Что такое плевра? Плевра представляет собой тонкую мембрану, которая окружает каждое из двух легких. Листы мезотелиальных клеток, составляющие плевру, выполняют фундаментальную функцию: выделяют сильно смазывающую жидкость, которая обеспечивает движение легких внутри грудной клетки, уменьшая трение.

Анатомически различают висцеральную плевру, которая выстилает легкие и не содержит нервных волокон, и париетальную плевру, которая выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки, диафрагмы и средостения и вместо этого содержит чувствительные волокна.

Два листа разделены полостью, которая содержит от 5 до 10 мл жидкости с вышеупомянутыми смазочными функциями.

Жидкость не статична, а подвержена постоянному круговороту: вырабатывается париетальной плеврой, реабсорбируется лимфатическими капиллярами, расположенными преимущественно на нижнедиафрагмальном и медиастинальном уровнях.

При повышении гидростатического давления в плевральной полости или при снижении онкотического давления (обусловленного нормальным присутствием белков в плевральной жидкости) происходит увеличение самой жидкости с низким содержанием белков, которая называется транссудатом и которая характеризует неинфекционные заболевания плевры.

С другой стороны, когда лимфатические капилляры закупорены или сами секретируют жидкость, увеличение объема богатой белком плевральной жидкости называется экссудатом, что происходит при всех состояниях воспаления и инфекции.

При аспирации плевральной жидкости (торакоцентезе) можно наблюдать принципиальные различия между этими двумя типами выработки жидкости, а именно:

• транссудат = белок 60 мг/дл
• экссудат = белок > 3 г/дл и глюкоза

Что такое плеврит

Сделав эту анатомо-физиологическую предпосылку, необходимо уточнить, что слово плеврит относится к воспалительному состоянию серозной оболочки плевры, вызванному различными факторами, которое необходимо отличать от невоспалительных плевральных выпотов.

Наличие транссудата (без воспаления) почти всегда является следствием трех хронических заболеваний

• хроническая сердечная недостаточность
• цирроз печени;
• почечная недостаточность из-за нефротического синдрома.

С другой стороны, когда мы говорим о плеврите, мы имеем в виду наличие экссудата, в большинстве случаев обусловленного инфекцией.

В этом случае более уместно говорить о парапневмоническом выпоте, так как плеврит возникает одновременно или после пневмонии или абсцесса легкого.

Если выпот простой, его можно рассасывать с помощью соответствующей антибактериальной терапии; при осложнении необходим дренаж наружу путем торакоцентеза.

Различие между простым и осложненным выпотом проводят при исследовании небольшого образца плевральной жидкости, взятой путем пункции грудной стенки: если выпот простой, то он обычно небольшого объема, содержит мало белые клетки крови, имеет ту же концентрацию глюкозы, что и плазма, имеет рН > 7.30 и концентрацию ЛДГ 1,000 ЕД/л.

Чем больше этих критериев, тем более неотложным должно быть дренирование с помощью трубки, введенной в плевральную полость: если через 48-72 ч сохраняется лихорадка, значит, дренирование было неполным (из-за закрытых выпотов в герметичных пространств) или что антибиотикотерапия неверна, или что сам диагноз инфекционного плеврита неверен.

При наличии закрытых (сакцированных) выпотов часто требуется хирургическое вмешательство с открытым дренированием для предотвращения образования плевро-бронхиальных свищей и распространения инфекции на весь организм (сепсис).

Причины плеврита

Факторов, лежащих в основе воспаления плевры, много, и мы можем разделить их на следующие формы:

• Плеврит, вызванный инфекционными агентами

Они составляют самую большую группу из-за бактерий, вирусов, грибков или паразитов.

• Туберкулезные плевриты: они представляли наиболее частую форму в течение многих лет и даже сегодня, несмотря на значительное снижение заболеваемости туберкулезом, далеко не редкость. Плеврит представляет собой наиболее частую форму внелегочного туберкулеза, которая поражает преимущественно лиц молодого возраста и может проявляться простым фибринозным воспалением (сухой плеврит) или обильным выделением экссудата. Вопреки тому, что можно было бы подумать, поступление туберкулезных микобактерий происходит не из легких, а часто из начальной внелегочной локализации, с диссеминацией палочек Коха по лимфатическим путям.
• Помимо микобактерий, в возникновении плеврита часто участвуют бруцеллы (типичные плевриты животноводов и ветеринаров), стафилококки (часто в ассоциации с пневмонией и с характерным образованием гнойных выделений), клебсиеллы, псевдомонады и другие менее частые бактерии.
• Вирусы также могут вызывать плеврит, но считается, что это очень редкие формы, частота которых, вероятно, недооценивается из-за сложности диагностики этих форм.
• Наконец, очень редко встречаются плевриты, вызванные грибками (аспергиллы и кандиды) и паразитами (энтамёбы).

