Il dolore al collo o alla schiena este tra le cause più frequenti per le quali un paziente necesită o vizită medicală. Questa trattazione riguarda il dolore al collo che coinvolge il collo posterior (non dolore limitato al collo anteriore) e lombalgia, ma non copre la maggior parte delle lesioni traumatiche maggiori (p. es., fratture, lussazioni, sublussazioni)

Fisiopatologia del dolore del collo e della schiena

A seconda della causa, il dolore al collo o alla schiena poate fi însoțit de simptome neurologice sau sistemice.

Se è interessata una radice nervosa, il dolore si poate irradiare distalmente lungo la distribuzione di tale radice (dolore radicolare).

La forza muscolare, la sensibilità ei riflessi osteo-tendinei dell'area innervata da tale radice possono essere compromessi.

Se è interessato il midollo spinale, sia la forza sia la sensibilità ei riflessi pot essere compromessi al livello midollare interessato ea tutti i livelli inferiori (denominati deficit neurologici segmentali).

Se è interessata la cauda equina, i deficit segmentari si sviluppano nella regione lombosacrale, tipicamente con l'interruzione della funzione intestinale (costipazione o incontinenza fecale) e della funzione vescicale (ritenzione urinaria o incontinenza urinaria), perdita della sensibilità perianale, disfunzione erettile e perdita di tono rettale e di riflessi sfinterici (p. es., riflessi bulbocavernoso e anale).

Qualsiasi perturbo doloroso della colonna vertebrală può anche causare uno spasmo dei muscoli paravertebrali.

Eziologia del dolore al collo e alla schiena

La maggior parte dei dolori al collo e alla schiena este cauzata da patologie delle strutture spinali.

Il dolore muscolare este un sintomo comune ed è tipicamente cauzat dall'irritazione dei muscoli più profondi dai rami dorsali del nervo spinale e nei muscoli più superficiali da una reazione locale alla lesione della colonna vertebrale.

I ceppi sono molto rari nella colonna cervicale e lombare.

La fibromialgie può coesistere con il dolore al collo e alla schiena, ma non è probabile che sia la cauza del dolore isola al collo o alla schiena. Talvolta, il dolore viene associato a perturbi extra-rachidei (in particolare vascolari, gastrointestinali o genitourinari).

Anche se non frequenti, le cause extra-rachidee pot essere rappresentate da patologie gravi.

La maggior parte delle cauze vertebrale este di origine meccanica

Solo pochi coinvolgono problemi non meccanici, come infezioni, infiammazioni, neoplasie o fratture da fragilità dovute all'osteoporosi or cancro.

Cauza frecventi

La maggior parte dei dolori cauzati da perturbi della colonna vertebrale è dovuta a

• Dolore Discale
• Dolore alla radice nervosa
• artrite articulații

Următoarele sunt cauzele mai frecvente de cervicalgia și lombalgie:

• Ernia del disco intervertebrale
• Frattura da comprese (di solito toracica o lombare)
• Stenosi del canale lombare e cervicale
• artroza della colonna vertebrale
• Spondilolistesi

Tutti questi perturbi pot anche essere presenti fără cauzare durere.

Diverse anomalie anatomiche (p. es., un disco inter-vertebrale erniato o degenerato, osteofiti, spondilolisi, anomalie delle faccette) sunt frequentemente presenti nelle persone senza dolore al collo o alla schiena, e quindi sunt discutibili come cause del dolore.

Cu toate acestea, l'eziologia del mal di schiena, in particolare se meccanico, è spesso multifattoriale, con un disturbo sottostante esacerbato dall'affaticamento, decondizionamento fisico, dolore muscolare, postura scorretta, debolezza dei muscoli stabilizzanti, ridotta flessibilità e, a volte, stress psihosociale sau anormalità psichiatrică.

Pertanto, identifice una cauza unica è spesso dificilă sau addirittura imposibilă.

Una sindrome del dolore miofasciale generalizzata, come la fibromialgia, spesso comprende dolore al collo e/o mal di schiena.

