Есенцијална хипертензија: фармаколошке асоцијације у антихипертензивној терапији

By Цристиано Антонино On 8. дец. 2022

У терапији есенцијалне хипертензије, лекару је на располагању пет класа лекова са различитим механизмима деловања.

СЗО сматра да су диуретици, бета-блокатори, блокатори калцијумових канала, АЦЕ инхибитори и алфа-1-блокатори лекови првог избора у лечењу благе ИАЕ (1).

Овим лековима, који су добро познати лекарима и специјалистима, недавно су се придружили антагонисти АТ1 рецептора ангиотензина ИИ, чији је прогенитор лосартан.

Есенцијална хипертензија, сви лекови се одликују високим профилом терапијске управљивости и подношљивости

Штавише, постојање за сваку од ових фармаколошких класа молекула дугог дејства или фармацеутских препарата са продуженим ослобађањем, што омогућава давање једне дозе, олакшава пацијенту са хипертензијом сагласност.

Овим општим својствима мора се додати и кардиопротекција коју ови лекови врше у смислу смањења кардиоваскуларног морталитета и морбидитета или барем регресије хипертрофије леве коморе и артерија.

Код 50-60% пацијената са благим до умереним ИАЕ, монотерапија, односно примена једног лека из наведених класа, довољна је за нормализацију или довољно смањење крвног притиска.

Код преосталих пацијената, или када се жели већа антихипертензивна ефикасност код оних код којих није постигнута нормализација вредности крвног притиска, потребна је фармаколошка комбинована терапија поред очигледног спровођења немедикаментних терапијских мера хигијенско-дијететске природе.

С друге стране, могуће алтернативе комбинованој терапији не изгледају изводљиве, јер:

1) код постојећих лекова, повећање просечне дозе лека изабраног као монотерапија нуди мало повећање ефикасности у односу на појаву или погоршање нежељених ефеката;

2) секвенцијална монотерапија, која се састоји од замене једне монотерапије другом друге фармаколошке класе док се не постигне максимални антихипертензивни одговор, захтева дуго време интервенције са последичним реперкусијама на терапијско придржавање и поверење у лекара који лечи. Штавише, чини се логичним да болест са мултифакторском патогенезом као што је ИАЕ захтева комбинацију лекова са различитим механизмима деловања (2).

Претходно наведене карактеристике управљивости и подношљивости лекова првог избора, заједно са њиховим различитим и често комплементарним механизмом деловања и могућношћу примене једне дозе, олакшавају лекарима него у прошлости да управљају комбинованом терапијом.

Заправо је практично могуће комбиновати 2 или 3 лека различитих класа ад либитум, иако су, као што ћемо видети, одређене фармаколошке асоцијације више препоручљиве од других, а неке су искрено непрепоручљиве због гомилања могућих нежељених ефеката.

Фармаколошка асоцијација антихипертензива делимично је условљена кардиоваскуларним патологијама које могу бити присутне код хипертоничара.

На пример, ако је присутна исхемијска болест срца, бета-блокатори заједно са дихидропиридином су логична асоцијација, као што су диуретици и АЦЕ инхибитори у присуству затајења леве коморе.

Први корак у антихипертензивној фармаколошкој комбинацији је да се монотерапији која је постигла одређену ефикасност дода други лек са другачијим и евентуално комплементарним механизмом деловања.

Ако је терапија започета са тиазидним диуретиком (хидрохлоротиазид или хлорталидон 12.5-25 мг/дан), бета-блокатором (пожељно бета-1-селективним: ацебутолол 200-400 мг/дан, атенолол 50-100 мг/дан, бисопролол 5-10 мг/дан, метопролол ретард 100-200 мг/дан) или АЦЕ инхибитор дугог дејства (лизиноприл 20 мг/дан, периндоприл 4 мг/дан, трандолаприл 2 мг/дан).

Ако је терапија прве линије бета-блокатор, тиазидни диуретик или дихидропиридин блокатор калцијумских канала (амлодипин 5-10 мг/дан, фелодипин ЕР 5-10 мг/дан, лацидипин 4-8 мг/дан, може се додати нифедипин ГИТС 30-60 мг/дан).

