A peptic ulcer is a wound (from 'ulcus' = ulcer), a lesion of the inner wall of the digestive canal, of its inner lining

Peptický vred, príznaky a diagnóza

By Cristiano Antonino On September 20, 2022

Peptický vred je rana (od „ulcus“ = vred), lézia vnútornej steny tráviaceho kanála, jeho vnútornej výstelky

Prejavuje sa ako súvislý roztok sliznice s viac či menej rozsiahlymi stratami látky; strata, ktorá z povrchovej roviny sliznice presahuje úroveň muscolaris sliznice, niekedy zasahuje ešte ďalej do steny tráviaceho traktu a zasahuje do submukózy a muscolaris propria.

Nazýva sa aj „peptický“ (z „peptikòs“ = tráviaci trakt) analogicky k „pepsínu“, enzýmovej substancii, ktorej pôsobenie hrá dôležitú úlohu pri trávení a v niektorých prípadoch aj pri determinizme choroby.

Povrchnejšia lézia, ktorá nedosahuje sliznicu muscolaris, sa nazýva erózia.

Peptický vred môže postihnúť rôzne trakty tráviaceho systému, ako je pažerák, žalúdok, dvanástnik, anastomózna slučka u gastroresektov, Meckelov divertikul v tenkom čreve

Má multifaktoriálnu etiológiu a vzniká ako výsledok nerovnováhy medzi „agresívnymi“ a „ochrannými“ faktormi sliznice.

Agresívnymi faktormi sú pepsín a kyselina chlorovodíková, bežne prítomné v rôznych množstvách a pomeroch v žalúdočnej šťave, zatiaľ čo ochranné faktory sú v podstate zastúpené slizničnou bariérou, ochrannou bariérou pozostávajúcou z hlienu, hydrogénuhličitanov a dobrého normálneho prekrvenia tkaniva.

Dôležitú úlohu v patogenetickom mechanizme vredu, ktorý poznáme, však často zohráva infekcia Helicobacter pylori (HP, predtým nazývaná Campylobacter pylori), zárodok, ktorého objav otvoril úplne nové obzory v etiopatogenéze a terapii vredov.

Objav mikroorganizmu spôsobil revolúciu v terapii, čo viedlo k prudkému poklesu pacientov s vredmi za posledných 30 rokov, najmä pacientov s dvanástnikovým vredom, a k drastickému zníženiu počtu operácií a gastroresekcií (Billroth II) vredov.

Ochorenie s najväčšou pravdepodobnosťou závisí aj od interakcie medzi genetickými faktormi virulencie kmeňa HP (CagA, VacA) a genetickou predispozíciou hostiteľského subjektu (napríklad skupina 0 sa zdá byť náchylnejšia ako niektoré haplotypy HLA), ako aj iné environmentálne, stravovacie a/alebo toxické faktory (napr. fajčenie, kofeín, gastrolézívne látky, stres atď.) charakteristické pre samotný subjekt.

Ale pozor, peptické, žalúdočné alebo dvanástnikové vredy sa môžu objaviť aj bez infekcie HP:

V skutočnosti sa hovorí o HP pozitívnom alebo HP negatívnom vrede v závislosti od prítomnosti alebo neprítomnosti Helicobacter Pylori.

Treba tiež poukázať na to, že prítomnosť Helicobacter Pylori v žalúdku vedie vždy k chronickému ochoreniu, chronickej gastritíde, ktorá môže prebiehať dlhodobo aj asymptomaticky (aj doživotne) a ktorá len v určitom percente prípadov môže viesť k peptickému vredu (asi 15-20 % prípadov), ale že asi 80 % vredov má infekciu HP. P. a že žalúdočný vred predstavuje najvýznamnejší rizikový faktor adenokarcinómu žalúdka.

Infekcia P. je v skutočnosti hlavnou príčinou peptického, žalúdočného a dvanástnikového vredu, žalúdočného MALT lymfómu a rakoviny žalúdka.

Nie všetky infekcie HP však vedú k peptickému vredu, ale iba u 10-20% infikovaných jedincov.

Peptický vred by sa preto mal správnejšie liečiť v rámci všeobecnejšieho rámca gastropatií

Gastropatie môžu byť akútne alebo chronické, spôsobené Helicobacter pylori a príbuznou patológiou alebo liekmi, ako je jatrogénna alebo stresová gastritída, alebo inými faktormi a gastrolézívnymi činiteľmi (alkohol, tabakový dym, kofeín, CMV cytomegalovírus, rotavírus atď.).

