V primeru obsežne krvavitve lahko pravočasen nadzor krvavitve in takojšen dostop do žil spremenijo življenje in smrt bolnika. V tem članku bomo poročali o italijanski študiji primera uporabe žrebca in intraoznega dostopa.

Sistem nujne oskrbe 118 iz Trsta (Italija) se je odločil, da bo pripomoček za intraozno uporabo EZ-IO® dodal vsem reševalnim službam ALS na tem območju. Cilj je opremiti reševalna vozila v primeru hude krvavitve in usposabljanje zdravnikov, ki delajo v predbolnišničnem okolju, za obvladovanje obsežnih krvavitev iz križišč in okončin. Pridružili so se kampanji »Ustavi krvavitev«, ki jo je promoviral American College of Surgeon in jo v Italijo uvažalo Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Italijansko društvo za urgentno kirurgijo in travmo). Uporaba a turnir in intraossealni dostop lahko pomeni pomembno spremembo pri zdravljenju tako zapletenih krvavitev.

Avtorji: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trst - oddelek za nujne primere (aktivna integracija Emergenza, Urgenza in Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Intraosseous dostop: Tourniquet in obsežne krvavitve

Vsako leto je travma kriva za pomemben odstotek smrtnosti po vsem svetu. Svetovna zdravstvena organizacija je ocenila, da je leta 2012 zaradi travmatičnih dogodkov umrlo 5.1 milijona ljudi, kar je približno 9.2% smrti po vsem svetu (stopnja umrljivosti je bila preverjena v 83 primerih na 100,000 prebivalcev). 50% smrti je bilo med 15. in 44. letom starosti, umrljivost moških pa je dvakrat večja kot pri ženskah (1).

V Italiji so travmatični dogodki odgovorni za 5% letnih smrti (2). Ustreza približno 18,000 smrti, od tega:

• prometne nesreče: 7,000 smrti
• domače nesreče: 4,000 smrti
• nesreče pri delu: 1,300 smrti
• kazniva dejanja / ali samopoškodovanja: 5,000 smrti

Veliko jih povzroči več kot milijon sprejetih v bolnišnico, kar je približno 1% vseh letnih sprejemov (10).

Hemoragični šok je drugi vodilni vzrok smrti po poškodbah centralnega živčnega sistema, ne glede na mehanizem travme. Krvavitve so odgovorne za 30-40% smrti zaradi travme, 33-56% pa v ambulanti (4).

Da bi bilo učinkovitejše, je treba čim prej po nastanku škode zagotoviti zdravljenje s krvavitvami. Masivne krvavitve lahko hitro privedejo do tako imenovane "travme triade smrti" ali "smrtonosne triade": hipotermije, koagulopatije in presnovne acidoze.

Masivna krvavitev zmanjša transport kisika in lahko povzroči hipotermijo s posledično spremembo koagulacijske kaskade. Če kisika in hranilnih snovi običajno prenaša kri (hipoperfuzija), celice preidejo na anaerobni metabolizem, kar povzroči sproščanje mlečne kisline, ketonskih teles in drugih kislih sestavin, ki znižajo pH v krvi, kar povzroči presnovno acidozo. Povečana kislost poškoduje tkiva in organe v telesu in lahko zmanjša delovanje miokarda z nadaljnjim ogrožanjem prenosa kisika.

 

Turniquet in intraozalni dostop: reševalni manevri

Iz spopadov v Iraku in Afganistanu smo izvedeli, da sta takojšnja uporaba zapornika in hemostatskih povojev bistvena pri manevrih, ki rešujejo življenje. Zelo učinkovit način odzivanja, ki ga je globoko preučeval Odbor ameriške vojske za taktično boj proti nezgodam (C-TCCC). Izvajanje smernic TCCC je privedlo do znatnega zmanjšanja števila smrti zaradi krvavitev iz okončin (5).

Zahvaljujoč globokim izkušnjam, razvitim na vojaški ravni, so se te metode zdravljenja začele širiti tudi v civilnem okolju, predvsem po terorističnih napadih, kot so se zgodili med Bostonskim maratonom leta 2013 (6).

