Autore: Yuri Vivaldi
Operator Tecnico Centrale Operative 118 Soccorso din Pisa
Referente Operazioni Elisoccorso Unità Operativa 118 Pisa Soccorso

 Cronologia „Raportului de caz”

12 aprilie 2007 Ore 20.52: Vine la Centrale Operative 118 Pisa Soccorso una request intervento per incident stradale su SP 469 Sarzanese-Valdera, nei pressi del Concessionario Nissan Auto “Collitorti”, auto contro motoveicolo, paziente privo di coscienza.

Expediere: Trauma Stradale, motociclista, 1 coinvolto, non cosciente, assenza / presenza di respiro, Indicatore di Trauma Maggiore: motociclista proiettato> 3m dal punto d'impatto

Cod invio: S C-1 ROSSO

20.53 ore: viene activata ambulanță medicalizzata MIKE07 (PET Misericordia di Pontedera). Incident eveniment în localitate „La Navetta”, periferia nord della città di Pontedera.

 Minereu 20.57: MIKE07 giunge sul Target.

 “Quick Look”, il paziente si presenta supino con il corpo vicino allo spigolo del marciapiedi a margine della strada, fără casco (il casco verrà ritrovato da alcuni “bystanders” lontano dal punto d'impatto tra la moto e l'auto) with evidente perdita ematica dal cranio, prezenta di respiro patologico. I passanti riferiscono che il ragazzo è stato sbalzato per many metri da dove è avvenuto il contatto with l'auto.

Il ragazzo non è cosciente con punteggio Glasgow Coma Score pari a 5 (Apertura Occhi: asente 1, Migliore risposta motoria: flessione anormale / decorticazione 3, Risposta Verbale: nessuna risposta 1), con segni di fractură della base cranica (otoliquorrea e rinoliquorrea, ematoma periorbitale) ed evidenti fratture a carico del massiccio facciale. Presenza di trisma e respiro patologico, polso forte, tachiaritmico

Si provvede imediat ad imobilizare colonna cervicale tramite guler cervical bivalva. Contemporaneamente vengono liberati tronco ed arti superiori dagli abiti con forbici di Robin, nessun trauma toracico, sospetta frattura arto superiore sinistro ed arto inferior sinistro. L'addome non prezenta lesioni evidenti.

La prima saturimetrie indica come approssimativo 80% in aria ambiente. Appare oltretutto chiaro care il paziente sta inalando with conseguente desaturazione (SpO2 70%).

Si poziziona acces venoso periferico di grosso calibro e si inizia la somministrazione a bolo rapido di 500ml di solution cristalloide (Ringer Lattato). Il medico tenta di inserire una cannula di Guedel, per aspirare il cavo orale, ma a causa del trisma l'operazione non riesce. Inizia pertanto a ventilare il paziente con Ambu e decide subito per l'intubazione oro-tracheale tramite sedazione cu Midazolam. Vengono pertanto somministrati a bolo 15 mg di Ipnovel ma senza niciun efect, il pacient pesa aproximativ 75Kg.

Si decide pertanto di completare e perfezionare l'immobilizzazione del paziente attraverso asse spinale e condurlo a bordo dell'ambulanza cu cele mai bune condiții di luce, provvedendo anche al monitoraggio cardiaco (Frequenza Cardiaca 105 bpm)

Visto il mancato effetto del Midazolam si verificare a coretei sede dell'accesso venoso, care aparat tot bine pozitionat.

Si reperisce ulterior accesoriu venoso di grosso calibro sull'arto superior opposto e si somministrano contemporaneamente alti 500ml de Ringer Lattato. Alla palpazione del polso radiale la presiune sistolica este evident superioară ai 90mmHg, după iperossigenazione cu 02 100% prin circuit di ventilație manuale, il medico decide di tentare l'intubazione con sedazione prin Propofol. Si somministrano a bolo 20 mg di Diprivan, ottenenendo dopo alcuni secondi, l'effetto sperato con risoluzione del trisma e depressione dei riflessi laringofaringei.

Alla laringoscopia diretta il cavo orale appare pieno di sangue, cu frattura della lingua e frattura del palato duro. Si provvede pertanto all'aspirazione delle prime vie aeree e si arma un tubo endotracheale Ø 7,5.

