Aspiracijski sindrom je v večini primerov nenaden vdor kisle želodčne vsebine v dihalni trakt (aspiracija), ki povzroči opekline dihalnih poti in ga pogosto spremlja razvoj kritičnega stanja pri bolniku.

Ta smrtno nevaren zaplet je prvič opisal SL Mendelssohn leta 1946 kot nujno stanje zaradi obsežne aspiracije želodčne vsebine pri ženskah, ki so rodile v splošni anesteziji.

Čeprav je od takrat minilo že več kot 7 desetletij, ostajajo številna vprašanja v zvezi s preprečevanjem, nujnim diagnosticiranjem in zdravljenjem sindroma nerešena, kar dokazuje visoka stopnja umrljivosti ≥40–50 % [4].

Aspiracijski sindrom: etiologija in patogeneza

Razvoj sindroma temelji na aspiraciji želodčne vsebine, ki povzroči kemično opeklino dihalnih poti in alveolov po izpostavljenosti klorovodikovi kislini z lastnostmi močne kisline, pa tudi obstrukcijo dihalnih poti z bruhanje.

Razvija se obstruktivna oblika (asfiksija) akutne respiratorne odpovedi z možnostjo smrtnega izida v nekaj minutah, redkeje - urah in dneh.

Menijo, da 20-30 ml želodčnega soka, ki ima nizek pH, zadostuje za razvoj Mendelssohnovega sindroma, da vstopi v dihala.

Kemična opeklina sluznice dihalnih poti spremlja poškodba epitelija sapnika, bronhijev, bronhiolov, sten alveolov in endotelija pljučnih kapilar.

Stopnja škodljivega učinka je neposredno odvisna od kislosti in količine aspiriranega želodčnega soka.

Zaradi opekline s kislino pride do ekstravazacije plazemskega dela krvi v pljučni intersticij, pa tudi v votlino alveolov, kar vodi do pljučnega edema in razvoja akutnega dihalne stiske sindroma.

Povečan edem sluznice bronhijev in bronhiolov hitro vodi do bronhopulmonalne obstrukcije, ki se kaže v razpršenem bronhiolospazmu in prenapolnjenosti alveolov s tekočino.

Destruktivne spremembe v pljučih, ki se kažejo s poškodbo epitelijske in endotelijske plasti ter edemom, se lahko pojavijo pod vplivom želodčnega soka pri pH 2.5-5.0, pa tudi ob vstopu žolča, želodčnih encimov in drugih agresivnih sestavin v dihala [1]. ].

Pri masivni aspiraciji želodčne ali požiralne vsebine lahko bolnik hitro razvije asfiksijo, kjer je mehanski dejavnik izrednega pomena; hkrati pride do obstrukcije sapnika, bronhijev in bronhiol.

Poleg obstrukcije so te pljučne makrostrukture izpostavljene kemičnim napadom, ki poslabšajo resnost poškodb struktur pljučnega tkiva.

Možna je aspiracija želodčne vsebine ali regurgitacija vsebine požiralnika pri motnji zavesti (narkoza, zastrupitev, sedacija, koma, vodoravni položaj bolnika).

Pri vseh bolnicah pred nujnim kirurškim posegom, med porodom, domnevamo prisotnost vsebine v želodcu, ko je motena njena evakuacija iz želodca v črevo.

Pri bolnikih s kardiospazmom in kardiostenozo, kjer je običajno indicirana elektivna operacija v anesteziji, je v požiralniku skoraj vedno tekočina.

Aspiracijo olajša povišan intraabdominalni in intragastrični tlak, npr. s povečanim volumnom trebuha zaradi akutne ekspanzije želodca, različnih vrst akutne črevesne obstrukcije, akutnega pankreatitisa, peritonitisa itd.

Regurgitacija in aspiracija sta pogosto predisponirana zaradi dekompenzirane pilorične stenoze ulcerativne in rakaste etiologije ter atonije srčne zapiralke pri bolnikih z gastroezofagealno refluksno boleznijo.

Če ne opravimo pravočasne dekompresije želodca in požiralnika, se med anestezijo, največkrat pri intubaciji, pojavi množična aspiracija želodčne vsebine, ki jo pogosto spremlja srčni zastoj.

Klinične in diagnostične značilnosti aspiracijskega sindroma

Za aspiracijski sindrom je značilna akutna respiratorna odpoved, ki jo povzroči laringospazem ali bronhospazem, astmatično stanje.

