Процена болова у врату и леђима код пацијента

By Цристиано Антонино On Може 5, 2022

Бол у врату или леђима је међу најчешћим узроцима због којих је пацијенту потребан лекарски преглед. Ова дискусија покрива бол у врату који укључује задњи део врата (није бол ограничен на предњи врат) и бол у доњем делу леђа, али не покрива већину великих трауматских повреда (нпр. фрактуре, дислокације, сублуксације)

Патофизиологија бола у врату и леђима

У зависности од узрока, врат или бол у леђима може бити праћен неуролошким или системским симптомима.

Ако је захваћен нервни корен, бол може зрачити дистално дуж дистрибуције тог корена (радикуларни бол).

Снага мишића, осетљивост и рефлекси остеотетива у пределу инервисаном тим кореном могу бити поремећени.

Ако Спинална је захваћена пупчана врпца, и снага и осетљивост и рефлекси могу бити поремећени на захваћеном нивоу кичме и на свим нижим нивоима (тзв. сегментни неуролошки дефицити).

Ако је цауда екуина захваћен, сегментални дефицити се развијају у лумбосакралном региону, обично са поремећајем функције црева (затвор или фекална инконтиненција) и функције бешике (задржавање урина или уринарна инконтиненција), губитак перианалног осећаја, еректилна дисфункција и губитак ректума рефлекси тонуса и сфинктера (нпр. булбокавернозни и анални рефлекси).

Сваки болан поремећај кичме такође може изазвати грч паравертебралних мишића.

Етиологија бола у врату и леђима

Већина болова у врату и леђима је узрокована патологијама кичмених структура.

Бол у мишићима је чест симптом и обично је узрокован иритацијом дубљих мишића дорзалним гранама кичменог нерва иу површнијим мишићима локалном реакцијом на повреду кичме.

Напрезања су веома ретка у вратној и лумбалној кичми.

Фибромиалгија може коегзистирати са болом у врату и леђима, али није вероватно да ће бити узрок изолованог бола у врату или леђима. Понекад је бол повезан са вансеоским поремећајима (нарочито васкуларним, гастроинтестиналним или генитоуринарним).

Иако неуобичајени, екстраритмични узроци могу бити озбиљне болести.

Већина вертебралних узрока је механичког порекла

Само неколико њих укључује немеханичке проблеме, као што су инфекција, запаљење, неоплазија или фрактуре крхкости услед остеопорозе или рака.

Бол у врату и леђима, чести узроци

Већина болова узрокованих поремећајима кичме је због

Бол у диску
Бол у корену нерва
Артритис зглобова

Следећи су најчешћи узроци цервикалгије и лумбага:

Хернија интер-вертебралног диска
Компресиони прелом (обично торакални или лумбални)
Стеноза лумбалног и цервикалног канала
Артроза кичме
Спондилолистхесис

Сви ови поремећаји такође могу бити присутни без изазивања бола.

Различите анатомске абнормалности (нпр. хернија или дегенерација интервертебралног диска, остеофити, спондилолиза, абнормалности фасета) су често присутне код људи без болова у врату или леђима, па су стога упитни као узроци бола.

Међутим, етиологија бола у леђима, посебно механичког бола у леђима, често је мултифакторска, са основним поремећајем који се погоршава умором, физичком декондицијом, болом у мишићима, лошим држањем, слабошћу стабилизирајућих мишића, смањеном флексибилношћу и, понекад, психосоцијалним стресом или психијатријски абнормалности.

Стога је идентификовање једног узрока често тешко или чак немогуће.

Синдром генерализованог миофасцијалног бола, као што је фибромиалгија, често укључује бол у врату и/или леђима.

Озбиљни ретки узроци

Озбиљни узроци болова у врату или леђима могу захтевати рану дијагнозу и благовремено лечење како би се спречио морбидитет, инвалидитет или смртност.

