Насильственная проникающая травма: вмешательство при проникающих травмах
Проникающая травма приводит к сложному взаимодействию между различными механизмами повреждения. Непредсказуемый характер полученной травмы приводит к множеству уникальных проявлений у пациентов.
В этом разделе основное внимание будет уделено нескольким факторам, влияющим на разнообразие проникающих ранений:
Элементы данной травмы, характеристики проникающих предметов, как они применимы к огнестрельным/ножевым ранениям, а также оценка и лечение пациентов с травмами, вторичными по отношению к насильственной проникающей травме.
Проникающая травма: элементы травмы
Основными элементами, составляющими суммарную травму, наблюдаемую при проникающих травмах, являются размозжение, растяжение и кавитационные повреждения.
Точная комбинация этих трех компонентов сильно зависит от формы, размера, массы и скорости проникающего объекта, а также от типа ткани, через которую проходит объект.
ДРУЖЕНИЕ: Это первая сила, с которой сталкивается тело: прежде чем какой-либо предмет пронзит тело, он сдавливает кожу и нижележащие мышцы/органы.
Та же самая сжимающая сила сохраняется перед объектом, когда объект пересекает тело.
Это приводит к следующему, растягивающему усилию.
РАСТЯЖЕНИЕ: В то время как ткань в месте удара предмета раздавливается, все окружающие ткани растягиваются. Как и в случае с раздавливающими силами, растягивающие силы возникают на всем протяжении прохождения объекта через ткань.
Из-за более широкого охвата растягивающей силы она отвечает за повреждение широкой области вокруг фактического проникающего объекта.
ПОСЕТИТЕ СТЕНДЫ SPENCER НА EMERGENCY EXPO
КАВИТАЦИЯ: Кавитация - это пустая раневая полость, оставшаяся после прохождения предметов.
Скорость объекта является основным фактором, определяющим кавитацию, поскольку массивные силы растяжения, вызванные высокоскоростными объектами, растягивают большие участки ткани за пределами их способности организованно отскакивать, что приводит к образованию больших участков разорванной и отсутствующей ткани.
Характеристики проникающих объектов
Наиболее важными характеристиками проникающего объекта, которые следует учитывать, являются форма, размер, масса, скорость и тип ткани, через которую проходит объект.
ФОРМА/РАЗМЕР: При совместном рассмотрении эти факторы создают «поперечное сечение» объекта. Думайте об этом как о «резкости» или «точке» объекта.
Чрезвычайно острые проникающие предметы оказывают чрезвычайно сфокусированное сдавливающее усилие и минимальное растягивающее усилие, повреждая ткани на своем прямом пути, оставляя окружающие области невредимыми.
Полость этих повреждений в лучшем случае минимальна, учитывая низкую силу растяжения окружающих тканей.
Тупые предметы имеют противоположную картину травм, оказывая раздавливающее усилие на большую площадь, одновременно оказывая огромное растягивающее усилие, когда они раздавливают ткани с огромной силой.
Полость этих повреждений часто значительна из-за большого количества окружающих их поврежденных тканей.
Форма и размер сложны, для объекта с заданной массой и скоростью одно пространство и размер могут вызвать смертельную травму, а другое может вызвать немногим больше, чем синяк. (бейсбольный мяч, движущийся со скоростью 45 миль в час, по сравнению с ножом, движущимся со скоростью 45 миль в час).
МАССА: это свойство тесно связано с энергией проникающего объекта. Больше массы при данной скорости = больше энергии. (т. е. автомобиль, движущийся со скоростью 60 миль в час, по сравнению с баскетбольным мячом, движущимся со скоростью 60 миль в час).
Если два объекта движутся с одинаковой скоростью, у более массивного будет больше энергии, чтобы раздавить, растянуть, проникнуть и затем разрушить ткани.
Предметы с высокой энергией, как правило, вызывают значительно более сильные травмы с размозжением, растяжением и кавитацией.
СКОРОСТЬ: второй определитель энергии после массы. (Рассмотрите пулю, брошенную в вас, и пулю, выпущенную из пистолета):
Объекты с высокой скоростью вызывают резкое увеличение силы сжатия и растяжения; кавитация особенно смертельна при высокоскоростной травме, как обсуждается в этом разделе под заголовком «огнестрельные ранения».
ТИП ПРОХОДИМОЙ ТКАНИ: Ткань имеет различные уровни устойчивости к растяжению и раздавливанию.
Рыхлая ткань, такая как жир или легкие, очень устойчива к раздавливанию/растяжению и может избежать травмы с минимальными кавитациями или разрывами.