Hitri reševalni ukrepi za obvladovanje krvavitev s strani prvih odzivnih oseb, vključno s stranskimi udeleženci, lahko pomenijo ključno točko pri zmanjšanju možnih smrtnih primerov (7). V ZDA je bila ena od strategij, ki so se izkazale za učinkovite pri zmanjševanju velike smrtnosti zaradi krvavitev, opremljanje zdravstvenega osebja in oseb, ki so se najprej odzvale (policija in gasilci) z napravami za nadzor krvavitve in vadbo (8).

V običajnih in vsakodnevnih zdravstvenih službah je kompresijski povoj, ki se uporablja pri obsežni krvavitvi, pogosto neustrezen. Učinkovit je le pri neposrednem ročnem stiskanju, česar v primeru večkratnih poškodb ali največjih nujnih primerov ne moremo vedno zagotoviti (5).

Zato številne organizacije za nujne primere uporabljajo vodnik. Ima samo en namen: preprečiti hemoragični šok in obsežne krvavitve iz okončine. Znanstveno je dokazano, da njegova uporaba nedvomno rešuje življenje. Bolniki, ki doživijo travmatični hipovolemični šok, imajo statistično resno prognozo z nizko stopnjo preživetja. Zbrani dokazi na vojaškem področju so pokazali, da imajo poškodovani, ki so jim pred začetkom hipovolemičnega šoka uporabili žreb, stopnja preživetja 90%, v primerjavi z 20%, ko je bil žreb nanesen po prvih simptomih šoka (9).

Zgodnja uporaba turniketa zmanjšuje potrebo po volemični ponovni integraciji s kristaloidi v zunajbolnišničnem okolju (hemodilacija, hipotermija) in hemoderivati ​​v bolnišničnem okolju (koagulopatije), s čimer se izognemo nadaljnjemu poslabšanju dejavnikov, ki sodelujejo v smrtonosni triadi (10).

Med vietnamskim konfliktom je 9% smrti povzročilo krvavitev. V današnjih konfliktih so ga znižali na 2%, zahvaljujoč usposabljanju o uporabi palice in njegovi široki razpršenosti. Stopnja preživetja med vojaki, ki so jih zdravili z žrebcem, in tistimi, pri katerih ni bila uporabljena, je 87% v primerjavi z 0% (9). Analiza šestih mednarodnih študij je poročala o amputaciji 6% vključenih okončin.

Te amputacije so verjetno povzročile velike količine primarnih poškodb in niso opisane kot sekundarni zapleti pri uporabi žarka (11). V dveh velikih vojaških študijah so ugotovili, da se je stopnja zapletov zaradi uporabe žvižga gibala med 0.2% (12) do 1.7% (9). Druge študije so pokazale, da zapleti žvižgav niso ostali med 3 in 4 urami (13.14).

Najvišjo mejo preživetja okončin moramo upoštevati 6 ur (15). Kampanja "Stop krvavitvi" je v ZDA spodbujala delovna skupina med različnimi agencijami, ki jo je sklical oddelek za domovinsko varnost "uslužbencev nacionalne varnostne službe" Bele hiše, s ciljem povečanja odpornosti prebivalstva s povečanjem. zavedanje osnovnih ukrepov za zaustavitev življenjsko nevarnih krvavitev, ki so posledica nenamernih vsakodnevnih dogodkov in katastrofalnih dogodkov naravne ali teroristične narave.

Med glavnimi pobudniki te kampanje sta "Odbor za travme" Ameriškega kolegija kirurgov in Hartford Consensus. Nenadzorovana krvavitev velja za glavni vzrok smrti, ki jo je mogoče preprečiti s travmo, medtem ko je temelj pravočasne intervencije uporaba opazovalcev kot prvi odzivnik za obvladovanje obsežne krvavitve do prihoda strokovnega reševanja, potem ko se ugotovi, da je poseg učinkovit v prvih 5 -10 minut.

