Lekársky termín „intestinálny infarkt“ označuje nekrózu (odumretie) časti črevného tkaniva spôsobenú dlhotrvajúcou „intestinálnou ischémiou“, ktorá je zase spôsobená nedostatočným prekrvením (napr. uzáverom cievy)

Infarkt čreva, ktorý sa nelieči včas, môže mať za následok smrť pacienta.

Možno rozlíšiť dva hlavné typy črevného infarktu:

• Črevný infarkt tenkého čreva (mezenterický infarkt): nekróza postihuje len jeden segment tenkého čreva, alebo niekoľko aj nesúvislých segmentov, prípadne celé tenké črevo, prípadne časť čreva a časť vzostupného hrubého čreva. Všeobecne závažnejšie;
• črevný infarkt hrubého čreva (koliický infarkt): nekróza postihuje jeden alebo viac segmentov hrubého čreva (priečny, zostupný, sigma, konečník). Vo všeobecnosti menej závažné.

Na úplné pochopenie mechanizmov, ktoré vedú k črevnému infarktu, je dôležité presne pochopiť, čo je črevná ischémia a čo ju spôsobuje.

„Črevnou ischémiou“ v medicíne označujeme zmenu krvného obehu v tkanivách čreva spôsobenú rôznymi príčinami, ako je oklúzia tepny, ktorá privádza okysličenú krv do čreva, ale aj zmena črevných venóznych tok.

Rozlišuje sa preto venózna alebo arteriálna intestinálna ischémia, ako aj akútna alebo chronická intestinálna ischémia a tiež okluzívna a neokluzívna intestinálna ischémia. V dôsledku zmenenej cirkulácie má črevná sliznica znížený prísun živín a kyslíka, čo má za následok, že ak sa prietok krvi rýchlo neobnoví, dochádza k „nekróze“ (tj. odumieraniu), čo vedie k obraz črevného infarktu.

Nezabúdajte, že črevná sliznica má vysoké nároky na prietok krvi (dostáva takmer štvrtinu celého srdcového výdaja), čo ju robí veľmi citlivou na účinky zníženej perfúzie.

Črevná ischémia preto nastupuje pomerne rýchlo a môže viesť k sérii následných, dokonca smrteľných udalostí:

• nekróza sliznice
• perforácia sliznice;
• uvoľňovanie baktérií, toxínov a vazoaktívnych mediátorov;
• depresia myokardu;
• syndróm systémovej zápalovej odpovede (sepsa a septický šok);
• multiorgánové zlyhanie;
• smrť pacienta.

Nekróza sa môže vyskytnúť už 10 hodín po nástupe symptómov.

Mezenteriálna ischémia sa líši od ischemickej kolitídy:

• mezenterická ischémia: prietok krvi je zmenený v tenkom čreve. Menej časté;
• ischemická kolitída: prietok krvi je zmenený v hrubom čreve. Častejšie.

Základné príčiny črevného infarktu sú rovnaké ako pri črevnej ischémii, čo je počiatočný stav, ktorý vedie k nekróze čreva

Črevná ischémia sa môže vyskytnúť v dôsledku obštrukcie alebo vaskulárneho prasknutia v troch hlavných cievach, ktoré vaskularizujú brušné orgány:

• celiakálny kmeň: výplach pažeráka, žalúdka, proximálneho dvanástnika, pečene, žlčníka, pankreasu a sleziny;
• horná mezenterická artéria: iriguje distálne duodenum, jejunum, ileum a hrubé črevo až po ohyb sleziny;
• dolná mezenterická artéria: iriguje zostupný tračník, sigmu a konečník.

Mezenteriálny prietok krvi môže byť zmenený na úrovni týchto tepien, ale aj na úrovni žilových ciev, ktoré zbierajú už neokysličenú krv z čreva.