Ако се дихидропиридин или недихидропиридин блокатор калцијумских канала са негативним хронотропним ефектом (дилтиазем ретард 300 мг/дан, верапамил СР 120-240 мг/дан) треба комбиновати са другим леком, требало би да се примени дугоделујући АЦЕ инхибитор бити преферирани избор.

Есенцијална хипертензија, бета-блокатори се очигледно могу комбиновати само са дихидропиридином

Ако АЦЕ инхибитор дугог дејства нема довољну антихипертензивну ефикасност, најбоља фармаколошка комбинација је тиазид, дихидропиридин или недихидропиридин блокатор калцијумових канала.

Ако су дугоделујући алфа-1-блокатори почетна монотерапија, комбинација са било којим леком из претходних класа, ма колико фармаколошки била могућа, мора узети у обзир њихове веома различите дозе (доксазосин 2-16 мг/дан, теразосин 1-20 мг /дан) како не би појачали њихову склоност изазивању постуралне хипотензије.

Као што је већ поменуто, фармаколошка повезаност која се не препоручује је она између бета-блокатора и верапамила или дилтиазема због опасног адитивног ефекта на срчану фреквенцију и атрио-вентрикуларно и интравентрикуларно време провођења.

Друге асоцијације које се не препоручују због делимичног преклапања механизама деловања, али у сваком случају нису опасне, су оне између блокатора калцијумових канала и диуретика и између бета-блокатора и АЦЕ инхибитора.

Међутим, ове делимичне пристрасности се повлаче када се сусреће са обликом хипертензије који је отпоран на комбинацију 2 лека (3).

У овом случају биће неопходно користити 3 или чак 4 лека који припадају 5 класа првог избора.

Међутим, ову терапијску одлуку треба донети тек након провере могућих узрока 'псеудорезистенције':

1) лоша усаглашеност са прописаним терапијским режимом, посебно ако је тај режим компликован учесталошћу примене више од два пута дневно;

2) 'алармна реакција' на клиничко мерење (тзв. 'ефекат белог мантила'), која условљава откривање вредности високог крвног притиска у амбуланти уз добру контролу крвног притиска документовану тачним мерењима у кући или 24- сат праћења крвног притиска.

Одређени терапијски режими изгледају посебно корисни код резистентне хипертензије:

1) АЦЕ инхибитор дугог дејства у комбинацији са блокатором калцијумових канала и диуретиком петље (нпр. фуросемид 25 мг к 2/дан);

2) алфа-1-блокатор у одговарајућој дози у комбинацији са 2 друга лека првог избора. Ако оно што је до сада описано представља уобичајену процедуру у антихипертензивној терапији о којој постоји широк консензус, особена емпирија такве терапије нуди пажњи лекара и специјалисте два увек актуелна проблема у вези фармаколошких асоцијација, од којих су оба резултат су пада догматског зида 'степенасте' терапије: фармаколошке асоцијације као првог терапијског избора и фармаколошких асоцијација фиксних доза. Ако је, као што је већ поменуто, ИАЕ мултифакторска патологија и ако је, да би се код хипертоничара лечених фармаколошки, добиле стопе кардиоваскуларног морталитета и морбидитета сличне онима код нормотензивних пацијената, потребно је снизити вредности крвног притиска испод „златног“ 140/90 ммХг, како предлаже ХОТ студија (4), не можемо бити скандализовани ако се сматра неопходним да се антихипертензивна терапија започне са комбинацијом два лека првог избора. Не може се скандалити ни ако је фармацеутска индустрија предложила клиничко испитивање и накнадно пласирање препарата који садрже комбинацију ових лекова у фиксној дози. Једина озбиљна замерка, која се односи на могућу различиту фармакокинетику ове две компоненте, је противтежа повољном утицају на усаглашеност, који такође признаје СЗО (1).

И на овом месту не можемо да се уморимо од понављања како придржавање прописане терапије представља веома важан проблем у патологији која тече асимптоматски све док се не појаве поремећаји повезани са кардиоваскуларним компликацијама или нежељеним дејством антихипертензивних лекова.

