Čo je to pleura? Pleura je tenká membrána, ktorá obklopuje každú z dvoch pľúc. Listy mezoteliálnych buniek, ktoré tvoria pohrudnicu, majú základnú funkciu: vylučovať vysoko lubrikačnú tekutinu, ktorá umožňuje pohyb pľúc v rámci hrudného koša, čím sa znižuje trenie.

Anatomicky sa rozlišuje medzi viscerálnou pleurou, ktorá vystiela pľúca a neobsahuje žiadne nervové vlákna, a parietálnou pleurou, ktorá vystiela vnútorný povrch hrudníka, bránice a mediastína a namiesto toho obsahuje citlivé vlákna.

Tieto dva listy sú oddelené dutinou, ktorá obsahuje 5 až 10 ml tekutiny s vyššie uvedenými mazacími funkciami.

Tekutina nie je statická, ale podlieha nepretržitej premene: produkovaná parietálnou pleurou, je reabsorbovaná lymfatickými kapilárami umiestnenými hlavne na nižšej úrovni bránice a mediastína.

Keď sa hydrostatický tlak v pleurálnej dutine zvýši alebo keď sa onkotický tlak (spôsobený normálnou prítomnosťou bielkovín v pleurálnej tekutine) zníži, dôjde k zvýšeniu samotnej tekutiny s nízkym obsahom bielkovín, ktorá sa nazýva transudát a ktorá charakterizuje neinfekčné pleurálne ochorenia.

Na druhej strane, keď sú lymfatické kapiláry upchaté alebo samy vylučujú tekutinu, zväčšenie objemu pleurálnej tekutiny bohatej na proteín sa nazýva exsudát, ako sa to vyskytuje pri všetkých zápalových a infekciách.

Aspiráciou pleurálnej tekutiny (torocentéza) možno pozorovať zásadné rozdiely medzi týmito dvoma typmi tvorby tekutín, ktorými sú:

• transudát = proteín 60 mg/dl
• exsudát = bielkoviny > 3 g/dl a glukóza

Čo je pleuritída

Na základe tohto anatomicko-fyziologického predpokladu je potrebné upresniť, že slovo pleuritída sa vzťahuje na zápalový stav pleurálnej serózy spôsobený rôznymi faktormi, ktoré treba odlíšiť od nezápalových pleurálnych výpotkov.

Prítomnosť transudátu (bez zápalu) je takmer vždy dôsledkom troch chronických ochorení

• kongestívne zlyhanie srdca
• cirhóza pečene;
• zlyhanie obličiek z nefrotického syndrómu.

Na druhej strane, keď hovoríme o pleuríze, hovoríme o prítomnosti exsudátu, ktorý je vo väčšine prípadov spôsobený infekciou.

V tomto prípade je vhodnejšie hovoriť o parapneumonickom výpotku, pretože zápal pohrudnice je súčasný alebo následný po pneumónii alebo pľúcnom abscese.

Ak je výpotok jednoduchý, môže byť reabsorbovaný vhodnou antibiotickou terapiou; ak je komplikovaná, je potrebná drenáž smerom von torakocentézou.

Rozdiel medzi jednoduchým a komplikovaným výpotokom sa robí vyšetrením malej vzorky pleurálnej tekutiny odobratej punkciou hrudnej steny: ak je výpotok jednoduchý, má zvyčajne malý objem, obsahuje málo biele krvinky, má rovnakú koncentráciu glukózy ako plazma, má pH > 7.30 a koncentráciu LDH 1,000 XNUMX U/l.

Čím viac sú tieto kritériá prítomné, tým bezprostrednejšie musí byť drenáž pomocou hadičky zavedenej do pleurálnej dutiny: ak po 48-72 hodinách horúčka pretrváva, znamená to, že drenáž nebola úplná (kvôli uzavretým výpotkom v uzavretých dutinách). medzery) alebo že antibiotická terapia je nesprávna alebo že samotná diagnóza infekčnej pleurisy je nesprávna.

Ak sú prítomné uzavreté (sakovité) výpotky, je často potrebný chirurgický zákrok s otvorenou drenážou, aby sa zabránilo vzniku pleuro-bronchiálnych fistúl a šíreniu infekcie do celého organizmu (sepsa).

