Faryngotonzilitída: príznaky a diagnóza
Faryngotonzilitída je akútna infekcia hltana, palatinových mandlí alebo oboch. Symptómy môžu zahŕňať bolesť hrdla, dysfágiu, cervikálnu lymfadenopatiu a horúčku
Diagnóza je klinická, podporená rýchlymi kultivačnými alebo antigénnymi testami.
Liečba závisí od symptómov a v prípade beta-hemolytického streptokoka skupiny A zahŕňa antibiotiká.
Mandle sa podieľajú na systémovej imunitnej obrane.
Okrem toho, lokálna obrana mandlí zahŕňa dlaždicovú epiteliálnu výstelku, ktorá spracováva antigény, čo vedie k reakciám B a T buniek.
Faryngotonzilitída akéhokoľvek typu predstavuje približne 15 % všetkých ambulantných návštev u všeobecných lekárov.
Etiológia faryngotonzilitídy
Faryngotonzilitída je zvyčajne vírusová, najčastejšie spôsobená vírusmi bežnej nádchy (adenovírus, rinovírus, chrípka, koronavírus a respiračný syncyciálny vírus), občas však vírusom Epstein-Barrovej, vírusom herpes simplex, cytomegalovírusom alebo HIV.
Asi u 30 % pacientov je príčina bakteriálna.
Najbežnejší je beta-hemolytický streptokok skupiny A, ale niekedy sú zahrnuté aj Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae.
Medzi zriedkavé príčiny patrí pertussis, Fusobacterium, diftéria, syfilis a kvapavka.
Beta-hemolytický streptokok skupiny A sa objavuje najčastejšie medzi 5. a 15. rokom života a zriedkavo sa vyskytuje pred 3. rokom života.
Symptomatológia faryngotonzilitídy
Charakteristickým znakom je bolesť pri prehĺtaní, ktorá sa často pripisuje ušiam.
Veľmi malé deti, ktoré sa nemôžu sťažovať na bolesť hrdla, často odmietajú jesť.
Vysoká horúčka, malátnosť, bolesť hlavy a gastrointestinálne poruchy sú časté, rovnako ako halitóza a tlmený hlas.
Môže sa vyskytnúť aj vyrážka.
Mandle sú opuchnuté a červené a často majú hnisavé exsudáty.
Môže byť prítomná bolestivá cervikálna lymfadenopatia.
Horúčka, adenopatia, palatinové petechie a exsudáty sú o niečo bežnejšie u beta-hemolytického streptokoka skupiny A ako pri vírusovej faryngotonzilitíde, ale dochádza k značnému prekrývaniu.
Pri beta-hemolytickom streptokoku skupiny A môže byť prítomná šarlachová vyrážka (šarlach).
Beta-hemolytický streptokok skupiny A zvyčajne ustúpi do 7 dní.
Neliečený beta-hemolytický streptokok skupiny A môže viesť k lokálnym hnisavým komplikáciám (napr. peritonsilárny absces alebo celulitída) a niekedy k reumatickej horúčke alebo glomerulonefritíde.
Diagnóza faryngotonzilitídy
- Klinické hodnotenie
- Beta-hemolytický streptokok skupiny A sa vylúči rýchlym testovaním antigénu, kultiváciou alebo oboma.
Samotná faryngitída je klinicky ľahko rozpoznateľná.
Jeho príčina však nie je.
Nádcha a kašeľ zvyčajne naznačujú vírusovú príčinu.
Infekčnú mononukleózu naznačuje zadná alebo generalizovaná cervikálna adenopatia, hepatosplenomegália, únava a malátnosť počas > 1 týždňa; opuchnutý krk s petechiami mäkkého podnebia; a husté tonzilové exsudáty.
Hrubá, húževnatá, špinavo-šedá membrána, ktorá pri oddelení krváca, naznačuje záškrt.
Keďže beta-hemolytický streptokok skupiny A vyžaduje antibiotickú liečbu, musí byť diagnostikovaný včas.
Kritériá skúšania sú kontroverzné.
