pelvine); oboseală, simptome depresive și dureri de cap (dureri mecanice multifactoriale de gât sau de spate).

Istoricul patologic la distanță include tulburări de gât sau spate (inclusiv: osteoporoză, osteoartrita, tulburări de disc și leziuni recente sau anterioare); interventie chirurgicala; factori de risc pentru tulburările de spate (de exemplu, cancere, inclusiv cancere de sân, prostată, rinichi, plămâni și colon, precum și leucemii); factori de risc pentru anevrism (de exemplu, fumatul și hipertensiunea arterială); factori de risc pentru anevrism (de exemplu, fumatul și hipertensiunea arterială); și factori de risc pentru anevrism, fumat și hipertensiune arterială), factori de risc pentru infecție (de exemplu, imunosupresie, utilizarea medicamentelor EV, intervenții chirurgicale recente, hemodializă, traumatisme penetrante sau infecție bacteriană); și caracteristici extraarticulare ale unei tulburări sistemice subiacente (de exemplu, diaree sau durere abdominală, uveită, psoriazis).

Examinarea obiectivă

Se notează temperatura și aspectul general.

Ori de câte ori este posibil, pacienții trebuie observați mișcându-se prin cameră, dezbrăcându-se și urcându-se pe canapea pentru a evalua mersul și echilibrul.

Examenul se concentrează pe coloana vertebrală și pe examenul neurologic.

Dacă nu este evidentă nicio sursă mecanică de durere spinală, pacienții sunt evaluați prin căutarea surselor de durere referită sau localizată.

La evaluarea coloanei vertebrale, spatele și gâtul sunt examinate pentru orice deformări vizibile, zone de eritem sau erupție veziculoasă.

Coloana vertebrală și mușchii paravertebrali sunt palpați pentru a evalua durerea și modificările tonusului muscular.

Arcul de mișcare este evaluat macroscopic.

La pacienții cu dureri de gât, umerii sunt examinați.

La pacienții cu dureri de spate, șoldurile sunt examinate.

Examenul neurologic trebuie să evalueze funcția întregii măduve spinării. Ar trebui evaluate forța, senzația și reflexele profunde ale tendonului.

Testele reflexe sunt printre cele mai fiabile examinări fizice pentru a confirma funcționarea normală a măduvei spinării.

Disfuncția tractului corticospinal este indicată de ridicarea degetelor de la picioare cu răspuns plantar și semnul Hoffman, cel mai adesea cu hiperreflexie.

Pentru a evalua semnul lui Hoffman, medicul lovește unghia sau suprafața volară a degetului al 3-lea; dacă falangea distală a degetului mare se flexează, testul este pozitiv; de obicei indică o disfuncție a tractului corticospinal cauzată de stenoza canalului cervical sau de leziuni cerebrale.

Descoperirile senzoriale sunt subiective și pot fi nedetectabile.

Testul Lasègue (ridicarea piciorului întins) ajută la confirmarea sciaticii.

Pacientul este în decubit dorsal cu ambii genunchi întinși și gleznele dorsoflexate.

Medicul ridică încet piciorul afectat, ținând genunchiul întins.

Dacă este prezentă sciatica, de la 10 la 60° de înălțime pacientul simte durerea tipică de sciatică.

Deși genunchiul este adesea palpat din spate pentru a evalua prezența sciaticii, probabil că nu este un test valid pentru aceasta.

Pentru semnul Lasègue contralateral, piciorul neafectat este ridicat; testul este pozitiv dacă la piciorul afectat apare sciatica. Un semn Lasègue pozitiv este sensibil, dar nu specific pentru hernia de disc; semnul Lasègue contralateral este mai puțin sensibil, dar specific 90%.

Testul de ridicare a piciorului întins pe scaun se efectuează în timp ce pacienții sunt așezați cu șoldurile flectate la 90°; piciorul se ridică încet până când genunchiul este complet extins.