Al primo tentativo alla cieca il paziente viene intubato corect, nonostante le ovvie difficoltà causa anche la presenza del collare cervicale rigido e delle fratture a carico del massiccio facciale. Si posiziona cannula di Guedel.

Si auscultano i campi polmonari care ventiland entrambi confermano che il tubo este in sede: l'SpO2 sale a 98% in ventilatie controlata cu O2 100% e circuit de ventilatie manuale. Dal tubo, in un primo moment si ha la fuoriuscita di sangue, segno evidente che il paciente ha inalato, ipotesi confermata da lievi crepitii respiratori.

Ore 21.23

L'ambulanza riparte dal target. Il medico comunica l'arrivo la Pronto Soccorso dell'Ospedale di Pontedera în „codice 3”, pacient politraumatizzato, Trauma Cranico Grave (GCS-5), trauma facciale, sedato ed intubato. Si allerta equipe di UO di Anestesia e Rianimazione.

Si ha ripresa di ventilatie spontanea.

Si esegue una rapida “Secondary Survey” che all'esame testa piedi evidenzia un'anisocoria destra, nessun danno apparente ai tessuti molli del collo.

Si esclude prezenta a emo / pneumotorace e l'addome non presenta ecchimosi, escoriazioni, ematomi, protusione di visceri e ferite penetranti.

Frattura di arto superior sinistro e arto inferiore sinistro.

21.29 ore

L'ambulanza giunge presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale “F. Lotti ”di Pontedera (Azienda USL 5 di Pisa) dove il paziente è atteso dall'equipe dell'UO Anestesia e Rianimazione.

Il ragazzo DC di anni 23 è perfect imobilizat su asse spinale cu colare cervicale, sedat ed intubato cu Propofol, Sp02 98% in respiro spontaneo (Ossigeno 100%), cu 2 accesori venosi di grosso calibro e circa 1500ml di cristalloidi somministrati, Pressione Arteriosa approssimativa 130/80.

Dopo gli accertamenti radio-diagnostici del caso, il paziente viene transferito presso il DEA-EAS di II Livello dell'Ospedale di Careggi (Firenze) e da qui definitiv recuperat la UO di Anestesia e Rianimazione.

Revizie critica

 

Scenariu

Il Case Report appena descritto si evolve di sera, in un contesto urbano, Pontedera (Pisa) dove the città è anche sede d'Ospedale di DEA di I Livello. Il Pronto Soccorso dista infatti pochi minuti dalla scena dell'evento. La città di Pontedera, peraltro, conta non più di 25 Km di distance da Pisa (raggiungibile prin intermediul SGC Firenze-Pisa-Livorno in circa 20-25 minute) dove gli “'Spedali Riuniti S. Chiara” dell'Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana rappresentano il Centro di referință dell'Area Vasta Nord-Ovest pentru cura del trauma (DEA di II Livello dotato di tutte le Unità Operative di Alta Specializzazione).

Trauma Cranico Severo, introducere

Il soccorso al paziente vittima di trauma deve inevitabilmente concentrarsi sulla limitazione del danno secondario, determinato dall'alterazione delle funcții vitali del paziente, alterazione legata ad episodi d'ipossia, ipovolemia, ipotension, ipercapnia oppure a manovre di soccorso scorrette. Il danno secondario è oltremodo legato al tempo care intercorre tra the event traumatico ed il moment in cui avviene la correzione dei fenomeni fisiopatologici care nu sunt responsabili (therapy free interval). Pertanto la riduzione della mortalità e degli esiti invalidanti da trauma può essere perseguita solo se il ferito riceve precocemente un adeguato suport vitale. Proprio su come debba essere gestita la prima fază a tratamentului al pazientului traumatizat la comunitatea științifică internațională nu are încă atingerea unanimității di vedute.

Il disaccordo sulla strategia da adoptat per limitare il “therapy free interval” è riassumibile nella ormai nota dicotomia tra coloro che da un lato sostiene sia correcte giungere ad una stabilizare completă a malatului sulla scena e dall'altro da colorato che credito che obiective principale sia quello di raggiungere la struttura ospedaliera nel minor tempo possible.

In realtà il “main goal” è reprezentat dalla reducerea mortalității în prima fază a tratamentului; Ovvero che il treatment si “limiti” a quelle manovre “lifesaving” condotte with competenza e professionalità in tutti quei casi dove gli esiti sfavorevoli sunt caracterizati de leziuni potenzialmente tratabili come emo / pneumotorace iperteso, emorragie ed ipo / anossia.