Cauza gravi rare

Le cause gravi di dolore al collo o alla schiena pot solicitare un diagnostic precoce și un tratament tempestivo per prevenire morbilità, invalidità sau mortalità.

Condițiile gravi extra-spinale înțelegem:

• Anevrisma aortei addominale
• Diseție aortică
• Disezione dell'arteria carotidea o vertebrale
• Meningit acuta
• Angină pectorală o infarct del miocardio
• Alcuni perturbi gastrointestinali (p. ex., colecistit, diverticolit, ascesso diverticolare, pancreatit, ulcer gastroduodenal penetrant, apendicită retrociecale)
• Alcuni perturbi pelvici (p. es., graviditate extra-uterina, cancro ovaric, salpingit ( Boală inflamatorie pelviană)
• Alcune malattie polmonari (p. es., pleuriti, polmoniti)
• Alcuni perturbi del tratto urinario (p. es., prostatite, pielonefrite, nefrolitiasi)
• Metastaze de cancro extraspinale
• Disturbi infiammatori o infiltrativi retroperitoneali (p. es., fibrosi retroperitoneale, maladie correlata all'immunoglobulina G4 [IgG4-RD], ematom, adenopatie)
• Disturbi infiammatori muscolari (p. es., polimiosite e altre miopatie infiammatorie, polimialgia reumatica)

Condiții grave rachidee înțelege:

• Infecții (p. ex., discite, ascesso epidurale, osteomielite)
• Neoplazie primitivă (del midollo spinale o delle vertebre)
• Neoplasie con metastasi vertebrali (il più delle volte a partenza dalla mammella, dal polmone o dalla prostata)

Le patologie vertebrali meccaniche possono essere gravi se comprimono le radici nervose o, in particolare, il midollo spinale.

Le compressioni midollari si verificano solamente nella colonna cervicale, toracica e alto lombare e possono derivare da stenosi spinale grave o patologie come tumori e ascessi epidurali spinali o ematomi.

Una compressione nervosa și verifica comunemente al livello di un'ernia del disco paracentralmente o nel forame, centralmente o nella cavità laterale con stenosi, o nel forame di uscita di un nervo.

Alte cauze rare

Il dolore al collo o alla schiena poate derivare da molti altri perturbi, come ad example

• Malattia di Paget ossea
• Gat intepenit
• Sindrom dello stretto toracico superiore
• Sindrom dell'articolazione temporo-mandibolare
• Herpes zoster (anche prima dell'eruzione cutanea)
• Spondiloartropatie (spondilita anchilosante il più delle volte, artriti enteropatiche, artrite psoriazice, artrite reactiva e sindromul Reiter)
• Lesione o infiammazione del plesso brachiale o lombare (p. e., sindrome di Parsonage Turner)

Evaluare del dolore al collo e alla schiena

general

Poiché la cauza del dolore al collo e alla schiena este adesea multifattoriale, în mulți pacienți nu este posibil să se stabilească un diagnostic definitiv.

Totuși, trebuie să fie compiuto fiecare efort pentru a determina:

• Se il dolore ha una cauza vertebrale sau extra-vertebrale
• Se la cauza este o patologie grave

Se sunt state escluse cause gravi, il dolore alla schiena este talvolta clasificato come segue:

• Dolore al collo o lombalgia non specifici
• Dolore al collo o lombalgia cu simptome radicolari
• Stenosi spinale lombare con claudicatio (neurogena) sau stenosi cervicale con mielopatia
• Dolore al collo o lombalgia asociati a unei alte cauze spinale

istorie

L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere calitate, esordio, durata, gravità, sede, irradiazione, decorso temporale del dolore, e fattori attenuanti ed esacerbanti come: riposo, attività, modifiche dovuti alla posizione, al load and nei vari momenti of day ( p. es., durante la notte ovvero al risveglio).