Príčiny pleurisy

Faktory, ktoré spôsobujú zápal pohrudnice, sú mnohé a môžeme ich rozdeliť do nasledujúcich foriem:

• Pleuritída spôsobená infekčnými agens

Tvoria najväčšiu skupinu v dôsledku baktérií, vírusov, plesní alebo parazitov.

• Tuberkulózne zápaly pohrudnice: dlhé roky predstavovali najčastejšiu formu a ani dnes, napriek značnému poklesu tuberkulózy, nie sú ani zďaleka zriedkavé. Pleuritída predstavuje najčastejšiu formu mimopľúcnej tuberkulózy, ktorá postihuje najmä mladých pacientov a môže sa prejaviť jednoduchým fibrinóznym zápalom (suchá pleuritída) alebo bohatou produkciou exsudátu. Na rozdiel od toho, čo by si niekto mohol myslieť, k príchodu tuberkulóznych mykobaktérií nedochádza z pľúc, ale často z počiatočnej mimopľúcnej lokalizácie, pričom sa Kochove bacily šíria lymfatickými cestami.
• Okrem mykobaktérií sa na vzniku zápalu pohrudnice často podieľajú brucella (typická zápal pohrudnice u chovateľov dobytka a veterinárov), stafylokok (často v spojení so zápalom pľúc a charakteristickou tvorbou hnisavého slizu), klebsiella, pseudomonas a iné menej časté baktérie.
• Vírusy môžu tiež spôsobiť zápal pohrudnice, ale predpokladá sa, že ide o veľmi zriedkavé formy, pravdepodobne podhodnotené vo frekvencii kvôli diagnostickým ťažkostiam týchto foriem.
• Nakoniec sa veľmi zriedkavo vyskytujú zápaly pohrudnice spôsobené hubami (aspergilly a candida) a parazitmi (entaméba).

Pleuritída spôsobená imunitnými a/alebo alergickými javmi

Pri týchto formách sa vyskytuje alergická precitlivenosť okamžitého alebo oneskoreného typu, ktorá vedie k viac či menej výraznému narušeniu imunity.

Patria do tejto kategórie:

• tuberkulínová hypersenzitívna pleuritída, ktorá nie je spôsobená agresiou mykobaktérií, ale tuberkulínovými stimulmi, ktoré postihujú pleuru potom, čo subjekt už získal imunitu; sú typické pre tých, ktorí pracujú v prostredí, ktoré je v kontakte s pacientmi s tuberkulózou, a sú častejšie u mladých ľudí.
• Reumatická pleuritída, ktorá sa vyskytuje pri akútnom kĺbovom reumatizme nie priamym pôsobením streptokoka, ale imunologickými zmenami, ako všetky prejavy reumatických ochorení (endokarditída, artritída, serozitída).
• Eozinofilná pleuritída charakterizovaná veľkým množstvom eozinofilných leukocytov v pleurálnej tekutine (15 % - 20 % z celkového počtu leukocytov), ​​ktorá nemusí nevyhnutne sprevádzať eozinofíliu v krvi. Môžu byť spôsobené alergickou vaskulopatiou, parazitózou alebo môžu byť súčasťou Loefflerovho syndrómu, pri ktorom nie je identifikovaný pľúcny infiltrát.
• Pleuritída kolagenopatiami vyskytujúca sa v súvislosti s reumatoidnou artritídou, systémovým lupus erythematosus, sklerodermiou, panarteritis nodosa a dermatomyozitídou, tj v spojení s kolagénovým ochorením.

Pleuritída v dôsledku metabolických faktorov

Do tejto skupiny patrí zriedkavá cholesterolová pleuritída, zvyčajne vakčitá, často výsledkom starých tuberkulóznych serofibrinóznych výpotkov.

Dysprotidémie, urémia, histiocytóza X a Gaucherova choroba môžu tiež spôsobiť pleuritídu. Ide však o extrémne neobvyklé formy.

