„Starea de conștiință minimă” (numită și „stare de conștiință minimă”) se referă în medicină la o stare alterată de conștiință definită de un comportament minim care demonstrează o conștientizare a sinelui și/sau a mediului, deși mai puțin decât normal.

Difuzarea stării de conștiință minimă

Incidenţa stării vegetative este estimată la 0.7-1.1/100,000 locuitori; prevalenţa este de 2-3/100,000 locuitori.

Aproximativ o treime din stările vegetative sunt de origine traumatică.

Din cele două treimi de origine netraumatică (accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic, encefalită, anoxie) aproape 50% sunt anoxie cerebrală.

Ce este conștiința?

De când omul a început să raționeze despre sine, răspunsurile la această întrebare au fost cele mai variate, în funcție de domeniu, de exemplu religios sau filozofic.

Neurologic vorbind, conștiința este acea componentă a ființei umane caracterizată de două părți:

• vigilență: se caracterizează printr-o stare de veghe care nu este neapărat asociată cu conștientizarea a ceea ce se întâmplă în lumea din jurul nostru;
• conștientizarea: constă în conștientizarea lumii din jurul nostru și, în starea cea mai evoluată, a propriei ființe.

La subiectul sănătos (persoană cu conștiință completă) ambele componente sunt normale, în timp ce la pacientul într-o stare minim conștientă aceste componente sunt alterate și inconstante temporal: conștientizarea poate fluctua pe parcursul zilei.

O stare de conștiință minimă poate fi de două tipuri:

• stare acută de minim conștient: mai ușor reversibilă;
• stare cronică de minim conștient: greu pentru pacient să revină la o stare de deplină conștiință.

Cauzele stării de conștiință minimă

Printre cele mai frecvente cauze se numără accidentele vasculare cerebrale și traumatismele la nivelul creierului care au ca rezultat comă, a căror stare de minimă conștiință poate reprezenta evoluția.

Corelatele anatomice ale conștiinței sunt identificate cu:

• substanța reticulară ascendentă, care este responsabilă în principal de nivelul de conștiință;
• emisferele encefalice, funcțiile cognitive superioare și sediul conținutului.

Orice nocivitate fizico-chimica care afecteaza direct sau indirect aceste structuri este capabila sa provoace coma si eventuala evolutie ulterioara intr-o stare vegetativa sau minim constienta.

Comă, stare vegetativă și stare minimă de conștiință

Starea de minim conștient este considerată ca o posibilă evoluție a stării comatoase, ca alternativă la starea vegetativă, sau ca o posibilă evoluție a unei stări vegetative.

În general, stările vegetative sau stările de conștiență minimă apar la aproximativ 30 de zile de la debutul comei, dar aceasta nu este în niciun caz o regulă fixă.

Definiția exactă a termenului a fost întotdeauna mult dezbătută în literatura științifică, mai ales având în vedere aspectele comune cu starea vegetativă, cu care prezintă diferențe minime, care devin totuși importante când vine vorba de prognostic (mai bine în starea de minim conștient). decât în ​​stare vegetativă) și în tratamentul de urmat; mai mult decât atât, în comparație cu starea vegetativă, răspunsurile subiectului cu conștiință minimă la tratament sunt în medie mai bune.

De la starea vegetativă la starea minimă de conștiință: Scala de recuperare a comei revizuită (CRS-R)

Distingerea stării de conștiință minimă de cea vegetativă este fundamentală pentru planificarea unui proiect personalizat de reabilitare orientat către recuperarea funcțională maximă posibilă, în ciuda leziunii cerebrale severe.

Evaluarea trecerii la starea de minim conștient este realizată de profesioniștii echipei multidisciplinare care urmăresc pacientul, pentru care este esențial să vorbească un limbaj comun, adică să folosească instrumente de evaluare comune de interpretare definită.