Sintomi di accompagnamento da tenere in considerazione comprendeno rigidità, intorpidimento, parestesie, ipostenia, incontinenza o ritenzione urinaria, stipsi e incontinenza fecale.

La rassegna dei sistemi deve lua nota dei sintomi che suggeriscono una cauza, fra cui febbre, sudorazione, e brividi (infectie); perdita di peso e scarso appetito (infezione o cancro); peggioramento del dolore al collo durante la deglutizione (disturbi esofagei); anorezie, greață, vărsătură, melena o ematochezia, e schimbări delle funzioni intestinali o delle feci (disturbi gastrointestinali); sintomi urinari e dolore al fianco (disturbi delle vie urinarie), soprattutto se intermittenti, caratteristici delle coliche, e ricorrenti (nefrolitiasi); tosse, dispnea e peggioramento durante l'inspirazione (disturbi polmonari); sanguinamento o secrezione vaginale e dolore correlato alla fase del ciclo mestruale (disturbi pelvici); affaticamento, sintomi depressivi e mal di testa (dolore al collo meccanico multifattoriale o alla schiena).

L'anamnesi patologica remota comprende disturbi al collo o alla schiena (tra cui: osteoporosi, artrosi, disturbi del disco, e lesioni recenti o pregresse); interventi chirurgici; fattori di rischio per i perturbi alla schiena (p. es., i cancri, compresi quelli del seno, della prostata, del rene, del polmone e del colon, precum și leucemie), fattori di rischio per aneurisma (p. es., fumo e ipertensione), fattori di rischio di infezione (p. es., immunosoppressione, uso di farmacii EV, recenti interventi chirurgici, emodialisi, traumi penetranti o infezioni batteriche); e caratteristiche extra-articolari di un disturbo sistemico di base (p. es., diarrea o dolore addominal, uveite, psoriasi).

Același obiectiv

Si rilevano temperatura si aspectul general.

Quando possibile, i pacienti trebuie sa fie osservati nell'atto di muoversi nella stanza, di spogliarsi e di salire sul lettino, per valutare l'andatura e l'equilibrio.

L'esame si focalizza asupra colonna vertebrale e sull'esame neurologico.

Se non è evidente alcuna fonte vertebrale meccanica di dolore, i pacienti sunt valutati ricercando fonti di dolore riferito o localizzato.

Nella valutazione del rachide, schiena e collo sono esaminati alla ricerca di eventuali deformità visibili, zone di eritema o eruzione vescicolare.

La colonna vertebrale ei muscoli paravertebrali vengono palpati per valutare la dolorabilità și schimbări del tono muscolare.

Evaluează macroscopic arcul de mișcare.

Nei pazienti con dolore al collo, vengono examinate le spalle.

Nei pacienti cu lombalgia, vengono examinate le anche.

L'esame neurologico deve valutare la caracteristica intero midollo spinale. Devono essere valutati la forza, sensazione, ei riflessi tendinei profondi.

I test dei riflessi sono tra gli esami fisici più affidabili per confirmare una funcție midollare normale.

La disfunzione del tratto corticospinale este indicata da alluci che salgono cu la risposta plantare e dal segno di Hoffman, il più delle volte cu iperreflessia.

Per valutare il segno di Hoffman, il medico colpisce l'unghia o la superficie volare del 3o dito; se la falange distale del pollice si flette, il test è pozitiv; in genere indica una disfunzione del tratto corticospinale causata da stenosi del canale cervicale sau una lesione cerebrale.

I reperti sensoriali sunt soggettivi e pot essere non-rilevabili.

Il test di Lasègue (sollevamento della gamba estesa) ajută a confirmare sciatalgia.

Il pacient è supino con entrambe le ginocchia estese e le caviglie dorsiflesse.

Il medico solleva lentamente la gamba interesată, menținând teso il ginocchio.

Se este prezent la sciatalgia, da 10 a 60° di elevazione il pacient avverte il tipico dolore sciatalgico.

Anche se il ginocchio è spesso palpato da dietro per valutare la presenza di sciatalgia, probabil nu este un test valido per questo.

