Педијатријска токсиколошка хитна стања: медицинска интервенција у случајевима тровања деце

By Цристиано Антонино On 13. окт. 2022

Интервенција у педијатријским токсиколошким хитним случајевима: изложеност токсичним супстанцама се често јавља код деце

Уобичајени обрасци педијатријског тровања се састоје од истраживачког гутања код деце млађе од 6 година и намерног гутања и рекреативне употребе дрога код старије деце и адолесцената.

Изложеност токсичним супстанцама мора се узети у обзир када деца са

дисфункција вишеорганског система
измењен ментални статус
респираторно или срчано оштећење
метаболичка ацидоза
конвулзије или
необјашњиво стање.

Индекс сумње би требало да буде повишен ако је дете у 'ризичној' старосној групи (1-4 године) и/или има претходну историју гутања.

ЗДРАВЉЕ ДЕТЕТА: САЗНАЈТЕ ВИШЕ О МЕДИЦХИЛДУ ПОСЕТОМ БОЈА НА ХИТНОМ ЕКСПО

Намерно тровање укључује злостављање деце код мале деце и покушаје самоубиства код старије деце/адолесцената.

Увек треба узети у обзир медицинско злостављање малолетника путем насилног гутања код мале деце, посебно оне млађе од једне године.

Токсиколошки хитни случајеви: токсидроми (ТОКСИЧНИ + синдроми)

Токсидроми су синдроми тровања.

Категорије се могу преклапати, али су генерално подељене

симпатомиметици и адренергички блокатори
холинергици и антихолинергици,
халуциногени,
опиоиди,
седативи/хипнотици и
серотонински синдром.

Симпатични зависници

СИМФАТОМЕТИКА: супстанце које стимулишу симпатички нервни систем.

То су обично стимуланси, који узрокују

хипертонија,
узнемиреност,
халуцинације и
параноја.

ОБИЧНИ КРИВЦИ:

кокаин
Амфетамини
ефедрин
Псеудоефедрин
Теофилин
Кофеин
Цатинонес

ЗНАЦИ И СИМПТОМИ ТОКСИКОЛОШКИХ ХИТНИХ СИТУАЦИЈА

Ментално стање: Хипер-аларм, узнемиреност, халуцинације, параноја.
Витални знаци: Хипертермија, тахикардија, хипертензија, тахипнеја, повећан пулсни притисак, дијафореза, тремор, хиперрефлексија и конвулзије.

АДРЕНЕРГИЧНИ БЛОКИРАЧИ:

Алфа-адренергички блокатори: ометају деловање норадреналина, омогућавајући крвним судовима да остану отворени.

Користи се за хипертензију. Примери: Доксазосин, Празосин, Теразосин. С&С: главобоља, палпитације, слабост, вртоглавица.

Бета-адренергички блокатори: за хипертензију, аритмију, мигрену.

Примери: Атенолол, Метопролол, Надолол, Пропранолол.

ЗНАЦИ И СИМПТОМИ

Брадикардија и хипотензија су најчешћи ефекти; такође

вртоглавица,
слабост,
умор,
хладне руке/стопала,
Сува уста,
главобоље,
бол у стомаку,
дијареја/затвор,
промене у менталном стању,
хипогликемија,
бронхоспазам.

Блокатори калцијумских канала: делују тако што блокирају калцијум како би опустили глатке мишиће артерија и блокирали канале у перикарду.

С&С: налети врућине (артеријска вазодилатација), тахикардија и, при већим дозама, смањена срчана инотропија и брадикардија.

Холинергични и антихолинергични токсини

ХОЛИНЕРГИЧНИ: може се назвати 'парасимпатичким' токсидромом, јер стимулише парасимпатички нервни систем (ПНС) стимулишући рецепторе за главни неуротрансмитер, ацетилхолин.

ПНС је укључен у регулаторне системе тела, који се одражавају у П&С.

Инсектициди
Нервни агенси
Никотин
Пилоцарпине
Пхисостигмине
Едрофонијум
Бетханецхол
Урецхолине

ЗНАЦИ И СИМПТОМИ

Ментално стање: Конфузија, кома.
Витални знаци: брадикардија, саливација, инконтиненција, дијареја, повраћање, дијафореза, бронхоконстрикција, слабост и конвулзије.

АНТИ-ЦХИНЕРГЕНС: они се такмиче са ПНС рецепторима против ацетилхолина.

Антихистамини
Трициклички антидепресиви
Циклобензаприн
Средства против Паркинсонове болести
Фенотиазини
Атропин
скополамин
Беладонна алкалоидс

ЗНАЦИ И СИМПТОМИ

Ментални статус: Хипервигиланција, узнемиреност, халуцинације, делиријум са мрмљањем, кома.
Витални знаци: Сува, црвена кожа, суве слузокоже, смањени звукови црева, задржавање урина, миоклонус, брање.

Класичан опис антихолинергичког тровања...