Printre cele mai utilizate este Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), codificată în SUA de peste un deceniu, de câțiva ani disponibilă și în versiunea italiană, aprobată de SIMFER (Societatea Italiană de Medicină Fizică și Reabilitare) și SIRN (Societatea Italiană de Reabilitare Neurologică).

Caracteristicile pacientului cu conștiință minimă

Subiect cu sensibilitate minimă

• are ochii deschiși spontan sau – dacă îi ține închiși – îi deschide dacă este stimulat corespunzător;
• priveste examinatorul in fata;
• urmărește cu privirea un stimul vizual (ex. o lumină);
• în general nu vorbește sau scoate sunete nesemnificative;
• poate da răspunsuri intenționate după o comandă verbală simplă sau la imitație, de exemplu, strânge mâna, mișcă un deget;
• poate face mișcări simple cu intenție, inclusiv mișcări afective sau comportamentul are, în general, capacitatea de a înghiți sau – dacă a pierdut-o – are potențial capacitatea de a-l recâștiga.

Diagnostic

Diagnosticul este posibil prin examen medical (anamneză și examen obiectiv).

În plus, este posibil să se evalueze prin imagistica prin rezonanță magnetică funcțională răspunsul subiectului la indicii familiare, cum ar fi numirea lui pe nume.

Terapie în starea de conștiință minimă

În starea de minim conștient, pe lângă posibilele leziuni ale creierului care au dus la comă, există o deficiență de dopamină, un neurotransmițător important pentru sistemul nervos.

Unele medicamente, cum ar fi agoniştii receptorilor dopaminergici, sunt în prezent testate.

Într-un studiu promițător din 2009 pe un singur pacient, Fridman și colab. a arătat cum printr-o administrare de apomorfină, un agonist dopaminergic, pacientul și-a redobândit capacitatea de a-și mișca membrele la cerere și de a răspunde la întrebări da/nu, lucru pe care nu a putut să le facă înainte de administrarea apomorfinei.

Ulterior a avut loc o recuperare completă a funcțiilor conștiinței și o recuperare substanțială a abilităților funcționale, susținută chiar și după ce apomorfina a fost întreruptă.

La doza maximă, s-a observat dischinezie uşoară (alterări ale mişcării, cum ar fi rigiditate, dificultăţi la iniţierea mişcării, încetinirea motorului şi mişcări involuntare şi/sau excesive).

In randul cercetatorilor se discuta in prezent administrarea cronica a substantelor analgezice, intrucat acesti pacienti pot experimenta dureri deoarece le ramane un minim de constienta.

Stare de conștiință minimă: evoluție și prognostic

Pacienții aflați într-o stare cronică de conștient minim este puțin probabil să aibă o îmbunătățire semnificativă în timp, spre deosebire de cei aflați într-o stare acută de conștient minim, care de fapt pot reveni la o stare aproape de normal.

Din nefericire, este foarte greu de făcut previziuni cu privire la care ar putea fi evoluția unui pacient în stare minim conștientă: în multe cazuri afectarea este ireversibilă, dar a fost urmărit în literatură un caz care s-a „trezit” la mulți ani după trauma (Terry Wallis).

Elementele de agravare ale prognosticului sunt:

• febră mare;
• leziuni de decubit;
• operații anterioare de traheotomie;
• infecții recurente;
• dizabilități inițiale (înainte de eveniment);
• starea generală de sănătate precară a pacientului (de ex. hipertensiv, obez sau diabetic);
• vârsta înaintată a pacientului.

Elementele care îmbunătățesc prognosticul sunt:

• dragostea și căldura prietenilor și rudelor pacientului;
• mobilizarea pasivă a pacientului;
• absența leziunilor de decubit;
• supraveghere medicală asiduă;
• absența dizabilității inițiale (înainte de eveniment);
• starea generală bună de sănătate a pacientului (greutate normală, potrivire);
• vârsta mai mică a pacientului.

La pacienții cu conștiință minimă, deși există o recuperare rudimentară a conștienței, deficitele cognitive și motorii severe persistă cu incapacitatea de a desfășura activități din viața de zi cu zi, de a comunica adecvat și de a acorda acordul pentru tratament.