Per il segno di Lasègue controlaterale, viene sollevata la gamba non interessata; il test è positivo se la sciatalgia compare nella gamba interessata. Un segno di Lasègue positivo è sensibile ma non specifico per l'ernia del disco; il segno di Lasègue controlaterale è meno sensibile ma risulta specifico al 90%.

Il test del sollevamento della gamba estesa da seduti vine eseguito mentre i pacientii sunt seduti cu le anche flesse a 90°; la gamba è lentamente sollevata până când il ginocchio este complet esteso.

Se è presente sciatalgia, il dolore alla colonna (e spesso i sintomi radicolari) compare quando la gamba è tesa.

Nell'applicazione della trazione sulle radici dei nervi spinali il test di abbassamento al cono è simile al test di sollevamento della gamba tesa ma viene eseguito con la “caduta” del pacient (con la colonna toracica e lombare flessa) e il collo flesso mentre il pacient è seduto.

Il test di tension forzata este mai sensibile, ma meno specifico, per l'ernia del disco rispetto al test di sollevamento della gamba tesa.

În sede di esame generale, è esaminato l'apparato polmonare.

L'addome è controllato per ricercare dolorabilità, masse e, special in patients > 55 anni, una massa pulsatile (che suggerisce aneurisma dell'aorta addominale).

Con il pugno chiuso, il medico percuote l'angolo costovertebrale alla ricerca di dolorabilità, che suggerisce la prezenta di pielonefrite.

Si esegue un'esplorazione rettale, compreso l'esame delle feci per la ricerca del sangue occulto e, negli uomini, l'esame della prostata.

Vengono valutati i riflessi e il tono rettale.

Nelle donne cu simptome care sugerează o patologie pelvică sau cu febra inesplicată, și se urmărește o explorare vaginală.

Si controlo le pulsatilitate agli arti inferiori.

Segni d'allarme

I următoarele reperti stano una particular preocupazione:

• Aorta addominale > 5 cm (in particular modo se dolente) o deficit della pulsatilità agli arti inferiori
• Dolore acuto, lancinante dalla parte superiore a metà della schiena
• Cancro, diagnosticato o sospettato
• Deficit neurologic
• Febbre o brividi
• Reperti gastrointestinali come dolorabilità addominale localizzata, segni peritoneali, melena sau ematochezia
• Fattori di rischio per infezione (p. es., immunosoppressione, uso di farmaci EV, recenti interventi chirurgici, traumi penetranti o infezioni batteriche)
• Meningismul
• Dolore notturno grave o invalidante
• Perdita di peso inspiegabile

Interpretazione dei reperti

Sebbene gravi perturbi extraspinali (p. es., tumori, aneurismi aortici, ascessi epidurali, osteomielite) sunt raramente cauza di mal di schiena, non sunt rari totuși în pacienti ad alto risc.

La presenza di segni d'allarme deve aumentare il sospetto di una causa grave.

Ancheta altor reperti sunt utili. Un peggioramento del dolore alla flessione è compatibil cu o patologie a discoteca intervertebrale; il peggioramento all'estensione suggerisce stenosi spinale o artrite che colpisce le faccette articolari.

Una dolorabilità su determinati trigger points (punti grilletto) specifici suggerisce dolore muscolare causato da perturbi vertebrali.

Esami per la valutazione del dolore a collo e schiena

Usualmente, se la durata del dolore è breve < 4-6 săptămâni, nessun test este necesar, a meno che segni d'allarme sono presenti, i pacienti au avut un infortunio grave (p. e., incidente veicolare, caduta dall'alto). , trauma penetrante) o la evaluare suggerisca una cauza specifica non meccanica (p. es., pielonefrite).

Le RX standard (dirette) permite de a identifica la major parte della perdita di altezza del disco, la spondilolistesi anteriore, il disallineamento, le fratture osteoporotiche (o da fragilità), l'artrosi, e altre grave anomalie ossee (p. es., quelle dovute a infezioni o tumori) e può essere utile nel decidere se ulteriori studi di imaging come la RM o la TC sono necesar.