С другой стороны, плотные ткани, такие как мышцы/печень/кости, легко разрушаются такими силами и могут иметь впечатляющие полости.
Огнестрельные и ножевые ранения
Вышеупомянутые концепции прекрасно иллюстрируются ранами, нанесенными некоторым обычным оружием - ружьями и ножами (или любым острым/заостренным колющим орудием).
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ (GSW): огнестрельные ранения являются классическим примером высокоскоростного / маломассивного предмета, приводящего к значительным повреждениям с размозжением и растяжением, несмотря на малый размер предмета и заостренную форму.
Это связано с массивной кавитацией, вызванной высокоскоростным объектом, столкнувшимся с водой в теле.
Он создает массивный внутренний «взрыв», поскольку кинетическая энергия пули передается окружающим тканям.
Это раздавливает и растягивает ткань по широкой круговой схеме вокруг места удара, создавая травму, намного превышающую ту, которую можно было бы предположить при входной ране.
К сведению, все GSW в брюшную полость требуют хирургического вмешательства из-за вероятности перфорации кишечника.
Если пациент стабилен, можно наблюдать даже GSW в грудной клетке до определения необходимости исследования (развивающаяся анемия, гипотония = исследование). Но это соображения после прибытия. ПРИЗЫВ К ДЕЙСТВИЮ: ПЕРЕВОЗИТЬ СРОЧНО!
Колотые раны: Колотые раны являются примером того, что объект с большой массой и низкой скоростью вызывает массивную травму.
Колотая рана возникает из-за того, что умеренное количество энергии концентрируется в мельчайшей точке, что позволяет сконцентрировать в противном случае умеренные сдавливающие силы в микроскопической области, легко продавливая ткань и повреждая все структуры, с которыми она сталкивается.
Ножевые ранения чрезвычайно серьезны из-за неспособности организма сопротивляться чрезмерным силам на кончике ножа.
Большинство форм травм не затрагивает относительно прочные кровеносные сосуды/нервы, но колющие травмы легко пересекают эти структуры.
Несколько неинтуитивно, в то время как твердые фиксированные ткани, такие как печень, почки и стенка тела, с большой вероятностью будут повреждены, если они попадают на траекторию ножей, свободно плавающие кишки с меньшей вероятностью будут повреждены, чем от пули, поскольку они « «Свободно плавающие» имеют тенденцию быть вытолкнутыми или «свернутыми» в сторону.
ПРИЗЫВ К ДЕЙСТВИЮ: ПЕРЕВОЗИТЬ СРОЧНО!
Вы не можете определить, что произойдет в экстренной ситуации, потому что вы не можете увидеть, что происходит «ниже уровня моря», то есть под кожей, кроме как сделать косвенный вывод об ухудшении показателей жизнедеятельности.
Оценка и управление: ABC(DE)s
Как и при большинстве тяжелых травм, при лечении проникающих травм основное внимание уделяется лечению азбукаs (дыхательные пути, дыхание, кровообращение), но также распространяется на D и E (инвалидность и облучение) из-за сложного и многофакторного характера травм, вторичных по отношению к насильственным проникающим ранениям.
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ: проникающие травмы головы и/или шея имеет высокий риск компрометации дыхательных путей из-за прямого структурного повреждения и «массовых эффектов», увеличивающихся скоплений крови/жидкости, которые сдавливают дыхательные пути.
Открытие дыхательных путей с помощью модифицированного выдвижения челюсти может быть необходимо, поскольку травма шейного отдела позвоночника часто встречается при проникающих ранениях головы и шеи с высокой энергией.
Модификация выдвижения челюсти, которая делает его видоизмененным, заключается в установлении линейной стабилизации головы и шеи для перемещения челюсти вперед с минимальным разгибанием головы.
При проникающем ранении живота стабилизация С-образного отдела позвоночника не показала пользы, за исключением явного неврологического дефицита (признаки спинномозговой травма) есть.
Всегда рассматривайте возможность использования механических дыхательных путей (назофарингеальных/орофарингеальных, переносных отсосов и эндотрахеальных), если это разрешено вашей юрисдикцией. Помните, что назофарингеальные воздуховоды противопоказаны при травмах лица.
ДЫХАНИЕ: Наряду с дыхательными усилиями, дыхание следует оценивать, когда вы открываете/оцениваете дыхательные пути пациента: частота, качество, глубина и использование вспомогательных мышц являются ключевыми элементами дыхания.