Dacă este prezentă sciatica, durerea la nivelul coloanei vertebrale (și adesea simptomele radiculare) apare atunci când piciorul este extins.

În aplicarea tracțiunii pe rădăcinile nervilor spinali, testul de coborâre a conului este similar cu testul de ridicare a piciorului întins, dar se efectuează cu pacientul în „cădere” (cu coloana toracală și lombară flectate) și gâtul flectat în timp ce pacientul stă în șezut.

Testul de tensiune forțată este mai sensibil, dar mai puțin specific, pentru hernia de disc decât testul de ridicare a piciorului întins.

La examenul general se examinează sistemul pulmonar.

Abdomenul este verificat pentru sensibilitate, mase și, în special la pacienții cu vârsta > 55 de ani, o masă pulsatilă (sugerând anevrism de aortă abdominală).

Cu pumnul strâns, medicul percută unghiul costovertebral pentru sensibilitate, ceea ce sugerează prezența pielonefritei.

Se efectuează un examen rectal, inclusiv examinarea scaunului pentru sânge ocult și, la bărbați, examinarea prostatei.

postări asemănatoare

Cheltuielile cu sănătatea în Italia: o povară în creștere pentru gospodărie

Aprilie 11, 2024

Alertă aviară: între evoluția virusului și riscurile umane

Aprilie 4, 2024

O zi în galben împotriva endometriozei

Mar 28, 2024

Speranță și inovație în lupta împotriva cancerului pancreatic

Mar 27, 2024

Se evaluează reflexele și tonusul rectal.

La femeile cu simptome care sugerează boli pelvine sau febră inexplicabilă, se efectuează explorarea vaginală.

Se verifică pulsatilitatea la nivelul membrelor inferioare.

Semne de avertizare

Următoarele constatări sunt deosebit de îngrijorătoare:

Aorta abdominală > 5 cm (mai ales dacă este dureroasă) sau deficite de pulsatilitate ale membrelor inferioare
Durere acută, înjunghiată, din partea superioară spre mijlocul spatelui
Cancer, diagnosticat sau suspectat
Deficite neurologice
Febra sau frisoane
Constatări gastrointestinale, cum ar fi sensibilitate abdominală localizată, semne peritoneale, melenă sau hematochezie
Factori de risc pentru infecție (de exemplu, imunosupresie, utilizarea medicamentelor EV, intervenții chirurgicale recente, traume penetrante sau infecție bacteriană)
Meningismul
Dureri nocturne severe sau invalidante
Pierderea in greutate inexplicabila

Interpretarea constatărilor

Deși tulburările extraspinale grave (de exemplu, tumori, anevrisme aortice, abcese epidurale, osteomielita) cauzează rareori dureri de spate, nu sunt neobișnuite la pacienții cu risc crescut.

Prezența semnelor de avertizare ar trebui să crească suspiciunea unei cauze grave.

Alte constatări sunt, de asemenea, utile. Agravarea durerii la flexie este compatibilă cu boala discului intervertebral; agravarea la extensie sugerează stenoza spinării sau artrita care afectează articulațiile fațetelor.

Durerea la anumite puncte de declanșare sugerează dureri musculare cauzate de tulburări vertebrale.

Examinări pentru evaluarea durerilor de gât și spate

De obicei, dacă durata durerii este scurtă < 4-6 săptămâni, nu este necesară nicio testare decât dacă sunt prezente semne de avertizare, pacienții au suferit o rănire gravă (de exemplu, accident de vehicul, cădere de la înălțime, traumatism penetrant) sau evaluarea sugerează o anumită lipsă. -cauza mecanica (ex: pielonefrita).

Razele X standard (directe) pot identifica majoritatea pierderii înălțimii discului, spondilolisteza anterioară, alinierea greșită, fracturile osteoporotice (sau de fragilitate), osteoartrita și alte anomalii osoase severe (de exemplu, cele datorate infecției sau tumorii) și pot fi utile pentru a decide dacă sunt necesare studii imagistice suplimentare, cum ar fi RMN sau CT.