Te težave se običajno pojavijo po aspiraciji ali po 1-6 urah, redkeje - 12 urah, kar se kaže kot povečana anksioznost bolnika, ekspiratorna dispneja, tahikardija in cianoza.

V večini primerov aspiracijski sindrom spremlja padec krvnega tlaka (BP) in druge motnje srčno-žilnega sistema, vse do srčnega zastoja.

Prisotna je vztrajna cianoza, ki se ne počisti niti pri dovajanju kisika v 100-odstotni koncentraciji.

Pri avskultaciji pljuč se sliši piskanje, v spodnjih predelih pa škripanje.

Z napredovanjem akutne respiratorne odpovedi se Pa02 zmanjša na 35-45 mm Hg. Art., poveča se pljučni žilni upor.

Z nadaljnjim napredovanjem aspiracijskega sindroma njegove klinične manifestacije iz pljuč ustrezajo kliniki sindroma akutne respiratorne stiske.

Rentgenski pregled pri bolnikih z aspiracijskim sindromom lahko razkrije tako imenovana 'prizadeta pljuča': predele zmanjšane zračnosti, difuzno zatemnitev pljučnega tkiva.

Z aspiracijo želodčne vsebine, ki ima zmerno kislinsko ali nevtralno reakcijo, lahko sindrom poteka razmeroma ugodno.

Pri majhni količini aspiracije je pogosto omejena na poškodbo spodnjega režnja desnega pljuča, ki se kaže kot klinična slika pljučnice desnega spodnjega režnja.

Bolnik z aspiracijskim sindromom: nujno zdravljenje

Z razvojem aspiracijskega sindroma je treba hitro spustiti vzglavje postelje ali operacijske mize, da se želodčna vsebina odteče iz orofarinksa, nato pa njegovo votlino očistimo z električnim odsesavanjem ali blazinico, pritrjeno s kleščami.

Nujno je treba intubirati sapnik po predhodnem pregledu glotisa z laringoskopom.

Dvig glave in trupa na tej točki lahko prepreči možnost ponovnega vdiha.

Po vstavitvi endotrahealne cevke v sapnik je treba njeno manšeto napihniti, kar pomaga preprečiti ponovni vstop želodčne vsebine v dihala.

Že v prvih nekaj minutah aspiracije bolnik potrebuje srčno-žilno oživljanje.

Po intubaciji je treba aspirat hitro odstraniti iz dihalnih poti s pomočjo katetra, vstavljenega skozi endotrahealno cev in priključenega na električni aspirator.

Prizadevati si je treba za popolno odstranitev aspirata iz sapnika in bronhijev.

Urgentno odsesavanje aspirata iz sapnika in bronhijev je poleg kašljanja bolnikov veliko učinkovitejše pri obnovi prehodnosti dihalnih poti kot bronhoskopija, izvedena 30-60 minut po sesanju.

Po nujnih terapevtskih ukrepih je treba začeti z izpiranjem bronhijev, za kar uporabimo majhno količino 0.9% raztopine natrijevega klorida (10-15 ml) z dodatkom natrijevega bikarbonata (1 viala – 44 mmol). Skupna količina raztopine se prilagodi na 30-50 ml.

V začetnem obdobju bronhopulmonalnega odsesavanja se običajno uporablja čisti kisik.

V odsotnosti učinkovitega spontanega dihanja se izvaja umetna pljučna ventilacija, pri čemer se nasičenost arterij s kisikom ohranja na 90-95%.

Za odpravo šoka in bronhospazma se intravensko daje hidrokortizon v odmerku 150-200 mg ali deksametazon v odmerku 4-8 mg, 10 ml 2.4% raztopine aminofilina.

Prikazana je tudi uvedba antihistaminikov (30 mg difenhidramina ali 20-40 mg suprastina), pri nizkem krvnem tlaku - uvedba dopamina v odmerku 10-15 mcg / kg - min.

Izvajati je treba infuzije izotoničnih elektrolitov in koloidnih raztopin, sveže zamrznjene plazme (200-400 ml), 20% raztopine glukoze (10-20 ml) in heparina v odmerku 5000-10,000 ie [4].

Ko se bolnikovo stanje stabilizira, je priporočljiva sanitetna bronhoskopija s fibroskopom, vstavljenim skozi endotrahealno cev.

Bronhoskopijo je treba zaključiti s pranjem bronhijev z raztopino glukokortikoidov (hidrokortizon, deksametazon) in uvedbo antibiotikov (gentamicin itd.).