Vyššie uvedené genetické faktory by významne ovplyvnili vývoj chronickej gastritídy, neaktívnej alebo aktívnej, do atrofickej a metaplázie, a vznik žalúdočného alebo dvanástnikového vredu, prípadne jeho komplikácií.

Komplikácie môžu zahŕňať aj rôzne formy benígnej alebo malígnej neoplázie (napr. lymfóm, adenóm, GIST, adenokarcinóm žalúdka), pričom posledný uvedený je takmer výlučne obmedzený na žalúdok.

Zdá sa, že najmä žalúdočný vred rozpoznáva fajčenie cigariet a alkohol ako hlavné rizikové faktory, zatiaľ čo pri dvanástnikových vredoch je prevládajúcim rizikovým faktorom HP

Epidemiológia

Desať percent populácie trpí počas života peptickými vredmi.

Podľa najnovších údajov žalúdočný vred v súčasnosti postihuje 2.5 % populácie, ale u mužov je toto percento dvakrát vyššie ako u žien; dvanástnikový vred postihuje asi 1.8 %, prevažne mladších ľudí.

Z tých, ktorí sú infikovaní HP, len asi 20 % dostane peptické vredy.

Ale 80% vredov je spôsobených HP a 20-30% populácie na Západe je infikovaných HP.

V rozvojových krajinách je však veľká časť populácie infikovaná HP, minimálne až 70 %.

Z toho vyplýva význam a úloha HP pri vzniku a šírení peptického vredu a následne význam jeho eradikácie v terapii peptického vredu, ako aj v prevencii chronickej gastritídy a rakoviny žalúdka.

Ďalšou častou príčinou vredov je príjem protizápalových liekov (NSAID), mnohých iných liekov a látok vyvolávajúcich gastrointestinálny trakt a stres (vrátane chirurgického stresu). Dvadsaťpäť percent tých, ktorí užívajú NSAID (nesteroidné protizápalové lieky), má pri endoskopickom vyšetrení vredy, ale väčšina zostáva klinicky nemých.

Najviac ohrození sú starší ľudia a chronicky chorí, ktorí dlhodobo užívajú gastrolézívne lieky (ventilátory, kortizón, antikoagulanciá, aspirín aj v nízkych dávkach), a preto by mali súčasne dostávať gastroprotektory.

Odhaduje sa, že najalarmujúcejšia akútna komplikácia vredov – krvácanie do tráviaceho traktu, ktoré má úmrtnosť 10 percent – postihuje štvrtinu starších ľudí užívajúcich NSAID.

Aké sú príznaky peptického vredu

Charakteristickými príznakmi vredu sú pálenie a/alebo bolesť v epigastriu (epigastrium je horná a stredná časť brucha), ktorá je obzvlášť intenzívna v skorých nočných hodinách a ustupuje po požití potravy.

Bolesť, najmä ak je intenzívna, môže vyžarovať zozadu do hrudníka.

Tieto príznaky môžu byť spojené s pocitom hmotnosti v epigastriu po jedle (dyspepsia), nevoľnosťou a/alebo zvracanie.

Nie je nezvyčajné, že sa vred prejaví atypicky nejasnými bolesťami brucha alebo dokonca nevyvolá žiadne príznaky.

Bolesť vredu sa zhoršuje tlakom na epigastrium.

Toto zistenie je dôležité v tom, že ho pomáha odlíšiť od srdcovej bolesti, ktorá môže byť lokalizovaná „v žalúdku“, ale nie je ovplyvnená hlbokou palpáciou epigastria, a ktorú treba v každom prípade vždy adekvátne vylúčiť v čase prvý zásah.

Príznaky peptického vredu sú rôzne podľa toho, či ide o žalúdočný alebo dvanástnikový vred

Bolesť v epigastriu je spoločná pre obe, ale niekedy sa nevyskytujú žiadne alebo len menšie príznaky, ako je vágna dyspepsia alebo aerogastria alebo pocit upchatia po jedle.

V niektorých prípadoch však môže byť peptický vred asymptomatický a môže sa objaviť náhle s krvácaním alebo inou komplikáciou.

Vred pažeráka by si potom zaslúžil samostatnú liečbu kvôli špecifickosti jeho mechanizmu vzniku a liečby, pretože je často spojený s prítomnosťou gastroezofageálneho refluxu.