Cu toate acestea, ei nu identifică anomalii în țesuturile moi (discurile) sau țesutul nervos (cum este cazul în multe tulburări severe).

Examinările sunt ghidate de constatări și de cauza suspectată.

Testarea este indicată și la pacienții care au eșuat tratamentul inițial sau la cei ale căror simptome s-au modificat.

Testele pentru cauze specifice suspectate includ următoarele:

Deficiențe neurologice, în special cele compatibile cu compresia rădăcinii nervoase sau a măduvei spinării: RMN și mai rar mielo-CT, efectuate cât mai curând posibil
Posibilă infecție: număr de leucocite, VSH, imagistică (de obicei RMN sau CT) și cultura de țesut infectat
Posibil cancer: CT sau RMN, hemoleucograma cu formula si eventual biopsie
Posibil anevrism: CT, angiografie sau uneori ecografie
Posibilă disecție aortică: angiografie, tomografie computerizată sau RMN
Simptome care sunt invalidante sau persistă > 6 săptămâni: imagistică (de obicei RMN sau CT) și, dacă se suspectează infecția, numărul de leucocite și viteza de sedimentare a eritrocitelor; unii medici încep cu raze X antero-posterioare și laterale ale coloanei vertebrale pentru a ajuta la localizarea și, uneori, diagnosticarea anomaliilor
Alte patologii extravertebrale: analize adecvate (ex. radiografie toracică pentru patologii pulmonare, analize de urină pentru patologii ale tractului urinar sau pentru dureri de spate fără cauze mecanice clare)

Tratamentul durerilor de gât și spate

Tulburările de bază sunt tratate.

Durerea acută musculo-scheletică (cu sau fără radiculopatie) este tratată cu

analgezice
Stabilizare lombară și exerciții fizice
Căldură și frig
Modificarea activităților și odihnă (până la 48 h) după necesități

analgezice

Acetaminofenul (paracetamolul) sau AINS sunt alegerea inițială pentru terapia analgezică.

Rareori, opioidele, cu precauții adecvate, pot fi necesare pentru durerea acută severă.

Analgezia adecvată este importantă imediat după o leziune acută, pentru a ajuta la limitarea ciclului durerii și spasmului.

Dovezile privind beneficiul consumului cronic sunt slabe sau absente, astfel încât durata consumului de opioide ar trebui limitată.

Stabilizare lombară și exerciții fizice

Când durerea acută cedează suficient pentru ca mișcarea să fie posibilă, se începe un program de stabilizare cervicală sau coloanei vertebrale sub supravegherea unui kinetoterapeut.

Acest program trebuie început cât mai curând posibil și include restabilirea mișcării, exerciții care întăresc mușchii paraspinali, precum și instrucțiuni privind postura în general și în mediul de lucru; scopul este de a consolida structurile de susținere ale spatelui și de a reduce probabilitatea ca afecțiunea să devină cronică sau recurentă.

În durerile de spate, întărirea mușchilor de bază (abdominali și lombari) este importantă și deseori începe cu o creștere de la lucrul pe masă în decubit dorsal sau în decubit dorsal, până la lucrul cvadruplu (pe mâini și genunchi) și, în final, la activități în picioare.

Fierbinte si rece

Spasmele musculare acute pot fi, de asemenea, ameliorate prin aplicarea de căldură sau frig.

În general, frigul este de preferat căldurii în primele 2 zile după apariția simptomelor.

Gheața și compresele reci nu trebuie aplicate direct pe piele. Acestea trebuie închise (de exemplu, în pungi de plastic) și așezate deasupra unui prosop sau cârpă.

Gheața este îndepărtată după 20 de minute, apoi reaplicată timp de 20 de minute pe o perioadă de 60 până la 90 de minute.

Acest proces poate fi repetat de mai multe ori în primele 24 de ore.

Căldura, folosind un tampon de încălzire, poate fi aplicată pentru aceleași perioade de timp.