Incontinența sfincterică și hrănirea administrată în general prin gavaj înseamnă că acești pacienți sunt complet dependenți de membrii familiei.

Pacientul acut care revine la o stare de conștiință totală sau parțială se poate îmbunătăți fizic prin intervenții specifice de reabilitare.

Resuscitarea și terapia intensivă în faza acută a leziunii cerebrale sunt extrem de importante pentru prognostic și reprezintă de fapt prima fază de reabilitare a capului traumatizat, iar incidența și severitatea problemelor tardive depind în mare măsură de alegerile timpurii ale tratamentului.

Tratament și reabilitare

Demersul de reabilitare al echipei de kineto-fizioterapie-asistent trebuie sa includa in primul rand evaluarea leziunilor cerebrale prin identificarea prin diverse examene instrumentale a tipului, intinderii si sediului acesteia, evidentiind astfel hematoame intra- si extracerebrale, demoliri cerebrale, edem cu hipertensiune endocraniana in consecinta. și hernii transtentoriale.

Orice tratament de reabilitare trebuie să circumscrie prejudiciul primar, prevenind extinderea acesteia în zonele funcționale învecinate sau dependente, să prevină deteriorarea secundară, să prevină afectarea terțiară, să diminueze potențialul patologic și să sporească potențialul de sănătate și trebuie să includă în mod necesar nu numai pacientul, ci și sănătatea, familia. și mediul social.

În faza acută, tratamentul trebuie să vizeze promovarea trezirii cu

• stimuli senzoriali si senzoriali, la inceput elementari si apoi mai sofisticati in raport cu personalitatea premorbida a pacientului;
• tehnici de facilitare neuromusculară, care prin stimularea esteroceptorilor și proprioceptorilor creează în mod reflex condițiile pentru a facilita sau inhiba contracția anumitor grupe musculare;
• posturi corecte, modificări corecte de postură și mișcări corecte.

În acest scop, se consideră util să se procedeze la un tratament de reabilitare prin tehnici menite să evoce la maximum potențiale reziduale pentru o mai bună adaptare a individului la sine și la lume.

Un progres de neconceput poate fi astfel realizat prin plasticitatea sistemului nervos central încă intact.

Totuși, acest lucru este posibil numai dacă mediul este precoce, bogat și suficient de stimulant.

Scopul tratamentului se bazează pe reconstrucția integrității funcționale creier-mediu prin intermediul unor stimuli ambientali corecti, intensi, continui și frecventi, menite să evoce întregul potențial de dezvoltare al pacientului, pornind de la nivelul funcțional rămas după evenimentul traumatic din diverse zone, astfel încât activitățile sale simț-motorii să fie întotdeauna controlate, îmbogățite și adaptate.

Citiți și:

Emergency Live Chiar mai mult... Live: Descărcați noua aplicație gratuită a ziarului dvs. pentru IOS și Android

Scala de accident vascular cerebral prehospitalar din Cincinnati. Rolul său în departamentul de urgență

Cum să identifice rapid și cu exactitate un pacient cu AVC acut într-un cadru pre-spitalicesc?

Hemoragia cerebrală, care sunt simptomele suspecte? Câteva informații pentru cetățeanul obișnuit

Regulă ABC, ABCD și ABCDE în medicina de urgență: ce trebuie să facă salvatorul

Reducerea rapidă a presiunii sanguine la pacienții cu hemoragie intracerebrală acută

Turniquet și acces intraosos: gestionarea masivă a sângerărilor

Creierul cerebral: Utilitatea intervențiilor pre-spitalicești avansate pentru leziunile cerebrale severe traumatice severe (ITO)

Cum să identificați rapid și precis un pacient cu AVC acut într-un cadru prehospitalar?

Scor GCS: Ce înseamnă?

Scala de comă Glasgow (GCS): Cum este evaluat un scor?

Sursa:

Medicina Online