Tržaški zdravniki 118 tržaškega sistema so sodelovali na tečaju "Stop krvavitvi", ki ga je v Italijo uvozil Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. Cilj je standardizirati vedenje o pravilni uporabi žarka, ki je trenutno na voljo na vseh provinčnih reševalnih vozilih.

 

O žrebanju in intraozastem dostopu

V predbolnišničnem okolju je pogosto nujno zagotoviti hiter dostop do žil, vendar je pozicioniranje pogosto problematična (16,17). Periferni venski dostop ostaja standard, vendar če so vitalne funkcije ogrožene, je njegovo iskanje lahko oteženo ali pa traja predolgo.

Okoljski dejavniki, kot so slaba osvetlitev, omejen prostor, težaven bolnik ali klinični dejavniki, kot je periferna vazokonstrikcija pri šoku ali hipotermičnih bolnikih, lahko slabo vensko sredstvo zaradi intravenske terapije ali debelosti oteži dostop do perifernega venskega dostopa.

Žrtve travme s povečano dinamiko, srčnim zastojem ali sepso lahko zahtevajo takojšen dostop do žil.
Pri pediatričnih bolnikih je lahko dostop do ožilja tehnično težaven (18). Stopnja uspeha pri postavljanju perifernega venskega dostopa ob prvem poskusu zunaj bolnišnice je 74% (19.20) in se v primeru zastoja srca zmanjša na manj kot 50% (20). Bolniki v hemoragičnem šoku potrebujejo v povprečju 20 minut, da dobijo periferni venski dostop (21).

Turniquet in intraosseous access: veljavna alternativa perifernemu venskemu dostopu je intraossealni dostop: doseže se veliko hitreje kot odvzem periferne vene (50±9 s proti 70±30 s) (22). V intrabolnišničnem okolju pri bolnikih z ACR z nedostopnimi perifernimi venami je intraosalni dostop pokazal višjo stopnjo uspešnosti v krajšem času kot CVC namestitev (85 % proti 60 %; 2 min proti 8 min) (23), poleg tega poseg ne zahteva prekinitve stisov prsnega koša in bi posledično lahko izboljšal bolnikovo preživetje (24).

Evropski svet oživljanja priporoča tudi intraosseous dostop kot veljavno alternativo v primeru, da pri odraslem bolniku ne najdejo periferne vene (25) in kot prvo izbiro pri pediatričnem bolniku (26).
Od aprila 2019 je sistem EZ-IO® za intraozni sistem dostopa začel delovati v vseh reševalnih reševalnih vozilih ASUITS 118 po usposabljanju medicinskih sester in razširjanju operativnih postopkov, prej je bil opremljen le sistem za samozdravljenje.

Razpršenost nadzora nad vsemi reševalnimi vozili omogoča hitro zagotavljanje žilnega dostopa, skrajšanje časa zdravljenja in nadaljnjo povečanje kakovosti storitev za državljane. Številne študije so pokazale, da je EZ-IO® učinkovit sistem za iskanje dostopa znotraj oste: splošna stopnja uspeha je zelo visoka (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), pa tudi stopnja uspešnosti ob prvem poskusu ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23), zaznamuje pa jo zelo hitra krivulja učenja (29). Intraosseasni dostop je glede farmakokinetike in klinične učinkovitosti enakovreden perifernemu venskemu dostopu (30), stopnja zapletov pa je nižja od 1% (24).

O intraozastem dostopu in uporabi vodnice, poročilo primera

Poročilo primera:

6.35 popoldne: Tržaški sistem 118 je aktiviral deželni oddelek za nujno medicinsko pomoč FVG, da bi se odzval na travmatično rumeno kodo doma.

6.44: na kraj je prispelo reševalno vozilo, posadko pa so v kopalnici spremljali pacientovi svojci. 70-letna debela ženska, ki sedi na stranišču in nezavestna (GCS 7 E 1 V2 M 4). Smrč dih, bled, diaforetični, komaj zaznaven karotidni utrip, čas polnjenja kapilar > 4 sekunde. Velik krvni madež na nogah bolnika; vidne so bile žilne razjede na spodnjih okončinah in okoli desnega teleta je bila ovita brisača, prav tako prepojena s krvjo.