Deoarece pielea spatelui poate fi mai puțin sensibilă la căldură, plăcuțele de încălzire trebuie folosite cu precauție pentru a preveni arsurile.

Pacienții sunt sfătuiți să nu folosească un tampon de încălzire la culcare pentru a evita expunerea prelungită din cauza adormirii cu tamponul încă pe spate.

Diatermia poate ajuta la reducerea spasmului muscular și a durerii după faza acută.

corticosteroizii

La pacienții cu simptome radiculare severe și dureri lombare, unii medici recomandă un curs de corticosteroizi orali sau o abordare timpurie ghidată de specialist pentru terapia cu injecție epidurală.

Cu toate acestea, dovezile care susțin utilizarea corticosteroizilor sistemici și epidurali sunt controversate.

Dacă este planificată injecția epidurală cu corticosteroizi, medicii trebuie să obțină un RMN înainte de injectare, astfel încât afecțiunea să poată fi identificată, localizată și tratată optim.

relaxantele musculare

Relaxantele musculare orale (de exemplu, ciclobenzaprină, metocarbamol, metaxalonă, benzodiazepine) au o eficacitate controversată.

Beneficiile acestor medicamente trebuie întotdeauna evaluate în raport cu efectele lor potențiale asupra sistemului nervos central și alte efecte adverse, în special la pacienții vârstnici care pot prezenta evenimente adverse mai severe.

Miorelaxantele trebuie limitate la pacienții cu spasme musculare vizibile și palpabile și utilizate nu mai mult de 72 de ore, cu excepția unor pacienți cu sindrom de durere centrală (de exemplu fibromialgie) la care ciclobenzaprina administrată noaptea poate facilita somnul și reduce durerea.

Odihnă și imobilizare

După o perioadă inițială scurtă (de exemplu, 1-2 zile), reducerea activității pentru confort, repaus prelungit la pat, tracțiunile coloanei vertebrale și corsetele nu sunt de niciun beneficiu.

Pacienții cu dureri de gât pot beneficia de a colierul cervical și o pernă în formă până când durerea este redusă, iar apoi pot participa la un program de stabilizare.

Manipularea spinală

Manipulările coloanei vertebrale pot ajuta la ameliorarea durerii cauzate de spasm muscular sau de o leziune acută a gâtului sau a spatelui; totuși, manipularea de mare viteză poate prezenta riscuri pentru pacienții cu vârsta peste 55 de ani (de exemplu, leziuni ale arterei vertebrale din manipularea gâtului) și pentru cei cu boală severă a discului, artrită cervicală, stenoză cervicală sau osteoporoză severă.

Reasigurare

Clinicienii ar trebui să-i asigure pacienților cu lombalgie acută nespecifică de tractul musculo-scheletic că prognosticul este bun și că activitatea și exercițiile fizice sunt sigure chiar și atunci când pot provoca disconfort.

Medicii ar trebui să fie minuțioși, amabili, fermi și să se abțină de la a judeca.

Dacă depresia persistă câteva luni sau se suspectează un câștig secundar, trebuie luată în considerare o evaluare psihologică.

Elemente de geriatrie

Lombalgia afectează 50% dintre adulții > 60 de ani.

Un anevrism de aortă abdominală trebuie suspectat (efectuați tomografie sau ecografie) la orice pacient vârstnic cu lombalgie netraumatică, în special la fumători sau la pacienții hipertensivi, chiar dacă nu există constatări obiective care să sugereze acest diagnostic.

Imagistica coloanei vertebrale poate fi adecvată pentru pacienții vârstnici (de exemplu, pentru a exclude cancerul), chiar și atunci când cauza pare a fi o simplă durere de spate de origine musculo-scheletică.

Utilizarea relaxantelor musculare orale (de exemplu, ciclobenzaprină) și a opioidelor are o eficacitate controversată; anticolinergice, sistemul nervos central și alte efecte adverse pot depăși beneficiile potențiale la pacienții vârstnici.