Dvanástnikový vred sa väčšinou prejavuje bolestivou bolesťou a prekyslením, pálením záhy, zvyčajne nejaký čas po jedle (2-3 hodiny), nevoľnosťou, aerogastriou, halitózou; často bolesť ustúpi alebo sa zmierni požitím mlieka alebo jedla; niekedy sa bolesť v epigastriu vyskytuje na prázdny žalúdok a/alebo v noci.

Pri žalúdočných vredoch sú príznakmi hlboká, tupá bolesť v epigastriu, niekedy vyžarujúca zozadu do chrbta, bolesť, ktorá vzniká skoro, bezprostredne po jedle alebo sa dokonca zhoršuje jedlom, nedostatok chuti do jedla, pocit plnosti, anémia, nevoľnosť a vracanie; požitie potravy neprináša úľavu.

Prirodzenou anamnézou vredu je ochorenie, ktoré má tendenciu, najmä ak je nedostatočne alebo neadekvátne liečené, v priebehu času recidivovať s obdobiami sezónnych vzplanutí alebo sa náhle komplikovať možnými a ťažkými núdzovými situáciami.

Štvrtina pacientov má závažné komplikácie, akútne príhody, ako je krvácanie (15-20 %) a/alebo perforácia (2-10 %), ako je stenóza v dôsledku fibrocystického výsledku alebo perforácia a zápalové a nekrotické postihnutie pankreasu.

U niektorých jedincov, najmä ak nie sú eradikované alebo reinfikované, sa môžu vyvinúť mnohopočetné ulcerácie alebo epizódy recidívy vredov alebo opakované komplikácie, ako je to pri Zollinger-Ellisonovom syndróme alebo gastrinóme.

V tejto súvislosti je vhodné poukázať na dôležitosť stále málo známeho a používaného testu, akým je Gastropanel, ktorý dokáže odhaliť prítomnosť nadmernej hypersekrécie kyseliny, antrálnej hypertrofie G-buniek alebo hypogastrinémiu, ako aj možnú existenciu rizikového terénu pre vredy a novotvary, ako je chronická gastritída alebo atrofia slizníc, vo všetkých alebo určitých častiach žalúdka.

Aké testy urobiť na diagnostiku peptického vredu

Ešte pred pár rokmi, v preendoskopickej ére, bolo hlavným vyšetrením na diagnostiku vredu röntgenové vyšetrenie s barytovým šrotom.

V súčasnosti je hlavným vyšetrením na s istotou diagnostiky vredu optická endoskopia (ezofago-gastro-duodenoskopia alebo EGDscopy).

Ide o jednoduché a nerizikové vyšetrenie, ktoré umožňuje aj malý odber zo sliznice na zistenie prítomnosti Helicobacter pylori alebo na vylúčenie prítomnosti nádoru (nevyhnutné v prípade žalúdočného vredu) alebo na diagnostiku chronickej gastritídy. Ale rádiológia nie je nahradená, zostáva užitočná a v niektorých prípadoch nevyhnutná.

Endoskopické vyšetrenie má 95-100% senzitivitu detekcie vredovej patológie a umožňuje aj prípadné biopsie alebo urgentnú liečbu, napríklad pri krvácaní.

Endoskopia je tiež dôležitá pri rozpoznávaní, klasifikácii a monitorovaní prípadov chronickej gastritídy a atrofie sliznice.

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

Okrem toho v obzvlášť dobre vybavených centrách dnes ezofagogastroduodenoscopy umožňuje aj presnejšiu diagnostiku prípadne pridružených alebo podozrivých patológií pomocou inovatívnych metód, ako je chromoendoskopia s využitím vitálneho farbenia.

Endoskopia je potrebná u pacientov starších ako 45 rokov, aby sa vylúčila prítomnosť nádoru.

U mladších pacientov, najmä u tých s typickými príznakmi, možno vykonať aj samotný test na Helicobacter Pylori: ak je pozitívny, je pravdepodobnejší výskyt vredu.

Pátranie po baktérii sa môže uskutočniť pomocou rôznych testov, invazívnych testov (rýchly ureázový test, histologické vyšetrenie a kultivačný test) a neinvazívnych testov (C-urea dychový test, test stolice a sérológia).

Najznámejší je označený močovinový dychový test (Urea Breath Test).

Na vykonanie tohto testu musí pacient vypiť tekutinu obsahujúcu močovinu označenú nerádioaktívnym izotopom uhlíka [C13] a potom fúkať v rôznych časoch do skúmavky.

Prítomnosť infekcie sa zisťuje meraním koncentrácie C13 vo vzduchu emitovanom s dychom.