Traumatická pleuritída

Ako už slovo napovedá, ide o zápaly pohrudnice súvisiace s uzavretým alebo otvoreným poranením hrudníka, s okamžitou (zvyčajne hemoragickou) alebo neskorou tvorbou výpotku, so seróznym alebo fibrinóznym charakterom.

Do tejto skupiny patria aj niektoré chylózne výpotky v dôsledku traumatického stlačenia ductus thoracicus.

Pleuritída v dôsledku kardiovaskulárnych faktorov

Pri ochoreniach srdcovo-cievneho alebo kardiopulmonálneho obehu sa môžu vyskytnúť dva rôzne typy pleurálneho utrpenia: tvorba transudátu v súvislosti s poruchami hemodynamiky alebo tvorba skutočného exsudátu v súvislosti s organickými pľúcnymi procesmi (pľúcne infarkty) alebo srdcové procesy (infarkt srdca s poinfarktovou pleurézou, Dresslerova perikarditída).

Pleuritída založená na nádore

Existuje mnoho neoplastických foriem s postihnutím pohrudnice: okrem primárnych pleurálnych nádorov (mezotelióm, azbestóza) máme pľúcne malignity a pleurálne metastázy mimopľúcnych malignít (karcinóm prsníka, lymfóm).

Príznaky pleurisy

Celý súbor príznakov závisí od typu zápalu pohrudnice.

Suchá pokožka

Často ostávajú úplne nepovšimnuté, majú krátkodobé a nešpecifické symptómy, až do takej miery, že sú často diagnostikované až po rokoch pri RTG vyšetrení hrudníka, ktoré sa vykonáva z iných dôvodov.

Ak sú naopak príznaky manifestné, hlavným nálezom je bolesť na hrudníku, ktorá je bodkovaná, fixná, často intenzívna, zhoršená kašľom, hlbokými nádychmi a dekubitmi na postihnutej strane.

Horúčka zvyčajne nie je vysoká, dochádza k zhoršeniu celkového stavu a pretrvávajúcemu suchému kašľu.

Pri objektívnom vyšetrení je znížená expanzia postihnutého hemitoraxu a výrazná bolesť pri tlaku na spodinu hrudníka.

Pri bicích je tuposť, pri počúvaní počuť charakteristické šúchanie pleury, niekedy veľmi jemné (prirovnávané k šuchotu vlasov), niekedy drsné (prirovnávané k zvuku čerstvo ušliapaného snehu).

Rádiológia potvrdí diagnózu s nálezom zahalenia kosto-bránicového sínusu.

Exsudatívna pleuritída

Vybuchujú akútne, najmä v infekčných formách.

Začiatok je charakterizovaný zimnicou a prudkým zvýšením teploty, ktorá rýchlo dosiahne 39°-40°, pričom na týchto úrovniach zostáva neustále 4-5 dní a potom sa stáva remitentným (teplota osciluje medzi dvoma hodnotami, obe nad normálom) alebo prerušovaným (teplota osciluje medzi hypertermiou a normálnymi hodnotami).

Pri reumatických formách je časté hojné potenie, ktoré sa pri tuberkulóznej infekcii vyskytuje najmä v nočných hodinách.

Najcharakteristickejším znakom je aj v tomto prípade bolesť na hrudníku: veľmi skorá, štípajúca, pálená alebo gravitujúca, na pevnom mieste, zhoršená pohybmi, kašľom a hlbokým dýchaním.

Akonáhle sa však objaví výpotok, bolesť sa zmierni a niekedy zmizne, rovnako ako kašeľ, ďalší častý príznak.

Paralelne so zmiernením kašľania a bolesti sa však v dôsledku tekutiny, ktorá zaberá pleurálny priestor, objavuje aj narastajúca dýchacia ťažkosť: vzniká tachypnoe (zrýchlené dýchanie) a dyspnoe (ťažkosti s dýchaním), najskôr pri námahe a neskôr aj v pokoji.