E 'inevitabile che l'efficacia delle manovre di soccorso sunt esse di base o avansate, dipendono da multeplici fattori, care il tip de trauma (închis o penetrante), la distanță din structura ospedaliera e, pertanto, dalla durata del transport, dall' accessibilità del ferito (incarcerat o imediat transportabile) e il livello di competenza degli operatori.

Come già detto la riduzione della mortalità e della morbilità da trauma può essere raggiunto exclusivament prin un complesso coordinato di azioni che vanno dalla fase di allertamento del Sistema l'invio dell'equipe de soccorso, fino al tratament definitiv. La solidità della catena del soccorso traumatologico è condition non solo dalla consistenza dell'anello più debole (la rottura di un solo anello interrompe la catena) ma anche dalla forza di coesione tra un anello e l'altro: un ottimo sistema intraospedaliero porterà pochi benefici se i soccorsi preospedalieri sono scadenti (i pacientii giungono ipossici, ipotesi, non corect immobilizzati etc…) e viceversa gli sforzi di soccorritori speciali e capabili sunt vanificati de terapie ospedaliere non idonee.

La catena del soccorso al pacientului traumatizat este o consecință mai complessa față de catena de la sopravvivenza, creată de metafora pentru pacientul vittima de arestare cardiacă.

La posibila prezență a mai multe feriti și dificultățile de informații suplimentare clinice attendibili comporta problemele relevante nei mecanismul de alarmă a sistemului de urgență și invio ai mijloacelor, în timp ce pluralitatea a leziunilor riscontrate rende mai dificil la standardizare a interventi pe teren și a criteriilor de adresare dei pacienți.

I cinque anelli sottendono specifiche fasi organizzative: 1. Allarme e dispatch, 2. Triaj preliminare, 3. Trattamento preospedaliero, 4. Indirizzamento dei feriti agli ospedali più idonei, 5. Trattamento ospedaliero.

Relativamente al nostro caso analizzeremo le fasi 3 e 4 ovvero il “Trattamento preospedaliero” e l '”Indirizzamento dei feriti agli ospedali più idonei” riferite al Trauma Cranico Severo e Trauma Facciale care sunt leziunile prevalente și determinante lo stato di criticità del nostro paziente .

Le due fasi del soccorso: tratament preospedaliero ed adresare dei feriti agli ospedali più idonei

Trauma Cranico Severo, tratament preospedaliero

Nel trattamento preospedaliero del trauma, l'utilità di ogni atto terapeutico deve essere valutata in un ideal report tra i benefici derivanti in termini di prevenzione del danno secondario e miglioramento dell'outcome, a fronte dell'allungamento complessivo del tempo di soccorso e dei rischi di complicanze legate all'esecuzione di manovre terapeutiche complesse in conditions disagiate. Andiamo innanzitutto ad analize il tempo care is resultato “Therapy-Free”: ore 20.52 activare del Sistema d'Allarme Sanitario, ore 20.57 arrivo sul posto del mezzo de soccorso.

Aprossimativ il paciente are un interval de 5 minute fără ricevere alcun tip de soccorso.

Stimiamo la durata complessiva del soccorso “sulla strada”, 20.57, arrivo del mezzo di soccorso sulla scena, ore 21.27 arrivivo del paciente in pronto soccorso: 33 i minute “spesi” sulla scena, compreso il trasporto in Pronto Soccorso.

Valutiamo pertanto le manovre execute secondo la Ancheta primară, strategia care prevede o serie de probleme diagnostice-terapeutice da afrontare mereu riguros după secvență logică și cioè gestând pentru primele situații che, se non individuale și corecte sunt în gradul de generare danno cu precocitate maggiore.

Metoda prevede pertanto di valutare și contestual resolvere prima i problemi legati alla pervietà delle vie aeree, poi quelli legati alla ventilazione, infine alle disfunzioni del circolo și dell'emodinamica conform lo schema universale di approccio. ABC.