Ďalším široko používaným testom je test na protilátky proti Helicobacter pylori, ktorý sa zvyčajne robí z krvi, má však nevýhodu, že nerozlišuje prebiehajúcu infekciu od predchádzajúcej.

Naproti tomu vyhľadávanie antigénu HP v stolici je oveľa užitočnejšie a spoľahlivejšie a možno ho vykonať aj na slinách alebo stolici.

Treba poznamenať, že detekcia HP antigénu v stolici má senzitivitu a špecificitu nad 95 %, čo je teda porovnateľné s močovinovým dychovým testom a lepšie ako invazívnejší, perendoskopický, rýchly ureázový test, ktorý nepresahuje 90 – 95 % .

Iba kultúrny test, ktorý je invazívny a zriedka používaný, má vyššiu spoľahlivosť a môže dosiahnuť 99 %.

Je však vyhradená pre niekoľko špeciálnych prípadov.

Za zmienku opäť stojí Gastropanel, diagnostické laboratórne vyšetrenie stavu žalúdočnej sliznice, ktoré zisťuje dávkovanie pepsinogénu I a pepsinogénu II a ich pomer, gastrinémiu a anti-HP protilátky v krvi.

Aké sú štádiá peptického vredu

Peptický vred je recidivujúce ochorenie s charakteristickými vzplanutiami pri zmene ročného obdobia a najmä počas stresu. Správna liečba môže znížiť tendenciu k recidíve ochorenia.

Pri absencii adekvátnej liečby môžu vzniknúť komplikácie, ktoré možno klasifikovať nasledovne

krvácanie: vred môže erodovať krvné cievy a spôsobiť krvácanie, ktoré sa prejavuje uvoľňovaním smolyčierna stolica (melena) alebo tmavým vracaním „kávovej farby“ alebo hematemézou (hemateméza);
perforácia: nastáva, keď vred zasahuje celú hrúbku steny žalúdka alebo dvanástnika a ústi do pobrušnice. Hneď potom nasleduje akútny zápal pobrušnice (peritonitída), ktorý sa prejavuje prudkými bolesťami brucha a nepriechodnosťou čriev;
penetrácia: k tomu dochádza, keď proces ulcerácie prechádzajúci stenou čreva prenikne do susedného orgánu (najčastejšie do pankreasu);
pylorická stenóza: vred umiestnený na konci žalúdka alebo v kanáli, ktorý spája žalúdok a dvanástnik (pylorus), môže viesť k zúženiu tohto kanála, čo vedie k neschopnosti vyprázdniť žalúdok (stagnácia žalúdka);
rakovina žalúdočného vredu.

Peptický vred: niekoľko rád

Ak bol diagnostikovaný peptický vred, je dôležité vedieť niekoľko základov.

Nie je potrebné dodržiavať určitú diétu (takzvaná „slepá diéta“, ktorá bola kedysi často odporúčaná, je zbytočná); stačí sa zdravo, vyvážene stravovať a dodržiavať pravidelný rytmus a časy jedál.

ďalej:

je rozhodne škodlivé fajčiť cigarety, pretože znižuje pravdepodobnosť hojenia vredov; ďalej poškodzuje sliznicu žalúdka a nepriaznivo ovplyvňuje kardiu a tonus dolného pažerákového zvierača.
Vyhnite sa alebo obmedzte konzumáciu alkoholu a povzbudzujúcich nápojov, ako je káva, čaj, cola; vyhýbajte sa sýtenej vode, výdatným jedlám a niektorým jedlám, ako je mäsový vývar, paprikové omáčky, paradajky, omáčky varené v oleji alebo masle alebo margaríne, citrusové plody, rafinované sladkosti, príliš veľa čokolády, mäty, korenené jedlá, údeniny a klobásy, vyprážané jedlá , varené alebo prepečené mäso, konzervovaný tuniak, sušené ovocie. Naopak sladké drievko, chudé mäso, banány, cesnak, kapusta, nekyslé, čerstvé alebo varené ovocie, pre niekoho aj korenie a chilli papričky, chlieb na hriankach alebo bez strúhanky, jogurty, čerstvé ryby, údeniny, syr a Užitočný je syr grana padano. S mierou víno, mäta, citrusové plody, paprika, odstredené mlieko, korenie; cestoviny, ryža, zemiaky, zrelé ovocie a sezónna zelenina sú povolené.
Za každú cenu sa treba vyhnúť užívaniu gastrolézívnych liekov (ako sú nesteroidné protizápalové lieky, kortizón atď.), pretože môžu zhoršiť ulcerózny proces, čo vedie ku komplikáciám (najmä krvácaniu); ak sú absolútne nevyhnutné, použite gastroprotektory.
Je potrebné dôsledne dodržiavať vhodnú terapiu.
Podrobte sa testovaniu na Helicobacter Pylori, kým nebude eradikovaný.
Vyhnite sa stresovým príležitostiam.
Pravidelne sa poraďte so svojím lekárom a využite odbornosť svojho gastroenterológa.