Пальпация грудной клетки и аускультация легочных шумов в обоих легких и на шее необходимы для выявления скрытых повреждений или пневмоторакса у пациентов с проникающими травмами. 100% кислород со скоростью 12-15 л/мин через нереспиратор является стандартным респираторным вмешательством при тяжелой проникающей травме.
Вентиляция с положительным давлением через Bag-Valve-Mask может потребоваться в зависимости от основных травм пациента.
ЦИРКУЛЯЦИЯ: Быстрая оценка как периферического, так и центрального пульса может дать точную оценку перфузии и артериального давления пациента, а также предоставить дополнительную информацию о частоте, регулярности и качестве пульса.
Наличие радиального пульса указывает на приблизительное систолическое АД не менее 80 мм рт.ст.
Наличие бедренного пульса связано с систолическим АД не менее 70 мм рт.
Пульс на сонной артерии связан с систолическим АД не менее 60 мм рт.
Поскольку при отсутствии периферического пульса (< 70 мм рт. ст.) пульс можно пропальпировать, сонная артерия является лучшим местом для проверки пульса у взрослого пациента с травмой, находящегося без сознания.
Кожа: кожа пациента также может быть хорошим индикатором состояния кровообращения: кожа теплая, сухая и розовая свидетельствует об адекватной перфузии.
Прохладная, бледная, пепельная и/или влажная кожа ненормальна. Время наполнения капилляров менее 2 секунд также свидетельствует о достаточной перфузии.
ИНВАЛИДНОСТЬ: Быстрого физического и умственного неврологического теста достаточно, чтобы оценить наличие значительной инвалидности.
Физическая экспресс-оценка может включать проверку хватки пациента и способности сгибать стопы в тыльном/подошвенном направлении для оценки движений и ощущений в конечностях.
Потеря чувствительности и/или паралич являются наиболее тревожными симптомами, указывающими на повреждение нервов.
Повторная оценка также важна, так как следует отмечать изменения результатов с течением времени.
Потенциальную инвалидность в результате травмы центральной нервной системы (особенно головы) следует оценивать с помощью АВПУ или весы GSC.
Шкала AVPU гораздо более практична в потенциально хаотических травматических ситуациях.
Шкала AVPU выглядит следующим образом: Насторожен ли пациент и ведет ли он разговор, реагирует только на вербальные стимулы, реагирует только на болевые стимулы или полностью не реагирует? GCS следует использовать для более точной оценки возможности инвалидности, когда позволяет время.
ВОЗДЕЙСТВИЕ (и вторичная оценка): Полное облучение любого пациента с проникающей травмой имеет важное значение. Разденьте пациента для оценки всех поверхностей кожи, это важно, чтобы не пропустить какие-либо повреждения, которые не являются компонентом первичного проявления. Разрезая одежду, делайте разрезы по швам, чтобы не повредить криминалистические улики (дырки от пуль и т.п.).
Оценка DCAPBLTS (деформация, ушибы, ссадины, пенетрации, синяки, болезненность, рваные раны и припухлость) — это общепринятая аббревиатура, с которой нужно работать во время вторичной оценки, и напоминание о том, что можно ожидать при обычных проникающих травмах.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это в случае ран, полученных в результате жестокого столкновения. важно сохранить улики, необходимо тщательно задокументировать все травмы, а также требуется тщательное сохранение одежды жертв.
Если возможно, разрежьте одежду по швам и поместите ее в полиэтиленовый пакет для полиции. Никогда не выбрасывайте одежду, не оставляйте ее на месте происшествия и не перевозите вместе с пациентом в отделение неотложной помощи.
Читайте также:
Взрывная травма: как вмешаться при травме пациента
Украина под ударом, Минздрав консультирует граждан по оказанию первой помощи при термическом ожоге
Первая помощь и лечение при поражении электрическим током
Лечение RICE при травмах мягких тканей
Как провести первичную съемку с помощью DRABC в первой помощи
Что такое сердечная недостаточность и как ее распознать?
Сердце: что такое сердечный приступ и как нам помочь?
Есть ли у вас учащенное сердцебиение? Вот что они собой представляют и на что указывают
Симптомы сердечного приступа: что делать в экстренной ситуации, роль сердечно-легочной реанимации
Ручная вентиляция, 5 вещей, о которых нужно помнить
Мешок Амбу: характеристики и как использовать саморасширяющийся баллон
АМБУ: влияние ИВЛ на эффективность СЛР
Зачем использовать барьерное устройство при сердечно-легочной реанимации
Проникающая и непроникающая травма сердца: обзор