Озбиљна екстра-кичмена стања укључују:

Анеуризма абдоминалне аорте
Дисекција аорте
Дисекција каротидне или вертебралне артерије
Акутни менингитис
Ангина пекторис или инфаркт миокарда
Одређени гастроинтестинални поремећаји (нпр. холециститис, дивертикулитис, дивертикуларни апсцес, панкреатитис, пенетрирајући гастродуоденални чир, ретроциекални апендицитис)
одређени карлични поремећаји (нпр. ванматернична трудноћа, рак јајника, салпингитис (запаљенско обољење карлице))
Одређене болести плућа (нпр. плеуритис, пнеумонија)
Неки поремећаји уринарног тракта (нпр. простатитис, пијелонефритис, нефролитијаза)
Метастазе екстраспиналног карцинома
Инфламаторни или инфилтративни ретроперитонеални поремећаји (нпр. ретроперитонеална фиброза, болест повезана са имуноглобулином Г4 [ИгГ4-РД], хематом, аденопатија)
Инфламаторни поремећаји мишића (нпр. полимиозитис и друге инфламаторне миопатије, полимијалгија реуматска)

Тешка стања кичме укључују:

Инфекције (нпр. дискитис, епидурални апсцес, остеомијелитис)
Примарне неоплазме (кичмене мождине или пршљенова)
Неоплазме са метастазама на пршљенима (најчешће из дојке, плућа или простате)
Механичке болести пршљенова могу бити озбиљне ако компримирају нервне корене или, посебно, кичмену мождину.
Компресије кичмене мождине се јављају само у вратној, торакалној и горњој лумбалној кичми и могу бити резултат тешке спиналне стенозе или патологија као што су тумори и епидурални апсцеси или хематоми кичме.
Компресија нерва се обично јавља на нивоу херније диска парацентрално или у форамену, централно или у бочној шупљини са стенозом, или у излазном форамену нерва.

Други ретки узроци

Бол у врату или леђима може бити последица многих других поремећаја, као нпр

Пегетова болест костију
Кривошија
Синдром горњег торакалног излаза
Синдром темпоромандибуларног зглоба
Херпес зостер (чак и пре осипа)
Спондилоартропатије (најчешће анкилозни спондилитис, ентеропатски артритис, псоријатични артритис, реактивни артритис и Реитеров синдром)
Повреда или упала брахијалног или лумбалног плексуса (нпр. Парсонаге Турнеров синдром)

Процена болова у врату и леђима

општи

Пошто је узрок болова у врату и леђима често мултифакторски, код многих пацијената није могуће поставити коначну дијагнозу.

Међутим, треба учинити све да се утврди:

Без обзира да ли бол има вертебрални или екстра-вертебрални узрок.
Ако је узрок озбиљна патологија

Ако су озбиљни узроци искључени, бол у леђима се понекад класификује на следећи начин:

Неспецифични бол у врату или доњем делу леђа
Бол у врату или доњем делу леђа са радикуларним симптомима
Лумбална спинална стеноза са клаудикацијом (неурогена) или цервикална стеноза са мијелопатијом
Бол у врату или доњи део леђа повезан са другим узроком кичме

Историја болова у врату и леђима

Историја тренутне болести треба да укључује квалитет, почетак, трајање, тежину, локацију, зрачење, временски ток бола и факторе који ублажавају и погоршавају као што су: одмор, активност, промене услед положаја, оптерећења и у различитим временима дању (нпр. током ноћи или након буђења).

Пратећи симптоми које треба узети у обзир укључују укоченост, укоченост, парестезије, хипостенију, инконтиненцију или задржавање урина, констипацију и инконтиненцију фекалија.

Преглед система треба да узме у обзир симптоме који указују на узрок, укључујући грозницу, знојење и језу (инфекцију); губитак тежине и лош апетит (инфекција или рак); погоршање бола у врату при гутању (поремећаји једњака); анорексија, мучнина, повраћање, мелена или хематохезија, и промене у функцији црева или столице (гастроинтестинални поремећаји); уринарни симптоми и болови у боковима (поремећаји уринарног тракта), посебно ако су повремени, карактеристични за колике и понављајући (нефролитијаза); кашаљ, диспнеја и погоршање током инспирације (плућни поремећаји); вагинално крварење или исцједак и бол у вези са фазом менструалног циклуса (поремећаји карлице); умор, симптоми депресије и главобоље (мултифакторски механички бол у врату или леђима).

Даљина патолошка историја укључује поремећаје врата или леђа (укључујући: остеопорозу, остеоартритис, поремећаје диска и недавне или претходне повреде); хирургија; фактори ризика за поремећаје леђа (нпр. канцери, укључујући карцином дојке, простате, бубрега, плућа и дебелог црева, као и леукемије); фактори ризика за анеуризме (нпр. пушење и хипертензија); фактори ризика за анеуризме (нпр. пушење и хипертензија); и фактори ризика за анеуризме, пушење и хипертензију), фактори ризика за инфекцију (нпр. имуносупресија, употреба ЕВ лекова, недавна операција, хемодијализа, пенетрирајућа траума или бактеријска инфекција); и екстраартикуларне карактеристике основног системског поремећаја (нпр. дијареја или бол у стомаку, увеитис, псоријаза).

