Poranenie vdýchnutím dráždivého plynu: príznaky, diagnóza a starostlivosť o pacienta
Dráždivé plyny sú také plyny, ktoré sa pri vdýchnutí rozpúšťajú v slizničnej vode dýchacieho traktu a spôsobujú zápalovú reakciu, zvyčajne v dôsledku uvoľnenia kyslých alebo zásaditých radikálov.
Vystavenie dráždivým plynom postihuje najmä dýchacie cesty a spôsobuje tracheitídu, bronchitídu a bronchiolitídu
Iné inhalované lieky môžu byť priamo toxické (napr. kyanid, oxid uhoľnatý) alebo môžu spôsobiť poškodenie tým, že jednoducho nahradia kyslík a spôsobia zadusenie (napr. metán, oxid uhličitý).
Účinok vdýchnutia dráždivých plynov závisí od veľkosti, trvania expozície a konkrétneho činidla.
Medzi najdôležitejšie dráždivé plyny patria chlór, fosgén, oxid siričitý, kyselina chlorovodíková, sírovodík, oxid dusičitý, ozón a amoniak.
Sírovodík je tiež silný bunkový toxín, blokuje cytochrómový systém a inhibuje bunkové dýchanie.
Bežná expozícia zahŕňa domáce miešanie amoniaku s detergentmi obsahujúcimi bielidlo; Uvoľňuje sa chlóramín, dráždivý plyn.
Akútne vystavenie dráždivým plynom
Akútne vystavenie vysokým koncentráciám toxického plynu v krátkom čase je charakteristické pre priemyselné havárie spôsobené chybným ventilom alebo čerpadlom v plynovej fľaši alebo nehody, ku ktorým dochádza pri preprave plynu.
Mnoho ľudí môže byť vystavených a ovplyvnených. Uvoľnenie metylizokyanátu z chemického závodu v Bhópále v Indii v roku 1984 zabilo > 2000 ľudí.
Poškodenie dýchacích ciest súvisí s koncentráciou a rozpustnosťou plynu vo vode a trvaním expozície.
Vo vode rozpustnejšie plyny (napr. chlór, amoniak, oxid siričitý, kyselina chlorovodíková) sa rozpúšťajú v horných dýchacích cestách a okamžite spôsobujú podráždenie slizníc, čím upozorňujú ľudí na potrebu vyhýbať sa expozícii.
K trvalému poškodeniu horných dýchacích ciest, distálnych dýchacích ciest a pľúcneho parenchýmu dochádza len vtedy, ak je zabránené úniku zo zdroja plynu.
Menej rozpustné plyny (napr. oxid dusičitý, fosgén, ozón) sa nemôžu rozpustiť, kým sa nedostanú do dýchacieho traktu, často sa dostanú do dolných dýchacích ciest.
Tieto činidlá sú menej schopné vyvolať včasné varovné signály (fosgén v nízkych koncentráciách má príjemnú vôňu), je pravdepodobnejšie, že spôsobia ťažkú bronchiolitídu a často majú oneskorenie ≥ 12 hodín, kým sa rozvinú príznaky pľúcneho edému.
Komplikácie vdýchnutia dráždivého plynu
Najzávažnejšia a bezprostredná komplikácia je akútna dýchacie ťažkosti syndróm, ktorý sa zvyčajne vyskytuje akútne, ale môže byť oneskorený až do 24 hodín.
U pacientov s významným postihnutím dolných dýchacích ciest sa môže vyvinúť bakteriálna infekcia.
10 až 14 dní po akútnej expozícii niektorým látkam (napr. čpavku, oxidom dusíka, oxidu siričitému, ortuti) sa u niektorých pacientov rozvinie bronchiolitis obliterans, ktorá sa vyvinie do syndrómu akútnej respiračnej tiesne.
Obliteratívna bronchiolitída prechádzajúca do pneumónie sa môže vyskytnúť, keď sa granulačné tkanivo nahromadí v koncových dýchacích cestách a alveolárnych kanáloch počas reparačných procesov v tele.
U menšej časti týchto pacientov sa rozvinie pľúcna fibróza s neskorým nástupom.
Symptomatológia akútnej expozície dráždivým plynom
Rozpustné dráždivé plyny spôsobujú ťažké popáleniny a iné dráždivé prejavy v očiach, nose, hrdle, priedušnici a hlavných prieduškách.
Častý je ťažký kašeľ, hemoptýza, sipot, dávenie a dýchavičnosť. Horné dýchacie cesty môžu byť upchaté edémom, sekrétmi alebo laryngospazmom.
Závažnosť vo všeobecnosti závisí od dávky. Nerozpustné plyny spôsobujú menej okamžitých symptómov, ale môžu spôsobiť dyspnoe alebo kašeľ.
Pacienti, u ktorých sa rozvinie syndróm akútnej respiračnej tiesne, majú zhoršenú dyspnoe a zvýšenú potrebu kyslíka.
Diagnóza akútnej expozície dráždivým plynom
- História expozície
- X-ray hrudníka
- Spirometria a stanovenie objemu pľúc
Z anamnézy je diagnóza zvyčajne zrejmá.
Pacienti by mali podstúpiť RTG hrudníka a pulznú oxymetriu.
RTG nález škvrnitého alebo konfluentného alveolárneho zhrubnutia zvyčajne poukazuje na pľúcny edém.
Vykonáva sa spirometria a hodnotenie objemu pľúc.