6.46: rdeča koda. Zahtevali so samozdravljenje in morali so poklicati pomoč gasilcev, da pomagajo pri prevozu pacienta, glede na njeno težo in omejen prostor. Ko so brisačo odstranili, so v ulkuskruri, ki se nahaja v zadnjem delu teleta, odkrili krvavitev zaradi verjetne rupture žil.

Nemogoče je bilo zagotoviti učinkovito neposredno stiskanje in v ta namen posvetiti operaterja. Tako so takoj nanesli Combat Application Tourniquet (CAT) in tako ustavili krvavitev. Po tem niso odkrili nobenih drugih hemoragičnih ust.

Glava je bila hiper iztegnjena in je nanesla O2 s 100% FiO2 ob izginotju smrčanja.
Glede na stanje šoka in debelosti ni bilo mogoče najti obrobnega venskega dostopa, zato smo po prvem poskusu intraozalni dostop postavili v desno humeralno komoro s sistemom EZ-IO® s 45-milimetrsko iglo.

Potrjeno je bilo pravilno pozicioniranje dostopa: stabilnost igel, serozna aspiracija krvi in ​​enostavnost vpihovanja 10 ml SF potiska. Fiziološka raztopina Začela se je 500 ml infuzija s stiskalnico za vrečke in ud je bil imobiliziran z mitello. Ko smo postavili EKG nadzor, 80 ritmičnih HR, PA in SpO2 ni bilo zaznati.

Nato so na mestu krvavitve nanesli stisnjen medicinski preliv. Hitra anamnestična zbirka je pokazala, da je bolnik trpel zaradi hipertiroidizma, arterijske hipertenzije, dislipidemije, OSAS v nočnem CPAP, atrijske fibrilacije v TAO. Sledila ji je tudi plastična kirurgija in nalezljive bolezni za razjede spodnjih okončin z dermohidodermitom MRSA, P. Mirabilis in P. Aeruginosa ter pri terapiji s tapazolom 5 mg 8 ur, bisoprololom 1.25 mg h 8, diltiazem 60 mg na vsakih 8 ur, kumadin glede na INR

6.55 popoldne; avtomatikator je prišel na mesto. Bolnik je predstavil GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% s FiO2 100%. Dali smo 1000 mg EV traneksamske kisline. S pomočjo Gasilske zveze je bil bolnik mobiliziran z a stol in nato na nosila.

V rešilcu so bolniku predstavili GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r in 2% SpO98 s FiO2 100%. Ugotovljeno je bilo, da se je desna humeralna intraosseusna pot med mobilizacijskimi fazami zamašila, zato je bil drug intraosseusni dostop takoj uspešno nameščen na levi humeralni sedež in infuzija tekočin se je nadaljevala.

Glede na izboljšanje vitalnih parametrov smo izvedli analgetično terapijo s fentanestom 0.1 mg in skupaj infundirali 500 ml fiziološke raztopine in 200 ml ringeracetata. Ob 7.25 reševalno vozilo z vključenim zdravnikom svet, levo z oznako rdeče do Cattinare Nujna soba.

Opozorili so kirurga, oddelka za oživljanje in krvne banke. Reševalna vozila so v PS prispela ob 7.30
Prva krvna slika je pokazala: hemoglobin 5 g / dL, rdeče krvne celice 2.27 x 103 µL, hematokrit 16.8%, medtem ko za koagulacijo: INR 3.55, 42.3 sekunde, razmerje 3.74. Bolnika so sprejeli v urgentno medicino in mu podvrgli hemotransfuzijo za skupno 7 enot koncentriranih hematokritov in antibiotičnega cikla z dalbavancinom in cefepimom.

 

Žreb, obsežna krvavitev in intraozalni dostop: PREBERITE ITALIJANSKI ČLEN

 

PREBERITE TUDI

Tourniquet: Ustavite krvavitev po strelni rani

Intervju z AURIEX - Taktična medicinska evakuacija, trening in množični nadzor krvavitve

Turniquet ali brez žvižga? O celotni zamenjavi kolena govorita dva strokovna ortopeda

Taktična oskrba na terenu: kako zaščititi medicinsko osebje, da se soočijo z vojnim poljem?