Објективно испитивање

Примећује се температура и општи изглед.

Кад год је то могуће, пацијенте треба посматрати како се крећу по просторији, скидају се и пењу на кауч како би проценили ход и равнотежу.

Преглед се фокусира на кичму и неуролошки преглед.

Ако механички извор бола у кичми није евидентан, пацијенти се процењују тражењем извора упућеног или локализованог бола.

Приликом процене кичме, леђа и врат се прегледају на било какве видљиве деформитете, подручја еритема или везикуларног осипа.

Кичмени и паравертебрални мишићи се палпирају да би се проценио бол и промене у мишићном тонусу.

Лук кретања се процењује макроскопски.

Код пацијената са болом у врату, прегледају се рамена.

Код пацијената са боловима у доњем делу леђа, прегледају се кукови.

Неуролошки преглед треба да процени функцију целе кичмене мождине. Треба проценити снагу, осећај и дубоке рефлексе тетива.

Рефлексни тестови су међу најпоузданијим физичким прегледима за потврду нормалне функције кичмене мождине.

Дисфункција кортикоспиналног тракта је индикована подизањем ножних прстију са плантарним одговором и Хофмановим знаком, најчешће хиперрефлексијом.

Да би проценио Хофманов знак, лекар удари нокат или воларну површину трећег прста; ако се дистална фаланга палца савија, тест је позитиван; обично указује на дисфункцију кортикоспиналног тракта узроковану стенозом цервикалног канала или повредом мозга.

Сензорни налази су субјективни и могу бити неоткривени.

Ласегов тест (подизање испружене ноге) помаже да се потврди ишијас.

Пацијент лежи на леђима са испруженим оба колена и леђно савијеним зглобовима.

Доктор полако подиже захваћену ногу, држећи колено испруженим.

Ако је присутан ишијас, од 10 до 60° елевације пацијент осећа типичан бол за ишијас.

Иако се колено често палпира од позади да би се проценило присуство ишијаса, то вероватно није валидан тест за ово.

За контралатерални Ласегов знак, незахваћена нога се подиже; тест је позитиван ако се у захваћеној нози појави ишијас. Позитиван Ласегов знак је осетљив, али није специфичан за дискус херније; контралатерални Ласегов знак је мање осетљив, али 90% специфичан.

Тест подизања продужене ноге седећи се изводи док пацијенти седе са савијеним куковима под углом од 90°; нога се полако подиже док се колено потпуно не испружи.

Ако је присутан ишијас, бол у кичми (а често и радикуларни симптоми) се јавља када се нога испружи.

У примени тракције на корене кичменог нерва, тест спуштања конуса је сличан тесту подизања затегнуте ноге, али се изводи тако што пацијент „пада“ (са савијеним торакалним и лумбалним кичмом) и савијеним вратом док пацијент седи.

Тест принудне напетости је осетљивији, али мање специфичан за дискус херније од теста подизања испружене ноге.

У општем прегледу се испитује плућни систем.

Проверава се осетљивост стомака, масе и, посебно код пацијената старијих од 55 година, пулсирајућа маса (што указује на анеуризму абдоминалне аорте).

Стиснутом песницом, доктор перкусира костовертебрални угао ради осетљивости, што указује на присуство пијелонефритиса.

Ради се ректални преглед, укључујући преглед столице на скривену крв, а код мушкараца и преглед простате.

Релатед Поруке

Здравствена потрошња у Италији: растући терет за домаћинство

11. април 2024.

Авиари Алерт: Између еволуције вируса и људских ризика

4. април 2024.

Дан у жутом против ендометриозе

28. марта 2024

Нада и иновације у борби против рака панкреаса

27. марта 2024

Процењују се рефлекси и ректални тон.

Код жена са симптомима који указују на карличну болест или необјашњиву грозницу, врши се вагинална експлорација.

Проверава се пулс у доњим удовима.