Nel paziente traumatizzato tuttavia è necesar integrare aceste pasaje cu un specific moment de precoce stabilizare a rachide cervicale, care assume uguale importanța vine la protecția delle vie aeree, nonché cu evaluarea și l'assegnazione di unu score dello stato di coscienza; concluso ciò il paziente sarà sottoposto a sommaria valutazione ispettiva attraverso la scopertura di ogni distretto corporeo, alla ricerca di quelle eventuali lesioni, che se misconosciute, pot avea compromis rapid la stabilità delle funcții vitali.

L'obiettivo terapeutico della “Primary Survey” è infatti quello di garantare il mai precocemente posibil o bună perfuzie a tesuturilor cu sânge bine ossigenat.

Il primo obiettivo è la sopravvivenza imediată a pazientului printr-o rapidă evaluare (riconosciment di unul stato critic sau potențial critic) e il contemporaniu inizio delle manovre di rianimazione e di supporto delle funcții vitali.

Alla luce di quanto affermato esaminiamo nello specifico nostro operato. Buona parte della rating ABCDE si esaurisce nel nostro “case report” during the “Quick Look”: through the following table visualizzeremo ogni singolo provvedimento terapeutico praticato secondo la “Primary Survey”.

"O privire rapida"

A. Paziente non cosciente, Trauma Cranio-Facciale Severo (GCS- 5), ostruzione parziale delle vie aeree dovuto a trisma ed al sanguinamento delle fratture facciali.

B. Respiro patologic.

C. Presenza di segni di circolo cu polso forte si tachiaritmico.

D. Scor Glasgow Coma Score: 5 (solo “Risposta motoria”: flette al dolore, postura di decorticazione).

E. Valutazione visiva dei distretti corporei: sospetta frattura arto superior sn ed arto inferiore sn.

 A. Căile respiratorii și coloana cervicală

Pervietà delle vie aeree e control del rachide cervicale 

_Posizionamento di collare cervicale rigido

_Aspirazione di secreti

_Intubazione Oro Traheale

  

B. Respirația

Respirație și ventilație

  

_Risoluzione del trisma

_Ripristino ossigenazione (SpO2 98%)

_Broncoaspirazione

_Ventilazione Controllata cu 02 100%

  

 

 

C. Circulația

Circolazione e control delle emorragie

  

_Posizionamento di 2 acces venosi periferici di grosso calibro

_Somministrație de circa 1500 ml de soluție cristalloide (Ringer Lattato)

_Administrare Midazolam

_Administrare Propofol

_PA 140/80 

D. Handicap

Evaluarea nivelului de cunoaștere

  

_All'arrivo GCS- 5

_Dopo sedazione GCS- 3 

E. Expunere

Evaluazione ispettiva și prevenzione ipotermia

  

_Arto superiore ed inferiore sn. fratturati

_Immobilizare su asse spinale

_Posizionamento telo termico

 

 

 

Trauma Cranico Severo, adresarea dei feriti agli ospedali più idonei

Anello fondamentale che trova applicazione solo nei sistemi avanzati regolati da precise strategie e normative o dove operino sul teren equipe di soccorso avansat in grado di stabilize adeguatamente i feriti adresandoli direct ad ospedali idonei a garantare the treatment definitivo (es. Centralizzazione dei traumi gravi). Dacă determină pertanto necesitatea unei selecții a feriților într-o serie de evaluări (Secondary Survey) non solo di carattere clinico. Se per feriti gravemente instabili può essere opportuno l'invio ad una struttura ospedaliera sita alla minima distance possible, un corectament adresament presuppone spesso la necesitatea di allungare i tempi di transport del ferito all'ospedale per raggiungere destinations più lontane; risulta pertanto fundamentale che la fase di transport sia gestita cu altrettanta competenza e supportata da adeguato monitoraggio.

Questo quanto accade, ad esempio, in Emilia Romagna, dove esiste un Sistema Integrato di Assistenza al Trauma (SIAT), după criteriul „HUB e SPOKE”, cu o fază de „dispatching” foarte sensibil și definit și pentru criterii d ' invio dell'elisoccorso e cu precisi protocolli pentru centralizarea dei traumi maggiori.

Un trauma mai mare este un eveniment care determină leziuni unice sau multiple de entitate tale da constituire un pericol pentru viața pazientului. Convenționalmente vine definit Trauma Maggiore il trauma with ISS> 15 (ISS o Injury Severity Score, punteggio di gravità basato sull'entità anatomica delle lesioni riportate).