Плеврит вследствие иммунных и/или аллергических явлений

При этих формах возникает аллергическая гиперчувствительность немедленного или замедленного типа, приводящая к более или менее выраженному иммунному срыву.

К этой категории относятся:

• Плеврит гиперчувствительности к туберкулину, который возникает не из-за агрессии микобактерий, а из-за туберкулиновых стимулов, которые воздействуют на плевру после того, как субъект уже приобрел иммунитет; они характерны для лиц, работающих в условиях контакта с больными туберкулезом, и чаще встречаются у молодых людей.
• Ревматический плеврит, возникающий при остром суставном ревматизме, обусловлен не прямым действием стрептококка, а иммунологическими изменениями, как и все проявления ревматизма (эндокардит, артрит, серозит).
• Эозинофильный плеврит, характеризующийся большим количеством эозинофильных лейкоцитов в плевральной жидкости (15-20% от общего числа лейкоцитов), не обязательно сопутствующий эозинофилии в крови. Они могут быть вызваны аллергической васкулопатией, паразитарным заболеванием или быть частью синдрома Леффлера, при котором легочный инфильтрат не определяется.
• Плевриты при коллагенопатиях, возникающих в связи с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, склеродермией, узелковым панартериитом и дерматомиозитом, т. е. в сочетании с коллагеновой болезнью.

Плеврит, вызванный метаболическими факторами

К этой группе относятся редкие холестериновые плевриты, обычно саккатные, часто возникающие в результате застарелых туберкулезных серозно-фибринозных выпотов.

Диспротидемия, уремия, гистиоцитоз Х и болезнь Гоше также могут вызывать плеврит. Но это крайне редкие формы.

Травматический плеврит

Как следует из самого слова, это плеврит, связанный с закрытой или открытой травмой грудной клетки, с немедленным (обычно геморрагическим) или поздним образованием выпота, серозного или фибринозного характера.

Некоторые хилезные выпоты вследствие травматического сдавления грудного протока также входят в эту группу.

Плеврит, обусловленный сердечно-сосудистыми факторами

При сердечно-сосудистых или сердечно-легочных заболеваниях могут возникать два различных вида плевральных страданий: образование транссудата в связи с нарушением гемодинамики или образование истинного экссудата в связи с органическими легочными процессами (легочные инфаркты) или кардиальные процессы (инфаркт сердца с постинфарктным плевритом, перикардит Дресслера).

Плеврит на основе опухоли

Существует множество неопластических форм с поражением плевры: кроме первичных опухолей плевры (мезотелиома, асбестоз), встречаются злокачественные новообразования легких и плевральные метастазы внелегочных злокачественных новообразований (рак молочной железы, лимфома).

Симптомы плеврита

Весь набор симптомов зависит от типа вовлеченного плеврита.

Сухой плеврит

Они часто остаются совершенно незамеченными, имеют кратковременные и неспецифические симптомы, вплоть до того, что их часто диагностируют спустя годы, во время рентгенологического исследования органов грудной клетки, проведенного по другим причинам.

Если, с другой стороны, симптомы проявляются, основным признаком является боль в груди, которая является точечной, постоянной, часто интенсивной, усиливающейся при кашле, глубоких вдохах и пролежнях на пораженной стороне.

Лихорадка обычно невысокая, отмечается ухудшение общего состояния и настойчивый сухой кашель.

При объективном обследовании отмечается уменьшение расширения пораженного полутора грудной клетки и выраженная болезненность при надавливании на основание грудной клетки.

При перкуссии - притупление, при прослушивании - характерное шумение плевры, иногда очень тонкое (похожее на шелест волос), иногда жесткое (похожее на звук свежеутоптанного снега).

Рентгенологически подтверждает диагноз, обнаружив реберно-диафрагмальный синус вуали.

Экссудативный плеврит

Они прорываются остро, особенно при инфекционных формах.

Начало характеризуется ознобом и резким повышением температуры, которая быстро достигает 39—40°, удерживаясь постоянно на этих уровнях в течение 4—5 дней, а затем становится ремиттирующей (температура колеблется между двумя значениями, обе выше нормы) или перемежающейся. (температура колеблется между гипертермией и нормальными значениями).