Treba je vzdrževati pulz kašlja, pri katerem je praznjenje bronhijev učinkovitejše.

Bodite prepričani, da izvajate vibracijsko masažo prsnega koša, spremljate aktivnost dihalnega in srčno-žilnega sistema.

Po vzpostavitvi ustreznega spontanega dihanja se izvede ekstubacija.

Aspiracijski sindrom: preprečevanje

Pred nujnim posegom medicinska sestra in zdravnik bolniku s cevko izpraznita želodec.

Bolnikom pred kakršno koli operacijo ne smemo dajati vode ali hrane, zlasti kadar je potrebna anestezija.

Bodite prepričani, da opravite premedikacijo, ki vključuje uvedbo atropina v odmerku 0.1 mg na 10 kg telesne teže.

Pri izvajanju intubacije je treba upoštevati naslednje ukrepe: dajte glavi dvignjen položaj s pritiskom na krikoidni hrustanec, ki zagotavlja stiskanje požiralnika med sapnikom in hrbtenico (Sellickov manever).

Ta tehnika se uporablja takoj po predoksigenaciji s 100 % kisikom pred uvedbo mišičnih relaksantov in se konča po intubaciji sapnika in napihovanju manšete.

Če v času intubacije pride do pretoka želodčne vsebine v žrelo, je treba v požiralnik vstaviti endotrahealno cev in napihniti manšeto [4].

Po sanaciji orofarinksa je treba opraviti intubacijo sapnika z rezervno endotrahealno cevko.

Nato je treba sondo vstaviti v želodec.

Ne smemo pozabiti, da lahko aspiracija majhne količine želodčne vsebine ostane neopažena, zato so pljuča med anestezijo in po njej popolnoma posušena.

Po ekstubaciji orofarinks pregledamo z laringoskopom in po potrebi opravimo debridman.

Ekstubacija se izvede šele, ko se obnovita mišični tonus in zavest.

Žal je v vseh priročnikih za anesteziologijo in reanimacijo glavno vlogo pri aspiracijskem sindromu pripisala intubacija sapnika.

Vendar klinična praksa kaže, da v tej kritični situaciji v nekaterih primerih iz različnih razlogov ni mogoče izvesti intubacije sapnika.

Zato te metode ni mogoče šteti za metodo „zadnje možnosti“.

Poleg tega se lahko aspiracijski sindrom razvije pri osebah, ki ne potrebujejo anestezije (stanje zastrupitve, uhajanje vsebine požiralnika v orofarinks med kardiospazmom, akutna ekspanzija želodca itd.).

Pri takšnih bolnikih brez intubacije sapnika ali neuspešne intubacije je treba opraviti krikotiroidotomijo (konikotomija).

Navedeno nam omogoča sklepanje, da:

• Aspiracijski sindrom je resno in življenjsko nevarno stanje, ki zahteva hitro intubacijo sapnika. Če je intubacija neuspešna, se bolniku pokaže urgentna traheostomija in, če to ni mogoče, je indicirana krikotiroidotomija. Smrtnost pri aspiracijskem sindromu doseže ≥40-50%.
• Spontano aspiracijo želodčne vsebine pogosto najdemo pri akutnih kirurških boleznih trebušnih organov (peritonitis, akutna črevesna obstrukcija itd.) Pri bolnikih s tekočino v želodčni votlini med intubacijo, sondiranjem želodca, po ekstubaciji. Ta zaplet je možen pri kardiospazmu in kardiostenozi zaradi regurgitacije vsebine iz razširjenega atoničnega požiralnika, pri insuficienci srčnega sfinktra pri bolnikih z gastroezofagealno refluksno boleznijo in pri bolnikih, pri katerih je bila opravljena totalna gastrektomija s tvorbo dijejunoezofagealne.
• Preventivni ukrepi vključujejo dvig vzglavja postelje, namestitev nazogastrične sonde pred operacijo. Intubacijo sapnika je treba izvesti s Sellickovim manevrom in napihovanjem manšete z endotrahealno cevko.

Preberite tudi:

Emergency Live Še več ... V živo: Prenesite novo brezplačno aplikacijo svojega časopisa za iOS in Android

Intubacija sapnika: kdaj, kako in zakaj ustvariti umetno dihalno pot za pacienta

Endotrahealna intubacija pri pediatričnih bolnikih: naprave za supraglottične dihalne poti

Sedacija in analgezija: zdravila za olajšanje intubacije

Intubacija pod anestezijo: kako deluje?

vir:

Feldsher.ru