Poiché non è possible conoscere sul local dell'incident la natura e la sede delle lesioni riportate, l'identificare a traumatismului mai mare in faza de socoteală și basa su dei criterii di triage codificati e comuni a tutti e tre i SIAT della Regione Emilia Romagna.

Infatti il ​​paziente vittima di trauma maggiore, identificato secondo gli standard di triage, deve essere trasportat la Centro Traumi o in un ospedale della rete SIAT in base alla tipologia delle lesioni e quindi alla needity di prestazioni specialistiche, sempre tenendo conto del principio di centralizzazione, cioè della necesità di trasportare il paziente nella sede di cura definitivă eliminând i pasaje intermediare care prolungă inutilmente și timpuri de intervenție.

Come già precedentemente descritto the rete SIAT dell'Emilia Romagna si suddivide in tre Sistemi Integrati di Assistenza al Trauma: SIAT Emilia Occidentale care ha come centre HUB l'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, SIAT Emilia Orientale center HUB l'Azienda USL di Bologna (Ospedale Maggiore) ed infine il SIAT della Romagna che fa capo come Trauma Center all'Azienda USL di Cesena (Ospedale Maurizio Bufalini).

Nel nostro caso il paziente con Trauma Cranico Grave, che in Emilia Romagna avrebbe trovato imediatta centralizare, è stato trasportat la centru ospedaliero più vicino e succesivamente transferat la un Centro Ospedaliero di III Livello quale l'AOU di Careggi (Firenze) che oltretutto non explica il DEA di II Livello di referință pentru zona Vasta Nord-Ovest.

Attualmente la Regione Toscana non è organizzata secondo tali criteri e di conseguenza non esistendo di fatto normative e protocolli che consentano l'indirizzamento imediatto dal territorio di pacientii victima di Trauma Maggiore si fa referință ai protocolli stabiliti tra le Centrali Operative locali ei DEA di I e / o II Livello presenti sul proprio territorio.

Probabilmente în viitor, come previsto dal Piano Sanitario Regionale si assisterà all'organizzazione di una rete SIAT care avrà come centri HUB gli attuali DEA di II Livello presents in our Regione (Pisa, Firenze e Siena).

Trauma Cranico Severo, concluzii

 

Preso in esame quanto appena esposto, i 33 minute “consumati” sulla strada (compreso il transport in ospedale), can sembrare eccessivamente lunghi also according to the recenti linee guida dell'International Trauma Life Support che sottolineano the importance di non “sostare” more di 10 minuti sulla scena (10 minute di platino) per “l'inquadramento” di maxim del paziente e relativa immobilizzazione poiché il resto delle manovre can be condotte also during the trasporto verso l'ospedale.

E 'altresì vero e universalmente riconosciuto che il treatment definitivo di un paziente vittima di trauma è spesso rappresentato dalla sala operatoria, dove should have giunge entro un'ora dal trauma (Golden Hour).

Nel nostro caso è stato imediat evaluat că non ci fossero leziuni care solicită un tratament chirurgical imediat către un nivel toracic și addominale.

E 'stato tuttavia posto in secondo piano il fatto che il paciente potesse avere una frattura importantă de bacino și se frecvența cardiacă și calitatea polilor periferici non lo facevano supporre (105 bpm).

E 'altrettanto vero che il Trauma Cranico Grave è la patologia care mai di alte va incontro rapid verso un deteriorament delle condiții clinice, portând a căi fenomeni fisiopatologici invalidanti legati al danno secondario che e reprezentat nello specifico da ipo / anossia, ipotensione ed ipercapnia.

Pertanto tutti gli interventi volti ad interrompere o correggere questi fenomeni resultano improcrastinabili.

Ecco che probabilmente la decizia di trattare imediat in maniera agresiva le vie aeree with the intubazione oro tracheale sulla scena si è rivelata giusta, considerata la giovane età del paziente e la criticità globale del paziente (vie aeree non gestibili a causa del trisma e delle fratture facciali con rapida desaturazione) determinata dalle lesioni cranio-facciali.