V tomto štádiu je tachykardia tiež konštantná, z kompresie na mediastíne a následného posunutia srdca

Na rozdiel od suchej pohrudnice, pri exsudatívnej pohrudnici pacient uprednostňuje ležanie na postihnutej strane, aby sa kontralaterálne pľúca mohli naplno roztiahnuť: pri kontrole sa zdá, že postihnutý hemitorax má zväčšený objem, často so sploštením medzirebrových priestorov; pri palpácii sa hmatové chvenie hlasu (známy „povedz 33“) zmenšuje alebo zmizne a pri perkusiách je hypofonéza ostrá, pri počúvaní často dosahuje skutočnú tuposť, vezikulárny šelest je znížený alebo zrušený, zatiaľ čo na hornej hranici výpotku možno počuť jemný, prevažne exspiračný bronchiálny šelest, ktorý sa nachádza v prechodovej zóne medzi pľúcami rozdrvenými pleurálnym výpotkom a zdravými pľúcami nad ním.

Diagnóza pleurisy

Ako vždy, základným základom diagnózy musí byť klinika: po prvé, anamnéza s akoukoľvek expozíciou pacienta patologickým činiteľom alebo traume.

Po druhé, objektívne vyšetrenie sa vždy vykonávalo podľa klasických indikácií starých klinických majstrov: kontrola, palpácia, poklep a počúvanie, vykonávané v tomto poradí, bez toho, aby sa niečo vynechalo. Nakoniec rádiologické vyšetrenie, ktoré ľahko dokončí a potvrdí diagnózu.

Liečba pleuritídy

Ako vždy, liečba musí byť etiologická, aby čo najskôr pôsobila proti vyvolávajúcim príčinám, kombinovaná s opatreniami na uvoľnenie pacienta od nepohodlia: absolútny a povinný pokoj na lôžku, aspoň v počiatočných štádiách choroby, s liekmi proti bolesti , protizápalové a antipyretické lieky na čiastočné zmiernenie príznakov.

Pri suchej zápale pohrudnice, väčšinou tuberkulózneho pôvodu, musí byť farmakologická liečba nasmerovaná proti mykobaktérii a použitie antibiotík je povinné, ako pri netuberkulóznych bakteriálnych formách.

Súbežná s eradikáciou baktérií musí byť protizápalová a podporná liečba celkového stavu pacienta, ktorý môže byť vážne ohrozený.

Pri exsudatívnych zápaloch pohrudnice je diskurz podobný, ale ešte rozhodujúcejší, keďže k zákrokom zameraným na elimináciu výpotku treba pridať antibiotiká a protizápalové lieky, o to viac, ak je to impozantné: torakocentéza je potrebná pri výpotkoch, ktoré vytláčajú mediastinum, ktoré spôsobujú vážne dýchacie ťažkosti alebo ktoré zasahujú do kardiovaskulárneho systému.

Tento lekársky manéver, okrem núdzových situácií vznikajúcich v dôsledku závažných kardio-respiračných situácií, by sa nemal vykonávať v akútnej fáze, ale čakaním na čiastočné vymiznutie prejavov, pričom pacient je na ceste k uzdraveniu.

Priamy prístup do pleurálnej dutiny navyše umožňuje umiestniť liečivá (antibiotiká a kortizón) priamo v mieste pleurického procesu s výhodou účinného antiflogistického a preventívneho pôsobenia na tvorbu zrastov, ktoré sú často trvalým následkom zápal pohrudnice.

Prečítajte si tiež:

Núdzové vysielanie ešte viac...Naživo: Stiahnite si novú bezplatnú aplikáciu vašich novín pre IOS a Android

Manažment dýchacích ciest po dopravnej nehode: Prehľad

Pneumotorax a hemotorax: Trauma hrudnej dutiny a jej následky

Čo je empyém? Ako riešite pleurálny výpotok?

Riadenie bolesti pri tupej hrudnej traume

Akútny hyperzápalový šok zistený u britských detí. Nové príznaky detskej choroby Covid-19?

Čo je prechodná tachypnoe novorodenca alebo syndróm mokrých pľúc u novorodencov?

Traumatický pneumotorax: príznaky, diagnostika a liečba

Diagnóza tenzného pneumotoraxu v teréne: odsávanie alebo fúkanie?

Pneumotorax a pneumomediastinum: Záchrana pacienta s pľúcnou barotraumou

zdroj:

Pagine Mediche