Знаци упозорења

Следећи налази су од посебног значаја:

Абдоминална аорта > 5 цм (нарочито ако је болна) или дефицит пулсације доњих екстремитета
Акутни, пробадајући бол од горњег до средине леђа
Рак, дијагностикован или сумњив
Неуролошки дефицити
Грозница или зимица
Гастроинтестинални налази као што су локализована осетљивост абдомена, перитонеални знаци, мелена или хематохезија
Фактори ризика за инфекцију (нпр. имуносупресија, употреба ЕВ лекова, недавна операција, пенетрирајућа траума или бактеријска инфекција)
Менингизам
Тешки или онемогућујући ноћни бол
Необјашњиви губитак тежине

Тумачење налаза

Иако озбиљни екстраспинални поремећаји (нпр. тумори, анеуризме аорте, епидурални апсцеси, остеомијелитис) ретко изазивају бол у леђима, нису неуобичајени код пацијената са високим ризиком.

Присуство знакова упозорења требало би да повећа сумњу на озбиљан узрок.

Други налази су такође од помоћи. Погоршање бола при флексији је компатибилно са обољењем интервертебралног диска; погоршање након екстензије указује на спиналну стенозу или артритис који погађа фасетне зглобове.

Бол на одређеним окидачким тачкама указује на бол у мишићима узрокован поремећајима пршљенова.

Прегледи за процену болова у врату и леђима

Обично, ако је трајање бола кратко < 4-6 недеља, није потребно тестирање осим ако су присутни знаци упозорења, ако су пацијенти имали озбиљну повреду (нпр. саобраћајна несрећа, пад са висине, пенетрирајућа траума) или процена указује на специфичну не -механички узрок (нпр. пијелонефритис).

Стандардни (директни) рендгенски снимци могу идентификовати већину губитка висине диска, предњу спондилолистезу, неусклађеност, остеопоротске (или крхкост) фрактуре, остеоартритис и друге тешке абнормалности костију (нпр. оне због инфекције или тумора) и могу бити корисни у одлучивању да ли неопходне су даље студије снимања као што су МРИ или ЦТ.

Међутим, они не идентификују абнормалности у меким ткивима (дискови) или нервном ткиву (као што је случај код многих тешких поремећаја).

Прегледи се руководе налазима и сумњивим узроком.

Тестирање је такође индиковано код пацијената који нису успели на почетку лечења или код оних чији су се симптоми променили.

Тестови за специфичне сумњиве узроке укључују следеће:

Неуролошки дефицити, посебно они који су у складу са компресијом нервног корена или кичмене мождине: МРИ и ређе мијело-ЦТ, изведени што је пре могуће
Могућа инфекција: број леукоцита, ЕСР, снимање (обично МРИ или ЦТ) и култура инфицираног ткива
Могући рак: ЦТ или МРИ, крвна слика са формулом и евентуално биопсија
Могућа анеуризма: ЦТ, ангиографија или понекад ултразвук
Могућа дисекција аорте: ангиографија, ЦТ скенирање или МРИ
Симптоми који онемогућавају или перзистирају > 6 недеља: снимање (обично МРИ или ЦТ) и, ако се сумња на инфекцију, број леукоцита и брзина седиментације еритроцита; неки лекари почињу са антеро-постериорним и бочним рендгенским снимцима кичме како би помогли да се локализују и понекад дијагностикују абнормалности
Друге екстра-вертебралне патологије: одговарајући тестови (нпр. рендгенски снимак грудног коша за патологије плућа, тестови урина за патологије уринарног тракта или за бол у леђима без јасних механичких узрока)

Лечење болова у врату и леђима

Основни поремећаји се лече.

Акутни мишићно-скелетни бол (са или без радикулопатије) се лечи са

Аналгетици
Лумбална стабилизација и вежба
Врућина и хладноћа
Модификација активности и одмора (до 48 х) по потреби

Аналгетици

Ацетаминофен (парацетамол) или НСАИЛ су почетни избор за аналгетичку терапију.

Ретко, опиоиди, уз одговарајуће мере предострожности, могу бити потребни за јак акутни бол.

Адекватна аналгезија је важна одмах након акутне повреде, како би се ограничио циклус бола и спазма.

Докази о користи од хроничне употребе су слаби или их нема, тако да трајање употребе опиоида треба ограничити.

Лумбална стабилизација и вежба

Када се акутни бол повуче довољно да је кретање могуће, започиње програм стабилизације грлића материце или кичме под надзором физиотерапеута.

Овај програм треба започети што је пре могуће и укључује обнављање покрета, вежбе које јачају параспиналне мишиће, као и упутства о држању тела уопште иу радном окружењу; циљ је ојачати потпорне структуре леђа и смањити вероватноћу да стање постане хронично или рекурентно.