Príčiny akútnej a chronickej ischémie, okluzívne a neokluzívne

Mezenteriálna ischémia môže byť akútna alebo chronická:

• akútna mezenterická ischémia: prerušenie dodávky krvi je náhle a závažné (do tkaniva sa dostane veľmi málo krvi). Vo všeobecnosti je závažnejšia;
• chronická mezenterická ischémia: prietok krvi do čreva klesá postupne a progresívne. Vo všeobecnosti je menej závažná ako akútna ischémia, hoci to nie je vážny stav v absolútnom zmysle.

Akútna mezenterická ischémia má tri hlavné príčiny vyskytujúce sa v hornej mezenterickej artérii

• oklúzia tepny krvnou zrazeninou (embolus) pochádzajúcou zo srdca, napr. v prípadoch dlhotrvajúcej fibrilácie predsiení (častá);
• oklúzia tepny trombom spôsobená léziou aterómu (nános cholesterolu, ktorý zužuje arteriálne cievy trpiace aterosklerózou), napr. v prípade prudkého nárastu krvného tlaku
• zníženie prietoku v tepne náhlou arteriálnou hypotenziou, ktorá môže byť vyvolaná šokom, srdcovým zlyhaním, vnútorným krvácaním, zlyhaním obličiek, zneužívaním niektorých liekov alebo liekov.

Prvé dve situácie sa nazývajú „akútna okluzívna mezenterická ischémia“, zatiaľ čo tretia situácia sa nazýva „akútna neokluzívna mezenterická ischémia“.

Chronická mezenterická ischémia je na druhej strane takmer vždy spôsobená oklúziou mezenterickej tepny spôsobenou aterómom, ktorý sa postupne rozširuje. V tomto prípade je teda ateroskleróza príčinou chronickej ischémie: chronická mezenterická ischémia je preto vždy „neokluzívneho“ typu.

Črevná ischémia z venóznych príčin

Črevná ischémia môže byť spôsobená nielen arteriálnymi, ale aj venóznymi príčinami: keď prekážka bráni venóznej krvi v správnom odchode z čreva, spustí sa hromadenie a následne reflux, čiže krv „tečie späť“.

Základom venóznej obštrukcie je takmer vždy krvná zrazenina (embólia), ktorá blokuje mezenterickú žilu alebo jej vetvy.

Takáto embólia je vo všeobecnosti spôsobená alebo uľahčená:

• akútna alebo chronická pankreatitída
• brušná infekcia;
• brušný nádor;
• ulcerózna kolitída;
• Crohnova choroba;
• divertikulitída;
• trauma brucha;
• hyperkoagulácia;
• nesprávna antikoagulačná liečba (neadekvátne INR);
• srdcové arytmie;
• nedávny chirurgický zákrok, napr. po zlomenine stehennej kosti.

Črevná ischémia z venóznych príčin sa tiež nazýva „mezenterická venózna trombóza“

Ischémia z venóznych príčin je však menej častá ako arteriálna ischémia a teoreticky je menej závažná.

Pacienti, ktorí sú najviac ohrození mezenterickou ischémiou, a teda intestinálnym infarktom, sú pacienti s nasledujúcimi charakteristikami a patológiami