Terapeutické prístupy k peptickým vredom

Liečebná terapia je založená na použití rôznych liekov. Po prvé, antisekrečné lieky, ktoré blokujú tvorbu žalúdočnej kyseliny.

Tieto lieky sú lieky proti H2 (ako je ranitidín), ktoré sú teraz takmer úplne nahradené novšími, účinnejšími inhibítormi protónovej pumpy PPI (lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, esomeprazol atď.).

Ak je peptický vred spôsobený infekciou Helicobacter pylori, čo je často prípad, IPP sa kombinujú s určitými antibiotikami v kombinácii (napr. amoxicilín + klaritromycín + IPP) alebo inými látkami v závislosti od prijatých protokolov na krátke a obmedzené obdobie času na eradikáciu infekcie.

Niekedy sa však stane, že pokus o eradikáciu zlyhá a infekcia pretrvá v dôsledku rezistencie na používané antibiotiká, najčastejšie zistenou rezistenciou na klaritromycín.

V takýchto prípadoch je potrebné prejsť na iné kombinácie (v trojitej terapii') antibiotík: amoxicilín + metronidazol alebo (alebo neskôr) levofloxacín + amoxicilín; alebo súbežná liečba klaritromycínom + metronidazolom + amoxicilínom.

Najnovšie navrhované zloženie pri štvornásobnej terapii pozostáva (tiež zahrnuté v jedinom komerčnom balení) zo subcitrátu bizmutu draselného + amoxicilínu + tetracyklínu, vždy spojeného s inhibítormi protónovej pumpy (PPI).

Takto indikovaná terapia by mala pokračovať 10-14 dní. Potom pokračuje samotná terapia PPI.

Je samozrejme dôležité overiť, či došlo k eradikácii pomocou vhodného laboratórneho vyšetrenia

Ak bola eradikácia úspešná, liečba PPI zvyčajne pokračuje obmedzený čas, dlhšie alebo kratšie v závislosti od prípadu, kým sa klinický stav nestabilizuje.

Dlhodobá terapia, ktorá sa používala v minulosti, sa už nepoužíva, až na špeciálne prípady podľa posúdenia lekára.

Okrem vyššie uvedených liekov existuje mnoho ďalších molekúl a farmaceutických produktov, ktoré sa často používajú v lekárskej praxi, či už na doplnenie vyššie uvedených terapií alebo na riešenie konkrétnych organických alebo funkčných porúch spojených s ulceróznou chorobou.

Antacidá, ktorých existuje veľa druhov (napr. hydroxid hlinitý a hydroxid horečnatý), možno kombinovať ako symptomatické činidlá na dočasné tlmenie kyslosti a na ochranu slizníc, aby sa zabránilo poškodeniu kyselinou a podporilo hojenie vredov; magaldrát, alginát sodný a alginát horečnatý, hydrogénuhličitan draselný.

Ďalšie molekuly užitočné a často používané pri liečbe vredov, v ich možných a rôznych klinických prejavoch a symptomatických aspektoch, sú sukralfát pre svoj ochranný a reparačný účinok na sliznicu, ako aj misoprostol ako cytoprotektívne činidlo alebo koloidný bizmut alebo kyselina hyalurónová a hydrolyzovaný keratín, prokinetiká ako levosulpirid alebo domperidón na podporu vyprázdňovania žalúdka, antimeteorické látky proti meteorizmu.

Napokon, probiotiká sú podľa najnovších názorov perspektívne, so zaujímavými terapeutickými vyhliadkami.

V prípade „alarmových“ symptómov, ako je meléna alebo hemateméza, je dôležitá okamžitá hospitalizácia.

Chirurgická liečba, ktorá bola v minulosti široko používaná, je dnes indikovaná len na liečbu závažných komplikácií, ktoré sa inak nedajú prekonať (perforácia, stenóza pyloru, krvácanie, ktoré nie je možné kontrolovať medikamentóznou alebo endoskopickou liečbou).

Samozrejme, včasná rakovina žalúdka, alebo iniciálna rakovina a v každom prípade kancerizácia vredu si vyžaduje rozhodné, včasné a vhodné chirurgické riešenie.