Mnohí odborníci odporúčajú vyšetrenie rýchlym antigénovým testom alebo kultiváciou pre všetky deti.
Rýchle antigénne testy sú špecifické, ale nie citlivé a môžu následne potrebovať kultiváciu, ktorá je približne na 90 % špecifická a na 90 % citlivá.
U dospelých mnohí odborníci odporúčajú použitie nasledujúcich 4 kritérií upraveného skóre Centor (1):
- Pozitívna anamnéza horúčky
- Tonsilárne exsudáty
- Neprítomnosť kašľa
- Predná krčná bolestivá lymfadenopatia
Je nepravdepodobné, že jedinci spĺňajúci iba 1 kritérium alebo žiadne kritérium budú mať beta-hemolytický streptokok skupiny A a nemali by byť testovaní.
Môžu byť testovaní pacienti, ktorí spĺňajú 2 kritériá.
Subjekty spĺňajúce 3 alebo 4 kritériá môžu byť testované alebo liečené empiricky na beta-hemolytický streptokok skupiny A.
Odkaz na diagnostiku
Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Rozsiahla validácia skóre Centor a McIsaac na predpovedanie streptokokovej faryngitídy skupiny A. Arch Intern Med 172(11):847-852, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950.
Liečba faryngotonzilitídy
- Symptomatická liečba
- Antibiotiká pre beta-hemolytický streptokok skupiny A.
- Pri opakovaných infekciách beta-hemolytickým streptokokom skupiny A sa zvažuje tonzilektómia
- Podporné liečby zahŕňajú analgéziu, hydratáciu a odpočinok.
Analgetiká môžu byť systémové alebo lokálne.
NSAID sú vo všeobecnosti účinné systémové analgetiká.
Niektorí lekári môžu tiež podať jednu dávku kortikosteroidu (napr. dexametazón 10 mg IM), čo môže skrátiť trvanie symptómov bez ovplyvnenia miery relapsov alebo nežiaducich účinkov (1).
Lokálne analgetiká sú dostupné vo forme tabliet a sprejov; zložky zahŕňajú benzokaín, fenol, lidokaín a ďalšie.
Tieto lokálne analgetiká môžu znížiť bolesť, ale musia sa použiť niekoľkokrát a často ovplyvňujú chuť. Benzokaín používaný na faryngitídu zriedkavo spôsobil methemoglobinémiu.
Penicilín V sa všeobecne považuje za liek voľby pri beta-hemolytickej streptokokovej faryngotonzilitíde skupiny A; dávka je 250 mg perorálne dvakrát denne počas 10 dní pre pacientov < 27 kg a 500 mg pre pacientov s hmotnosťou > 27 kg.
Amoxicilín je účinný a chutnejší, ak je potrebný tekutý prípravok.
Ak je dodržiavanie liečby problematické, účinná je jedna dávka benzatínpenicilínu 1.2 milióna jednotiek IM (600 000 jednotiek pre deti ≤ 27 kg).
Ďalšie perorálne lieky zahŕňajú makrolidy pre pacientov alergických na penicilín, cefalosporín 1. generácie a klindamycín.
Zriedenie peroxidu vodíka bez lekárskeho predpisu s vodou v pomere 1:1 a jeho kloktanie podporí debridement a zlepší orofaryngeálnu hygienu.
Liečba sa môže začať okamžite alebo odložiť, kým nebudú k dispozícii výsledky kultivácie. Ak sa liečba pravdepodobne začne, mala by sa prerušiť, ak sú kultúry negatívne.
Následné kultivácie faryngu sa bežne nevykonávajú.
Sú užitočné u pacientov s viacnásobnými recidívami beta-hemolytického streptokoka skupiny A alebo ak sa faryngitída rozšíri na ľudí, s ktorými prichádza do kontaktu doma alebo v škole.