Код болова у доњем делу леђа, јачање мишића језгра (абдоминалног и лумбалног) је важно и често почиње повећањем од рада на столу у лежећем или лежећем положају, до четвороструког рада (на рукама и коленима) и на крају до стојећих активности.

Топла и хладна

Акутни мишићни грчеви се такође могу ублажити применом топлоте или хладноће.

Обично се преферира хладно загревање током прва 2 дана након појаве симптома.

Лед и хладне облоге не треба наносити директно на кожу. Треба их затворити (нпр. у пластичне кесе) и ставити на пешкир или крпу.

Лед се уклања након 20 минута, а затим се поново наноси на 20 минута у периоду од 60 до 90 минута.

Овај процес се може поновити неколико пута у прва 24 х.

Топлота, коришћењем грејне подлоге, може се применити у истим временским периодима.

Пошто кожа леђа може бити мање осетљива на топлоту, грејне јастучиће треба користити опрезно да бисте спречили опекотине.

Пацијентима се саветује да не користе јастучић за грејање пре спавања како би избегли продужено излагање због заспавања са подлогом још увек на леђима.

Дијатермија може помоћи у смањењу мишићног спазма и болова након акутне фазе.

Кортикостероиди

Код пацијената са тешким радикуларним симптомима и болом у доњем делу леђа, неки лекари препоручују курс оралних кортикостероида или рани приступ терапији епидуралном ињекцијом под вођством специјалисте.

Међутим, докази који подржавају употребу системских и епидуралних кортикостероида су контроверзни.

Ако се планира епидурална ињекција кортикостероида, лекари треба да ураде магнетну резонанцу пре ињекције како би се стање могло идентификовати, локализовати и оптимално лечити.

Мишићни релаксанти

Орални релаксанти мишића (нпр. циклобензаприн, метокарбамол, метаксалон, бензодиазепини) имају контроверзну ефикасност.

Предности ових лекова увек треба одмерити у односу на њихов потенцијални ефекат на централни нервни систем и друге нежељене ефекте, посебно код старијих пацијената који могу имати теже нежељене ефекте.

Миорелаксанте треба ограничити на пацијенте са видљивим и опипљивим мишићним спазмом и користити их не дуже од 72 х, осим код неких пацијената са синдромом централног бола (нпр. фибромиалгија) код којих циклобензаприн примењен ноћу може олакшати сан и смањити бол.

Одмор и имобилизација

Након кратког почетног периода (нпр. 1-2 дана), смањење активности ради удобности, продужено мировање у кревету, кичмене тракције и корзети немају користи.

Пацијенти са болом у врату могу имати користи од а цервицал цоллар и обликовани јастук док се бол не смањи, а затим могу да учествују у стабилизацијском програму.

Манипулација кичмом

Манипулације са кичмом могу помоћи у ублажавању болова узрокованих спазмом мишића или акутном повредом врата или леђа; међутим, манипулација великом брзином може представљати ризик за пацијенте старије од 55 година (нпр. повреда вертебралне артерије услед манипулације вратом) и за оне са тешким обољењем диска, цервикалним артритисом, стенозом грлића материце или тешком остеопорозом.

Уверење

Клиничари треба да увере пацијенте са акутним неспецифичним мускулоскелетним болом у доњем делу леђа да је прогноза добра и да су активности и вежбање безбедни чак и када могу да изазову нелагодност.

Лекари треба да буду темељни, љубазни, чврсти и да се уздрже од доношења одлука.

Ако депресија траје неколико месеци или се сумња на секундарну добит, треба размотрити психолошку процену.

Елементи геријатрије

Бол у доњем делу леђа погађа 50% одраслих старијих од 60 година.

Треба посумњати на анеуризму абдоминалне аорте (извршити ЦТ или ултразвук) код сваког старијег пацијента са нетрауматским болом у доњем делу леђа, посебно код пушача или хипертензивних пацијената, чак и ако нема објективних налаза који би указивали на ову дијагнозу.

Снимање кичме може бити прикладно за старије пацијенте (нпр. да би се искључио рак), чак и када се чини да је узрок једноставан бол у леђима мишићно-скелетног порекла.

Употреба оралних релаксанса мишића (нпр. циклобензаприна) и опиоида има контроверзну ефикасност; антихолинергички, централни нервни систем и други нежељени ефекти могу надмашити потенцијалну корист код старијих пацијената.