Tuttavia, esse non identificano anomalie nei tessuti molli (i dischi) o nei tessuti nervosi (come accade in molti disturbi gravi).

Gli esami sunt guidati dai reperti e dalla causa sospetta.

Il test este indicato anche nei pacienti care au fallito il tratament initial o in those i cui sintomi sono cambiati.

Testez per cauză, sospette specificații, înțeleg cât se întâmplă:

• Deficit neurologici, particolarmente quelli compatibili con compressione della radice nervosa o compressione del midollo spinale: RM e meno comunemente mielo-TC, eseguite prima possibile
• Infecție posibilă: conta leucocitaria, VES, diagnostica per imagini (generalmente RM o TC), e coltura dei tessuti infetti
• Cancro posibil: TC sau RM, emocromo cu formula și eventual biopsie
• Anevrism posibil: TC, angiografia, o talvolta ecografia
• Posibil disecţia aortică: angiografia, TC, o RM
• Sintomi che sono invalidanti o che persistono > 6 weeks: imaging (solitamente RM o TC) e, se si sospetta un'infezione, conta leucocitaria e speed di eritrosedimentazione; alcuni medici inițiali cu antero-posterior e radiografie laterale della colonna vertebrale pentru a ajuta la localizarea ea volte a diagnosticare anomalie
• Altre patologie extravertebrali: test appropriati (p. es., RX torace per patologie polmonari, esame delle urine per patologie del tratto urinario o per dolore alla schiena privo di chiare cause meccaniche)

Trattamento del dolore al collo e alla schiena

I disturbi sottostanti sunt tratate.

Il dolore muscoloscheletrico acuto (con o senza radicolopatia) viene trattato con

• Analgezici
• Stabilizare lombare ed esercizio fisico
• Caldo e Freddo
• Modifica delle attività e riposo (fino a 48 h) secondo necessità

Analgezici

Acetaminofene (paracetamolo) sau FANS sunt la început pentru terapia analgesica.

Raramente, può essere necessario l'impiego di oppiacei, l'uso di appropriate precauzioni, per il dolore acuto grave.

Un'analgesia adecvata este importantă imediat după o leziune acută, pentru a ajuta la limitare a ciclului de durere și spasme.

L'evidenza del beneficio di un uso cronico è debole o assente, pertanto la durata dell'uso di oppioidi deve essere limitata.

Stabilizare lombare ed esercizio fisico

Când il dolore acuto si reduce abbastanza da rendere possibile il circulation, se inițiază un program de stabilizare a colului cervical o vertebrală sub supravegherea unui fisioterapista.

Questo program deve essere iniziato appena possibile e include il ripristino del movimento, exerciții che rafforzano i muscoli paraspinali, e oltre ad istruzioni sulla postura in generale și nell'ambiente di lavoro; lo scopo è rinforzare le strutture di sostegno del dorso e reduce the probabilità che la condizione divenga cronica sau ricorrente.

Nella lombalgia, il rafforzamento muscolare “core” (addominale e lombare) è important e spesso inizia con un incremento dal lavorare su un tavolo in posizione supina sau prona, al lavorare quadruplicando (sulle mani e sulle ginocchia) e infine alle attività in piedi.

Caldo e Freddo

Spasmele musculare acute pot fi atenuate de la aplicația de caldo sau freddo.

În genere si preferisce il freddo al caldo în timpul i primi 2 zile de la începutul sintomatologia.

Ghiaccio e impacchi freddi non vanno aplicati direttamente sulla cute. Essi devono essere chiusi (p. es., in buste di plastica) e posti sopra un asciugamano o un panno.

Il ghiaccio viene rimosso dopo 20 min, poi riapplicato per 20 minuti per un periodo da 60 a 90 min.

Acest proces poate fi repetit diverse volte nelle prime 24 h.

Il căldură, folosind un termoforo, poate fi aplicat pentru aceleași perioade de tempo.