 

Dvokapnica, obsežne krvavitve in intraozalni dostop BIBLIOGRAFIJA

1. Svetovna zdravstvena organizacija. Obseg in vzroki poškodb. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. v Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il support for delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). v Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. in Wade, CE Vpliv krvavitve na izid travme: pregled epidemiologije, klinične predstavitve in terapevtski vidiki. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Smrt na bojišču (2001–2011): Posledice za prihodnost oskrbe bojnih žrtev. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Odziv na Bostonski maraton: zakaj je deloval tako dobro? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH in Mitchell, E. Vloga ministrstva za nacionalno varnost pri krepitvi in ​​izvajanju odziva na aktivne strelske in namerne množične nesreče. Bik. Am. Coll. Surg.100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Naprave za uravnavanje krvavitev: turnirji in hemostatični povoji. Bik. Am. Coll. Surg.100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Preživetje z nujnimi žicami za zaustavitev krvavitev pri večjih travmah okončin. Ann Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB in Alarcon, LH Black Hawk Down: Razvoj strategij oživljanja pri močnih travmatičnih krvavitvah. Kritično. Nega12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM et al. Dohospitalno vodilo za nadzor zunanjih hemoragij, ki temelji na dokazih: Ameriški odbor za travme pri College of Surgeons. Prehosp. Emerg. Nega18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Uporaba žic v bojnih travmah: vojaške izkušnje Združenega kraljestva. J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Kratka zgodovina turnirja. J. Vasc. Surg.55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF in sod. Preživetje v boju z nezgodnimi žvižgami za zaustavitev krvavitev okončin. J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​Generalni generalni turnirji. J. Am. Coll. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. in Hansmann, G. Intraosseous access. Nujne novorojenčke A Pract. Vodnik. Resusc. Transp. Kritično. Nega novorojenčkov39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. in Williams, B. Intraosseous access in the prehospital setting: Literature review. Prehosp. Disaster Med.27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Intraosseous access in prehospital setting - Ideal first-line option or best bailout? Oživljanje84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Možnostna ocena težav s perifernim venskim dostopom v nujni oskrbi. Intenzivna nega Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. in Garrett, J. Intraosseous in intravenski vaskularni dostop med izvenbolnišničnim zastojem srca: Randomizirano nadzorovano preskušanje. Ann. Emerg. Med. 58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT in sod. Uporaba intraozasnih pripomočkov pri travmi: raziskava zdravnikov travme v Kanadi, Avstraliji in Novi Zelandiji. Lahko. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Primerjava intravenskega in intraozasnega dostopa predbolnišničnega medicinskega osebja z zaščito pred CBRN in brez nje oprema. Oživljanje81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Primerjava intraosseous in centralnega venskega žilnega dostopa pri odraslih v reanimaciji na urgentnem oddelku z nedostopnimi perifernimi žilami. Resuscitation83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Uporaba intra-kostnega dostopa pri odraslih: sistematični pregled. Krit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Smernice Evropskega sveta za oživljanje 2015: Oddelek 3. Napredna življenjska podpora odraslih. Oživljanje95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Smernice Evropskega sveta oživljanja za oživljanje 2015. Oddelek 6. Pediatrična življenjska podpora. Oživljanje95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. et al. Izvedba intrazozne naprave EZ-IO® v nemški helikopterski službi za nujno medicinsko pomoč. Resuscitation88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Štiri leta sistema EZ-IO® v pripravljenosti v bolnišnici za nujne primere. Cent. EUR. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. Implementacija znotrajkostne naprave EZ-IO® v predbolnišnični nujni službi: prospektivna študija in pregled literature. Oživljanje84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA in Miller, LJ Ali je intraosseous enako intravensko? Farmakokinetična študija. Am. J. Emerg. Med. 26, 31–38 (2008).