Častejšie sú obštrukčné abnormality, ale po vystavení vysokým dávkam chlóru môžu prevládať obmedzujúce abnormality.
CT vyšetrenie sa používa na vyhodnotenie pacientov so symptómami, ktoré sa vyvinú neskoro po expozícii.
U pacientov s obliterujúcou bronchiolitídou, ktorá sa rozvinie do zlyhania dýchania, sa prejavuje zhrubnutie priedušiek a nepravidelná hyperinflácia mozaiky.
Inhalačné lézie sa môžu vyskytnúť kdekoľvek pozdĺž dýchacích ciest a možno ich klasifikovať podľa primárnej oblasti poranenia, ako sú horné dýchacie cesty, tracheobronchiálny systém alebo pľúcny parenchým.
Priama vizualizácia dýchacích ciest môže pomôcť potvrdiť diagnózu.
Skrátené skóre zranenia je hodnotiaca stupnica používaná na určenie klinickej závažnosti poranenia (1):
- Žiadne zranenie: absencia usadenín uhoľného prachu, erytém, edém, bronchorea alebo obštrukcia
- Mierne poranenia: malé alebo nepravidelné oblasti erytému, usadeniny uhoľného prachu v proximálnych alebo distálnych prieduškách
- Stredná lézia: stredný stupeň erytému, usadeniny uhoľného prachu, bronchorea alebo bronchiálna obštrukcia
- Ťažká lézia: ťažký zápal s drobivosťou, hojné usadeniny uhoľného prachu, bronchorea alebo obštrukcia
- Masívna lézia, dôkaz deskvamácie sliznice, nekrózy a endoluminálnej obliterácie
Odkaz na diagnostiku
Albright JM, Davis CS, Bird MDa kol.: Akútna zápalová odpoveď pľúc na stupňovanú závažnosť poranenia vdýchnutím dymu. Crit Care Med 40(4):1113-1121, 2012. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182374a67
Prognóza akútnej expozície dráždivým plynom
Väčšina ľudí sa úplne uzdraví, ale niektorí majú trvalé poškodenie pľúc s reverzibilnou obštrukciou dýchacích ciest (syndróm reaktívnej dysfunkcie dýchacích ciest) alebo obmedzujúce abnormality a pľúcnu fibrózu; fajčiari sú vystavení vysokému riziku.
Liečba akútnej expozície dráždivým plynom
Odstránenie z expozície a 24-hodinové pozorovanie
- Bronchodilatátory a doplnkový kyslík
- Niekedy racemický inhalačný adrenalín, endotracheálna intubácia a mechanická ventilácia
- Niekedy kortikosteroidy, v závislosti od konkrétnej chemickej expozície
Až na niekoľko výnimiek je liečba založená skôr na symptómoch než na špecifickom pôvodcovi.
Pacientov treba premiestniť na čerstvý vzduch a poskytnúť im doplnkový kyslík.
Liečba je zameraná na zabezpečenie adekvátnej oxygenácie a alveolárnej ventilácie.
V menej závažných prípadoch môžu postačovať bronchodilatanciá a oxygenoterapia.
Závažná obštrukcia prietoku vzduchu sa rieši inhalačným racemickým adrenalínom, endotracheálnou intubáciou alebo tracheotómiou a mechanickou ventiláciou.
Kvôli riziku syndrómu akútnej respiračnej tiesne by mal byť každý pacient so symptómami dýchacieho traktu po toxickej inhalácii 24 hodín sledovaný.
Vysoké dávky kortikosteroidov by sa nemali bežne používať pri syndróme akútnej respiračnej tiesne vyvolanom inhalačným poranením; niektoré klinické prípady však naznačujú účinnosť pri ťažkom syndróme akútnej respiračnej tiesne po inhalácii dymu chloridu zinočnatého.
Po liečbe akútnej fázy by mal lekár venovať pozornosť rozvoju syndrómu reaktívnej dysfunkcie dýchacích ciest, obliterujúcej bronchiolitídy s pneumóniou alebo bez nej, pľúcnej fibrózy a syndrómu akútnej respiračnej tiesne s oneskoreným nástupom.
Prevencia akútnej expozície dráždivým plynom
Najdôležitejším profylaktickým opatrením je opatrnosť pri práci s plynmi a chemikáliami.
Veľký význam pre záchranárov má aj dostupnosť vhodnej ochrany dýchacích ciest (napr. plynové masky so samostatným prívodom vzduchu); záchranári, ktorí sa ponáhľajú vyslobodiť obeť bez ochrany zariadení často sami sebe podľahnú.
Chronická expozícia
Nepretržité alebo prerušované vystavovanie sa nízkym dávkam dráždivých plynov alebo chemických výparov môže spôsobiť chronickú bronchitídu, hoci je obzvlášť ťažké určiť úlohu takejto expozície u fajčiarov.
Chronická inhalačná expozícia určitým látkam (napr. bis[chlórmetyl]éter alebo určité kovy) spôsobuje pľúcne alebo iné novotvary (napr. angiosarkóm pečene po expozícii vinylchloridovým monomérom).
Prečítajte si tiež:
Tracheálna intubácia: Kedy, ako a prečo vytvoriť umelé dýchacie cesty pre pacienta
Respiračná zástava: Ako by sa mala riešiť? Prehľad
Inhalácia dymu: diagnostika a liečba pacienta