• muži;
• vek > 50 rokov;
• nadváha a obezita;
• črevná obštrukcia z rôznych príčin;
• chronická črevná zápcha;
• fekalóm;
• nádory hrubého čreva;
• veľké brušné nádory;
• megakolón;
• dolichocolon;
• náhla závažná arteriálna hypotenzia („veľmi nízky krvný tlak“);
• arteriálna embólia;
• ischemická choroba srdca;
• zástava srdca;
• ochorenie srdcových chlopní;
• arteriálna hypertenzia;
• fibrilácia predsiení;
• črevný volvulus;
• črevná striktúra;
• predchádzajúca operácia;
• pozitívna anamnéza predchádzajúcej arteriálnej embólie;
• arteriálna trombóza (30 %);
• generalizovaná ateroskleróza;
• venózna trombóza (15 %);
• hyperkoagulabilita;
• zápal pankreasu;
• divertikulitída;
• chronický zápal;
• fajčenie cigariet;
• diéta s vysokým obsahom tukov;
• trauma, najmä trauma brucha (napr. z dopravných nehôd);
• zástava srdca;
• renálna insuficiencia;
• portálna hypertenzia;
• dekompresná choroba;
• zástava srdca;
• šok;
• kardiopulmonálny bypass;
• splanchnická vazokonstrikcia;
• črevné adhézie;
• užívanie kokaínu, amfetamínu a metamfetamínu;
• vaskulitída črevnej artérie;
• systémový lupus erythematosus (SLE);
• kosáčikovitá anémia;
• užívanie: liekov s vazokonstrikčným účinkom, liekov na liečbu srdcových chorôb, liekov na liečbu migrény, hormonálnych liekov (ako je estrogén);
• nadmerná fyzická námaha, najmä dlhotrvajúca fyzická námaha.

Skoré a neskoré príznaky a príznaky

Prvým charakteristickým „predzvesťou“ mezenterickej ischémie je silná bolesť sprevádzaná minimálnymi fyzickými nálezmi.

Brucho zostáva mäkké, s malou alebo žiadnou citlivosťou.

Môže byť prítomná mierna tachykardia. Neskôr, keď sa rozvinie nekróza a potom skutočný črevný infarkt, objavia sa príznaky peritonitídy s výraznou citlivosťou brucha, obrannou reakciou, stuhnutosťou a absenciou črevných zvukov.

Výkaly môžu vykazovať stopy krvi (s rastúcou pravdepodobnosťou, ako ischémia postupuje), inej farby v závislosti od postihnutého črevného traktu: tmavšie hnedé, ak je postihnuté tenké črevo, postupne sa stávajú jasne červené, ak lézia postihuje oblasti bližšie k konečníku ( napr. zostupná dvojbodka a sigma).

Rozvinú sa typické príznaky šoku a často po nich nasleduje smrť.

Príznaky môžu lekárovi pomôcť pri diagnostike: náhly nástup bolesti naznačuje arteriálnu embóliu (ale neumožňuje určiť diagnózu), zatiaľ čo pozvoľnejší nástup je typický pre venóznu trombózu. Pacienti s postprandiálnymi abdominálnymi ťažkosťami (naznačujúcimi črevnú angínu) môžu mať arteriálnu trombózu.

Symptómy a znaky možno rozlíšiť podľa troch hlavných faktorov

• arteriálna alebo venózna intestinálna ischémia;
• ischemická kolitída alebo mezenterická ischémia;
• akútna alebo chronická ischémia.

Príznaky ischemickej kolitídy

Keď ischémia postihuje zostupné hrubé črevo (ľavé hrubé črevo), existujú:

• náhla bolesť brucha v ľavom dolnom kvadrante;
• prítomnosť jasne červenej (ak je postihnutá spodná časť) alebo hnedej (ak je postihnutá horná časť) krvi v stolici.

Keď ischémia postihuje vzostupné hrubé črevo (pravé hrubé črevo), existujú:

• náhla bolesť brucha v pravom dolnom kvadrante;
• absencia krvi v stolici alebo minimálna prítomnosť hnedej alebo čiernej krvi v stolici.

Príznaky akútnej mezenterickej ischémie z arteriálnych príčin

Keď ischémia akútne postihuje tenké črevo, existujú:

• náhla a veľmi intenzívna bolesť brucha, najmä ak je príčina okluzívna (napr. embólia)
• všeobecná nevoľnosť
• abdominálna distenzia;
• bolesť brucha;
• nevoľnosť;
• zvracanie;
• abnormálne pohyby čriev;
• naliehavá potreba defekácie.