PROFESIONÁLI STAROSTLIVOSTI O DETI V SIETI: NAVŠTÍVTE STÁNOK MEDICHILD NA NÚDZOVOM EXPO
tonzilektomii
Tonzilektómia sa často zvažuje, ak sa beta-hemolytická streptokoková tonzilitída skupiny A opakuje opakovane (> 6 epizód/rok, > 4 epizódy/rok počas 2 rokov alebo > 3 epizód/rok počas 3 rokov) alebo ak je akútna infekcia závažná a pretrvávajúca napriek antibiotickej liečbe.
Ďalšie kritériá pre tonzilektómiu zahŕňajú poruchy spánkového apnoe, opakujúce sa peritonsilárne abscesy a podozrenie na malígnu neopláziu.
(Pozri tiež Pokyny pre klinickú prax Americkej akadémie otolaryngológie - chirurgia hlavy a krku: tonzilektómia u detí [Aktualizácia]).
Rozhodnutia musia byť individuálne, na základe veku pacienta, viacerých rizikových faktorov a reakcie na recidívu infekcie (2).
Na vykonanie tonzilektómie sa používa niekoľko účinných chirurgických techník vrátane elektrokauterizácie, disekcie, mikrodebridera, rádiofrekvenčnej koblácie a studenej disekcie.
Intraoperačné alebo pooperačné krvácanie sa vyskytuje u < 2 % pacientov, zvyčajne do 24 hodín po operácii alebo po 7 dňoch, keď sa eschar odlúči.
Pacientov s krvácaním treba poslať do nemocnice.
Ak krvácanie pokračuje aj pri príchode, pacienti sú spravidla vyšetrovaní na operačnej sále a vykonáva sa hemostáza.
Ak je zrazenina prítomná v tonzilárnej lóži, odstráni sa a pacienti sú 24 hodín pozorovaní.
Pooperačná EV rehydratácia je potrebná u ≤ 3 % pacientov, ideálne u najmenšieho počtu pacientov, optimálnym využitím predoperačnej hydratácie, perioperačnej antibiotickej, analgetickej a kortikosteroidnej terapie.
Pooperačná obštrukcia dýchacích ciest sa vyskytuje najčastejšie u detí vo veku < 2 roky, ktoré majú už existujúce ťažké obštrukčné poruchy spánku a u pacientov s morbídnou obezitou alebo ktorí majú neurologické poruchy, kraniofaciálne abnormality alebo významné predoperačné obštrukčné spánkové apnoe.
Komplikácie sú vo všeobecnosti častejšie a závažnejšie u dospelých.
Hromadné dôkazy naznačujú, že tonzilotómia (čiastočné intrakapsulárne odstránenie tonzilárneho tkaniva), keď sa vykonáva na liečbu rôznych porúch, je rovnako účinná ako tradičná tonzilektómia a je preferovaná z dôvodu lepších výsledkov súvisiacich s bolesťou, pooperačnými komplikáciami a spokojnosťou pacienta (3).
Referencie na liečbu
- Hayward G, Thompson MJ, Perera R, a kol: Kortikosteroidy ako samostatná alebo doplnková liečba bolesti hrdla. Cochrane Database Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2
- Ruben RJ: Randomizované kontrolované štúdie a liečba výpotkov zo stredného ucha a tonzilárnej faryngitídy: nakoľko náhodné sú štúdie a aké sú ich obmedzenia? Otolaryngol Operácia hlavy a krku. 139(3):333-9, 2008. doi: 10.1016
- Wong Chung JERE, van Benthem PPG, Blom HM: Tonzilotómia verzus tonzilektómia u dospelých trpiacich ochoreniami súvisiacimi s mandľami: systematický prehľad. Acta Otolaryngol 138(5):492-501, 2018. doi: 10.1080/00016489.2017.1412500
Prečítajte si tiež:
Lymfóm: 10 zvončekov, ktoré netreba podceňovať
Non-Hodgkinov lymfóm: Symptómy, diagnostika a liečba heterogénnej skupiny nádorov
Lymfadenomegália: Čo robiť v prípade zväčšených lymfatických uzlín
Bolesť v krku: Ako diagnostikovať streptokok v krku?
Bolesť v krku: Kedy je spôsobená streptokokom?