E 'comunque opportuno notare che la manovra așa cum a fost condotta non è stata esente da rischi poiché la sedazione cu Propofol è giunta fără una misurazione optimale della presiune arterială și la manovra dell'intubare resa particolarmente complessa dalle leziuni note del paziente e dalla necesità di condurle cu il colare cervicale rigido. L'esperienza și formarea medicului lo hanno comunque orientat verso questa scelta și alla luce della prezența în echipamentul personal cu ani di esperiență în emergența teritorială pur non-esențială a profesioniștilor (un membru al echipei era studente al III-lea an del Corso di Laurea in Infermieristica care avea doar frecventat i principali reparti d'Area Critica dell'Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana).

Il rischio ipotensivo dovuto all'effetto del Diprivan è stato immediatamente considerato, ma visto che al paziente venivano infusi al moment della sedazione circa 1000 ml di soluție cristalloide (Ringer Lattato) a bolo rapido con due accessi venosi di grosso calibro, non è stato ritenuto rilevante e la succesiva rilevazione della Pressione Arteriosa ci ha date ragione (130-80) with Pressione di Perfusione Cerebrale sicuramente superior ai 70 mmHg.

La sedare ha oltremodo contribuit la riduzione della Pressione Intracranica.

I liquidi somministrati, exclusive Ringer Lattato, non resultano comunque in linea with the attuali indications fornite from Brain Trauma Foundation care esortano ad infondere in patients with Trauma Cranico Grave, Soluzione Fisiologica (Sodio Cloruro 0,9%), poichè il Ringer Lattato risulta essere lievemente ipotonico rispetto al sangue.

L'immobilizzazione completa su asse spinale è stata determinata dall'ovvio mecanismul de leziune și după consecințele că acest ha determinat, cu suspecte massimo di leziuni in ogni distretto corporeo.

Ha also reso possible that everything the path diagnostic ospedaliero venisse executito without ulterior spostamenti del paziente.

Infine il paziente è stato condotto presso il presidio ospedaliero più vicino sebbene consapevoli che l'AOU Pisana care reprezintă centrul de referință pentru cura del trauma dell'Area Vasta Nord-Ovest, fosse distante non più di 20 minutes dal local dell'evento .

Non esistendo di fatto un SIAT che consentisse la centralisation immediata del Trauma Maggiore presso il DEA di II Livello dell'AOUP, il medico dell'ambulanza che sarebbe rezultat pertanto l'unico responsabile sul transport și sulla destinatie definitiva del ragazzo ha optato per condurre il paziente al DEA di I Livello più vicino rappresentato dall'Ospedale di Pontedera.

Purtroppo non si hanno informații sull'outcome del paziente anche a causa della mancanza di un registro dei traumi gravi che sarebbe invece prevăzut da un'organizzazione di tipo SIAT.

Questo “case report” vuole mettere in evidenza il fatto che il soccorso ad un paziente traumatico ha un proprio dezvoltare e delle proprie peculiaritate sicurely connesse al contesto ed alla reality in cui si opera.

Al momento dell'accaduto il Medico del 118 Dr. Alessio Lambardi ha agito secondo la propria esperienza e cercando di attuare tutte le procedure e tutte quelle manovre aggressive di treatment rianimatorio indicate dalle linee guida nazionali ed internazionali on the management of trauma in ambiente preospedaliero, decisioni prese anche in considerazione dei membri del team di soccorso e della loro formazione specifica.

Tutto questo ha consentito un tratament rapido ed efficace del paziente critico che si discosta relativamente puțin da quanto international codificato per il treatment of the medical victim of Trauma Cranico Grave, tranne che per the mancata centralization che per cause without dubbio non dipendenti dalla volontà degli operatori non è stata posibil.

E 'altrettanto vero che il soccorso ed il treatment del paziente vittima di trauma che sia esso di base o avansat non può essere affidato alla casualità degli eventi, ma deve essere innanzitutto supportato da un'organizzazione regionale basata sul SIAT e garantito attraverso uno standard optimale di formazione continua e specifica di tutto il personale professionista e non che opera inside dei Servizi di Emergenza Urgenza Territoriale 118.

Sforzi del personale preospedaliero care trebuie să aparțină găsit un “continuum” nella gestionare intraospedaliera del paziente traumatizat grave prin organizația unui sistem care prevede și garantează centralizarea dei traumi maggiori in presidi ospedalieri di alta specializare care poseda innanzitutto ricevere e di conseguenza garantie il tratament definitiviv pentru patologia in atto (Sistema Integrato di Assistenza al Trauma).