При ревматических формах характерна обильная потливость, которая при туберкулезной инфекции возникает особенно в ночные часы.

Наиболее характерным признаком является и в этом случае боль в груди: очень ранняя, жалящая, жгучая или тянущая, на фиксированном месте, усиливающаяся при движениях, кашле и глубоком дыхании.

Однако, как только появляется выпот, боль уменьшается, а иногда и исчезает, как и кашель, еще один частый симптом.

Однако параллельно с уменьшением кашля и болей устанавливается нарастающее затруднение дыхания за счет жидкости, занимающей плевральную полость: возникают тахипноэ (учащенное дыхание) и одышка (затрудненное дыхание), сначала при физической нагрузке, а затем и в состоянии покоя.

На этой стадии также постоянна тахикардия из-за сдавления средостения и последующего смещения сердца.

В отличие от сухого плеврита, при экссудативном плеврите больной предпочитает лежать на пораженной стороне, чтобы дать возможность контралатеральному легкому максимально расправиться: при осмотре пораженный гемиторакс кажется увеличенным в объеме, часто с уплощением межреберных промежутков; при пальпации тактильный голосовой тремор (знаменитый «скажи 33») уменьшается или исчезает, а при перкуссии гипофонез резкий, часто доходящий при выслушивании до истинной тупости, везикулярный шум уменьшен или исчезает, а на верхней границе выпота может выслушиваться мягкий, преимущественно экспираторный бронхиальный шум, располагающийся в переходной зоне между раздавленным плевральным выпотом легким и здоровым легким над ним.

Диагностика плеврита

Как всегда, фундаментальной основой диагноза должна быть клиника: во-первых, анамнез при любом контакте больного с патологическими агентами или травме.

Во-вторых, объективное обследование всегда проводилось по классическим указаниям старых клиницистов: осмотр, пальпация, перкуссия и прослушивание, выполняемые именно в таком порядке, ничего не пропуская. Наконец, рентгенологическое исследование, которое легко дополнит и подтвердит диагноз.

Лечение плеврита

Как всегда, терапия должна быть этиологической, чтобы воздействовать как можно быстрее на провоцирующие причины, сочетаясь с мерами по избавлению больного от дискомфорта: абсолютный и обязательный постельный режим, по крайней мере, на начальных стадиях заболевания, обезболивающими средствами. , противовоспалительные и жаропонижающие препараты для частичного облегчения симптомов.

При сухих плевритах, преимущественно туберкулезного происхождения, фармакологическое лечение должно быть направлено против микобактерий и обязательно, как и при нетуберкулезных бактериальных формах, прибегать к антибиотикам.

Наряду с эрадикацией бактерий необходимо проводить противовоспалительную и поддерживающую терапию для общего состояния пациента, которое может быть серьезно нарушено.

При экссудативных плевритах дискурс аналогичен, но еще более решителен, так как к мероприятиям, направленным на ликвидацию выпота, тем более, если он навязчивый, необходимо добавить антибиотики и противовоспалительные средства: при выпотах, смещающих средостение, требуется торакоцентез, которые вызывают серьезное затруднение дыхания или влияют на сердечно-сосудистую систему.

Этот лечебный маневр, исключающий неотложные состояния, возникающие при тяжелых сердечно-легочных заболеваниях, следует проводить не в острой фазе, а в ожидании частичного разрешения проявлений, когда больной находится на пути к выздоровлению.

Более того, прямой доступ в плевральную полость позволяет вводить лекарственные препараты (антибиотики и кортизон) непосредственно на место плеврального процесса, обладая при этом эффективным противовоспалительным и профилактическим действием на образование спаек, которые часто являются постоянными последствиями плеврита. плеврит.

Читайте также:

Emergency Live Еще больше… Live: загрузите новое бесплатное приложение вашей газеты для IOS и Android

Управление дыхательными путями после дорожно-транспортного происшествия: обзор

Пневмоторакс и гемоторакс: травма грудной полости и ее последствия

Что такое эмпиема? Как бороться с плевральным выпотом?

Обезболивание при тупой травме грудной клетки

Острый гипервоспалительный шок у британских детей. Новые симптомы заболевания детей Covid-19?

Что такое преходящее тахипноэ у новорожденных или неонатальный синдром влажных легких?

Травматический пневмоторакс: симптомы, диагностика и лечение

Диагностика напряженного пневмоторакса в полевых условиях: всасывание или выдувание?

Пневмоторакс и пневмомедиастинум: спасение пациента с баротравмой легкого

Источник:

Страница Медичи