Príznaky chronickej mezenterickej ischémie z arteriálnych príčin

Keď ischémia chronicky postihuje tenké črevo, existujú:

• postprandiálna bolesť brucha (10-30 minút po jedle, vrcholí asi po 2 hodinách a potom postupne klesá). Táto bolesť má tendenciu byť časom intenzívnejšia;
• kŕče v bruchu;
• pokles telesnej hmotnosti (pacient zje menej zo strachu z bolesti).

Príznaky mezenterickej ischémie z venóznych príčin

Keď ischémia postihuje tenké črevo z venóznych príčin, existujú:

• bolesť brucha (menej intenzívna ako pri ischémii z arteriálnych príčin);
• všeobecná nevoľnosť;
• nevoľnosť;
• vracanie;
• hnačka;
• krv v stolici (nie vždy).

Diagnostika a diferenciálna diagnostika intestinálneho infarktu

Včasná diagnostika je obzvlášť dôležitá, pretože úmrtnosť sa výrazne zvyšuje po výskyte črevného infarktu: včasná diagnostika vo všeobecnosti zachraňuje život pacienta.

Mezenteriálna ischémia sa má zvážiť u každého pacienta vo veku > 50 rokov, so známymi rizikovými faktormi alebo predisponujúcimi stavmi, ktorý sa prejavuje náhlou a silnou bolesťou brucha.

Pacienti s jasnými peritoneálnymi príznakmi by mali byť poslaní priamo na operačnú sálu na diagnostiku aj liečbu.

V iných prípadoch je diagnostickým postupom voľby selektívna mezenterická angiografia alebo CT angiografia.

Iné zobrazovacie štúdie a sérové ​​markery môžu byť zmenené, ale nie sú citlivé a špecifické v skorých štádiách ochorenia, kedy je najdôležitejšie stanoviť diagnózu.

Priamy RTG snímok brucha je užitočný v diferenciálnej diagnostike na vylúčenie iných príčin bolesti (perforované črevo), aj keď v pokročilých štádiách ochorenia možno pozorovať prítomnosť plynových bublín v portálnej žile alebo črevnú pneumatózu.

Tieto nálezy sú viditeľné aj na CT vyšetreniach, ktoré tiež dokážu presnejšie zobraziť cievny uzáver na žilovej strane.

Echodoppler môže niekedy identifikovať arteriálnu oklúziu, ale citlivosť je nízka. MRI je veľmi presná v proximálnej vaskulárnej oklúzii, ale menej je presná v distálnej vaskulárnej oklúzii.

Hematochemické vyšetrenia

Sérové ​​markery (kreatínfosfokináza a laktát) sa zvyšujú s nekrózou, ale ide o nešpecifické a neskoré nálezy. Neutrofilná leukocytóza a skrytá krv v stolici sú ďalšie dôležité parametre pre diagnostiku.

Vážne črevné proteíny viažuce mastné kyseliny sa môžu v budúcnosti ukázať ako užitočné ako skorý marker.

Úvod do liečby

Pri črevnom infarkte tenkého čreva musí byť diagnóza čo najskôr.

Ak je to stanovené mezenterickou cievnou oklúziou, je možná účinná antikoagulačná a trombolytická liečba, zatiaľ čo v prípade nedostatočného cievneho zásobenia je potrebné urýchlene obnoviť primeraný objem krvi a tlakový tonus.

Ak je diagnóza neskoršia, po 6-8 hodinách je potrebná operácia.

Pri otvorení peritoneálnej dutiny chirurg hľadá postihnuté slučky; tieto, v závislosti od času, ktorý uplynul od cievneho poškodenia, zmenili farbu z obvyklej ružovkastej na purpurovú alebo čiernu (čo naznačuje nekrózu) a priľahlá voľná tekutina môže byť serózna alebo hematická.

Chirurg obnoví priechodnosť mezenterických ciev a posúdi rozsah postihnutého črevného traktu, ktorý sa má resekovať.

Pri intestinálnom infarkte hrubého čreva je kvôli prítomnosti platných kolaterálnych cievnych kruhov zriedkavo potrebná chirurgická liečba.