Poiché la cute della schiena poate fi meno sensibile al caldo, i termofori trebuie să fie usati cu cautela pentru prevenirea ustioni.

Si consiglia ai pacientilor sa nu utilizeze un termoforo al momentului de coricarsi pentru a evita o esposizione prolungata dovuta al faptului de addormentarsi cu termoforo ancora sulla schiena.

La diatermia può aiutare a reduce lo spasmo muscolare e il dolore dopo la fase acuta.

Corticosteroizi

Nu există pacienți cu simptome radicolari gravi și dureri lombare, câțiva medici recomandă un ciclo de corticosteroidi orali sau un abord precoce ghidat pentru un specialist pentru terapia cu inițieri epidurale.

Cu toate acestea, le dovedesc un sprijin dell'uso di corticosteroidi prin via sistemică și epidurale sunt controverse.

Se è prevista l'iniezione di corticosteroidi epidurali, i medici trebuie procurarsi una RM prima dell'iniezione in modo tale che la patologia possa essere identificata, localizzata e tratata in modo ottimale.

Miorilassanti

I miorilassanti orali (p. ex., ciclobenzaprina, metocarbamolo, metaxalone, benzodiazepine) have un'efficacia controversa.

I benefici di questi farmacii trebuie să semper fie soppesati in relazione ai loro potenziali efectes sul sistema nervoso central e ad altri effects avversi, in particolare nei pazienti anziani che pot presentare events avversi più gravi.

I miorilassanti devono essere limitati ai pacienti cu spasmo muscolare visibile e palpabile e utilizat pentru non più di 72 h, eccetto che in alcuni pacients with sindrome centrale di dolore (p. es., fibromialgia) nei quali la ciclobenzaprina somministrata di notte poate facilita il sonno e reduce il dolore.

Riposo e imobilizare

După un breve periodo inițial (p. e., 1-2 zile) la reducere dell'attività necesară pentru un major comfort, l'allettamento prolungato, le trazioni vertebrali ei corsetti non portano benefici.

I pacienti cu durere cervicale pot beneficia de un guler cervical e da un cuscino modellato până când il dolore non è ridotto, e quindi pot participare a un program di stabilizzazione.

Manipolare spinală

Le manipolazioni spinali possono aiutare ad alleviare il dolore causato da spasmo muscolare o da una lesione acuta al collo o alla schiena; totuși, la manipolare ad alta velocità poate prezenta rischi per i pacienti i 55 ani (p. es., lesione dell'arteria vertebrale da manipolazione del collo) e per quelli cu patologie discali gravi, artrite cervicale, stenosi cervicale sau con osteoporosi grave .

Rasicurare

I medici devono rassicurare i pacienti cu dolore lombare muscoloscheletrico acuto non specifico che la prognosi è buona e che l'attività e l'exercice sono sicuri anche quando pot cauza fastidio.

I medici devono essere accurati, gentili, fermi e astenersi dall'esprimere giudizi.

Se la depressione persiste per diversi mesi o è sospettato un profito secondario, si deve lua in considerazione una valutazione psicologica.

Elementi di geriatria

La lombalgia colpisce il 50% degli adulti > 60 ani.

Si deve sospettare un aneurisma dell'aorta addominale (eseguire TC o ecografia) in ogni paziente anziano con dolore lombare non-traumatic, specialmente nei pacienti fumatori o ipertesi, anche se nu vi sunt reperti obiectivi che suggeriscano questa diagnostic.

L'imaging della colonna vertebrale può essere appropriato per i pazienti anziani (p. es., per escludere il cancro), anche quando la cauza sembra essere un semplice mal di schiena di origine muscoloscheletrica.

L'uso di miorilassanti orali (p. es., ciclobenzaprina) e di oppiacei ha un'efficacia controversa; gli effetti anticolinergici, sul sistem nervoso central and other effects avversi pot superare i potenziali benefici nei pazienti anziani.

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Fonte dell'articolo:

MSD