Познавање ових последњих, посебно оних суптилнијих (нпр. метаболичких), мора бити даљи водич за исправну фармаколошку комбинацију, како би се нежељени ефекти једног лека могли надокнадити онима, супротним, другог.

Примери укључују асоцијацију АЦЕ-инхибитор-диуретик у односу на калијум и везу бета-блокатор-дихидропиридин у односу на срчану фреквенцију

С обзиром на то да клиничко искуство показује да комбинација 2-3 антихипертензивна лека смањује вредности крвног притиска код више од 80-90% хипертоничара (2), било би поштено замислити да не би било тешко постићи добру контролу крви. вредности притиска у популацији.

Међутим, епидемиолошке студије се не слажу са таквим ружичастим предвиђањима.

У Сједињеним Америчким Државама, 1991. године, 82 процента лечених хипертоничара имало је крвни притисак од 160/95 ммХг или мање, али је овај проценат пао на 55 процената ако се узме у обзир терапијски циљ од 140/90 ммХг или мање. (5).

У Италији, епидемиолошка студија из 1989. године на популацији Губија показала је прихватљиву контролу крвног притиска (крвни притисак једнак или испод 160/95 ммХг) код само 47% лечених хипертоничара (6).

Релатед Поруке

Здравствена потрошња у Италији: растући терет за домаћинство

11. април 2024.

Авиари Алерт: Између еволуције вируса и људских ризика

4. април 2024.

Дан у жутом против ендометриозе

28. марта 2024

Нада и иновације у борби против рака панкреаса

27. марта 2024

Слично томе, иако у много ограниченијој скали, ретроспективна студија, која је користила 24-часовно праћење крвног притиска да би потврдила терапијску контролу код 135 хипертензивних пацијената у области Рима које су фармаколошки лечили њихови породични лекари, показала је просечне дневне вредности крвног притиска једнаке или ниже од 135/85 ммХг у приближно 49% (7).

Стога постоји огроман јаз између идеалне терапијске стратегије коју треба следити у ИАЕ и њене практичне примене.

Главни разлог за овај јаз лежи управо у слабој дисеминацији антихипертензивних фармаколошких асоцијација ван специјалистичких клиничких установа због ограничених научних информација (8).

Есенцијална хипертензија, библиографија

Подкомитет за смернице СЗО/ИСХ Комитета за везу за благу хипертензију: 1993.

Смернице за лечење благе хипертензије: меморандум састанка Светске здравствене организације/Међународног друштва за хипертензију. Ј Хипертенс 1993; 11: 905-918.

Манциа Г и Грасси Г: Комбиновани третман хипертензије. Хигх Блоод Пресс 1994; 3 (Суппл то Но 4): 5-7.

Бееверс ДГ и МацГрегор ГА: Шеме за смањење крвног притиска. У: Бееверс ДГ и МацГрегор ГА, Хипертензија у пракси, 2. издање. Лондон, Мартин Дунитз, 1995, стр. 175-177.

Тхе ХОТ Студи Гроуп: Тхе Хипертенсион Оптимал Треатмент Студи. Блоод Прессуре 1993; 2: 62-68.

Бурт ВЛ, Цутлер ЈА, Хиггинс М, Хоран МЈ, Лабартхе Д, Вхелтон П, Бровн Ц, Роццелла ЕЈ: Трендови у преваленцији, свести, лечењу и контроли хипертензије у одраслој популацији САД. Подаци из анкета здравствених прегледа, 1960-1991. Хипертензија 1995; 26: 60-69.

Лаурензи М, Манцини М, Менотти А у име студијске групе Губбио: Вишеструки фактори ризика у хипертензији: резултати Губбио студије. Ј Хипертенс 1990; 8 (додатак 1): С7-С12.

Паннарале Г, Виллатицо Цампбелл С, Панниттери Г, Серафини Г, Фаринелли А, Јацовони А и Цампа ПП: Амбулантно праћење крвног притиска потврђује „правило половина“ (апстр.). Ам Ј Хипертенс 1996; 9:71А.

Занцхетти А: Ипертенсионе артериоса, линее гуида е пратица цлиница. Ла Цардиологиа нелла Пратица Цлиница 1996; 3: 131-133.