Častejšie v skutočnosti akútna epizóda prechádza do subakútnej a chronickej fázy, v ktorej zostáva mierne zhrubnutie postihnutého traktu.

Špecifické terapie podľa príčiny a typu ischémie

Špecifická terapia črevného infarktu sa líši v závislosti od príčiny, závažnosti a typu ischémie.

Spoločné pre všetky terapie sú tri ciele

• obnoviť normálny prietok krvi do čreva;
• na zníženie bolestivých symptómov pacienta;
• chirurgicky odstrániť črevný trakt, ktorý už nie je životaschopný (nekrotický).

Špecifické terapie pre ischemickú kolitídu

Ak je príčinou ateroskleróza, liečba zahŕňa farmakologickú liečbu:

• antikoagulačný;
• vazodilatátor.

V závažnejších prípadoch môže byť potrebné

• angioplastika stentu (oklúzia sa odstráni pomocou balónika)
• bypass, aby sa vytvorila „alternatívna cesta“, ktorá umožňuje krvi stále dosiahnuť ischemický trakt.

V ostatných prípadoch (nie embólia) sa zasahuje, ak je to možné, na konkrétnu príčinu: črevný volvulus, rakovina hrubého čreva, srdcové zlyhanie, vaskulitída, zneužívanie drog... to všetko sú situácie, pri ktorých sa zasahuje, aby sa ischémia prerušila.

Ak je poškodenie čreva nezvratné, vykoná sa operácia na odstránenie nekrotického črevného traktu.

Špecifické terapie akútnej mezenterickej ischémie z arteriálnych príčin

Ak je príčinou embólia, liečba zahŕňa:

• antikoagulačná liečba;
• vazodilatačná terapia;
• embolektómia (ak sa embolus neodstráni farmakologickými prostriedkami).

Ak je príčinou trombus, terapia zahŕňa angioplastiku so stentom.

V iných prípadoch (nie embólia, ani trombus) sa podľa možnosti rieši konkrétna príčina: zlyhanie srdca, zlyhanie obličiek, okludujúci nádor, abúzus liekov... to všetko sú situácie, v ktorých zasahujeme, aby sme ischémiu prerušili.

Ak je poškodenie čreva nezvratné, vykoná sa operácia na odstránenie nekrotického črevného traktu.

Špecifické terapie pre chronickú mezenterickú ischémiu z arteriálnych príčin

Terapia zahŕňa:

• angioplastika stentu (oklúzia sa odstráni akýmsi balónom)
• bypass, aby sa vytvorila „alternatívna cesta“, ktorá umožňuje krvi stále dosiahnuť ischemický trakt.

Je dôležité znížiť riziko aterosklerózy (napr. diétou a statínmi).

Špecifické terapie pre mezenterickú ischémiu z venóznych príčin

Terapia zahŕňa užívanie antikoagulancií počas 3-6 mesiacov (v niektorých prípadoch je terapia celoživotná).

V prítomnosti nezvratného poškodenia čreva sa okrem antikoagulačnej terapie vykonáva operácia na odstránenie nekrotického črevného traktu.

Pooperačný priebeh

Pooperačný priebeh v podstate závisí od stavu pacienta, typu aplikovanej terapie a časti čreva, ktorá prešla do nekrózy.

V prípade odstránenia veľkých častí čreva sa môže pobyt v nemocnici predĺžiť.

Pacienti sa vo všeobecnosti vrátia k bežným aktivitám v priebehu 3-4 týždňov, počas ktorých by sa mali vyhýbať námahe a dodržiavať diétu odporúčanú lekárom.

Črevný infarkt, či už postihuje hrubé črevo alebo črevo, či už z okluzívnych alebo neokluzívnych príčin, je potenciálne smrteľná udalosť, najmä ak je akútny a najmä ak diagnostika a liečba nie sú rýchle

Pri absencii rýchlej liečby alebo ak je veľmi závažná, ischémia môže viesť k rôznym komplikáciám

• nekróza postihnutého črevného traktu (infarkt čreva)
• perforácia postihnutého črevného traktu
• črevné krvácanie;
• únik črevného obsahu (strávená potrava alebo výkaly v závislosti od perforovaného traktu);
• peritonitída (infekcia pobrušnice);
• zjazvenie v postihnutom črevnom trakte so zúžením priesvitu črevného traktu, ktoré podporuje budúce črevné oklúzie;
• depresia myokardu;
• syndróm systémovej zápalovej odpovede (sepsa a septický šok);
• multiorgánové zlyhanie;
• smrť pacienta v dôsledku krvácania a/alebo šoku a/alebo sepsy a/alebo iných súvisiacich príčin.

Prežitie

Prežitie do akútnej mezenterickej ischémie je veľmi variabilné a silne ovplyvnené včasnosťou intervencie: ak sa diagnostika a liečba uskutoční skôr, ako ischémia povedie k infarktu čreva, prognóza je oveľa lepšia s nízkou mortalitou.

Ak sa diagnostika a liečba uskutoční po infarkte čreva, úmrtnosť je vo všeobecnosti veľmi vysoká, dosahuje 70 – 90 %, s variabilitou v dôsledku mnohých faktorov, ako je vek pacienta a akékoľvek iné patológie, ako je diabetes alebo koagulopatie: starší pacienti s takýmito patológiami majú vyššie priemerné riziko.

Včasná diagnostika a včasná liečba, rovnako ako v prípade iných chorôb, v tomto prípade predstavujú skutočný rozdiel medzi životom a smrťou.

Riziko ischémie a črevného infarktu a recidívy je možné znížiť vykonaním niekoľkých jednoduchých zmien životného štýlu, ktoré pomáhajú predchádzať ateroskleróze a iným rizikovým faktorom.

Nevyhnutná je strava bohatá na ovocie, zeleninu a celozrnné výrobky a zníženie množstva pridaného cukru, sacharidov, cholesterolu a tukov.

Vlákniny by nemalo byť ani príliš veľa, ani príliš málo.

Odporúča sa tiež:

• nefajčiť;
• schudnúť pri obezite alebo nadváhe;
• pravidelne cvičiť;
• udržujte krvný tlak pod kontrolou;
• vyhnúť sa abdominálnej traume;
• vyhnúť sa intenzívnej námahe;
• vyhnúť sa nadmernému jedeniu;
• vyhnúť sa drogám;
• vyhnúť sa alkoholu;
• vyhnúť sa psycho-fyzickému stresu a výbuchom hnevu.

Prečítajte si tiež:

Núdzové vysielanie ešte viac...Naživo: Stiahnite si novú bezplatnú aplikáciu vašich novín pre IOS a Android

Črevná ischémia: prežitie, testy, liečba, následná starostlivosť

Peptický vred, často spôsobený Helicobacter pylori

Peptický vred: Rozdiely medzi žalúdočným vredom a dvanástnikovým vredom

Waleská úmrtnosť na chirurgickú operáciu čreva je vyššia, ako sa očakávalo

Gastrointestinálne krvácanie: čo to je, ako sa prejavuje, ako zasiahnuť

Vracanie krvi: Krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu

Infestácia Pinworms: Ako liečiť detského pacienta s enterobiázou (oxyuriázou)

Črevné infekcie: Ako sa nakazí infekcia Dientamoeba fragilis?

Gastrointestinálne poruchy spôsobené NSAID: Čo sú, aké problémy spôsobujú

Črevný vírus: Čo jesť a ako liečiť gastroenteritídu

Trénujte s manekýnom, ktorý zvracia zelený sliz!

Detský manéver upchatia dýchacích ciest v prípade zvracania alebo tekutín: áno alebo nie?

Gastroenteritída: čo to je a ako sa nakazí rotavírusovou infekciou?

Rozpoznanie rôznych typov zvracania podľa farby

zdroj:

Medicína online