Црвена као цвекла (вазодилатација коже)
Сува као кост (инхибиција знојних жлезда)
Вруће као зец (ометање знојења -> хипертермија)
Слеп као слепи миш (мидријаза - дилатација)
Луд као шеширџија (делиријум, халуцинације)
Пун као боца (пуна бешика због смањених контракција и затвореног сфинктера)

Токсиколошке хитне ситуације: халуциногене супстанце

Пхенцицлидине
ЛСД
Мескалин
Псилоцибин
Синтетички амфетамини (нпр. МДМА, МДЕА)

ЗНАЦИ И СИМПТОМИ:

Ментално стање: халуцинације, перцептивна дисторзија, деперсонализација, синестезија, агитација.
Витални знаци: нистагмус.

Опиоидне токсичне супстанце

ОПИОИДИ:

хероин
Морпхине
Метадон
Оксикодон
Хидроморпхоне
Генериц
дифеноксилат

ЗНАЦИ И СИМПТОМИ:

Ментално стање: депресија ЦНС, кома.
Витални знаци: Хипорефлексија, плућни едем, трагови игала.
Зависници од седатива/хипнотика

СЕДАТИВИ/ХИПНОТИЦИ:

бензодиазепини (валијум, ксанакс)
Барбитурати
карисопродол (Сома)
Мепробамат
глутетимид
алкохоли
Золпидем

ЗНАЦИ И СИМПТОМИ

Ментално стање: депресија ЦНС-а, конфузија, ступор, кома.
Витални знаци: Хипорефлексија.

Серотонин синдром

По живот опасно стање вишка серотонина узроковано токсичношћу ССРИ (инхибитори поновног узимања серотонина) и другим интеракцијама и ексцесима лекова.

Инхибитори моноамин оксидазе (МАОИ)
ССРИ (инхибитори поновног преузимања серотонина, нпр. Прозац, Золофт, итд.)
Меперидин (Демерол)
Дектрометхорпхан
Трициклички антидепресиви
Л-триптофан

ЗНАЦИ И СИМПТОМИ:

Ментално стање: конфузија, узнемиреност, кома.
Витални знаци: тремор, хипертермија, миоклонус, хиперрефлексија, клонус, дијафореза, црвенило лица, трзмус, укоченост, дијареја, гуска кожа.

Педијатријска токсиколошка хитна стања са лековима без рецепта

Антихистамини

С&С: при малим дозама, седација; у већим дозама, антихолинергично тровање.
Црвенила и сува кожа, хипертермија, замагљен вид, агитација, тремор, конвулзије.
Алфа-1 адренергични деконгестиви
С&С: хипертензија, тахикардија, мидријаза, дијафореза, агитација.

Антипиретици и аналгетици (ацетаминофен, ибупрофен, аспирин)'

С&С: мучнина, повраћање, летаргија, малаксалост, бол у десном горњем квадранту и могуће отказивање јетре → смрт.

Антитусици (средства за сузбијање кашља):

Лекови за кашаљ и прехладу који садрже декстрометорфан се обично рекреативно користе од стране младих и одраслих.

С&С: еуфорија, смех, психоза, агитација, кома, тахикардија, мидријаза, нистагмус, дијафореза, капија налик зомбију.

Лекови за кашаљ и прехладу без рецепта су повезани са фаталним предозирањем код деце млађе од две године.

Експекторанс (гуаифенесин)

Гуаифенесин је релативно безбедан и изазива благу гастроинтестиналну иритацију, али у ОТЦ лековима гуаифенесин се обично комбинује са другим састојцима, што може изазвати бронхоспазам, гастроинтестиналну нелагодност и грозницу.

Етанол у формулацијама за одрасле:

Даје се деци, може изазвати хипогликемију.

Производи који садрже етанол осим алкохолних пића (нпр. парфеми, колоњске воде, водице за испирање уста и средства за дезинфекцију руку на бази етанола) чине 85-90% ове изложености.

Средства за дезинфекцију руку на бази етанола, која се обилно примењују, често или на великим површинама коже, могу изазвати системску апсорпцију етанола.

Тровање етанолом генерално маскира тахикардију, проширење зенице и дијафорезу који су обично повезани са хипогликемијом.

С&С: Депресија ЦНС-а, конвулзије узроковане хипогликемијом (посебно код одојчади и мале деце).

Камфор:

Користи се локално за кашаљ и деконгестију носа, а неке врсте га комбинују са ментолом (нпр. Виков Вапоруб). Токсичност може бити резултат оралног или локалног гутања.

С&С: конвулзије (могу бити први знак излагања!), Н&В, агитација, конфузија, хиперрефлексија, летаргија или кома.

Уобичајене токсичне супстанце у случају злоупотребе

Отров не мора бити егзотичан или дрога створена да убије.

Со, бибер, законито прописани лекови, лекови без рецепта, па чак и вода могу изазвати токсичност када су део злоупотребе.

Минхаузен по пуномоћју: када родитељ има а психијатријски поремећај који њихово дете увлачи у њихову хипохондријску параноју.

Вода: присилно узимање воде изазива хипонатриемију, што доводи до конвулзија, повраћања, коме или смрти. Може се применити као казна и често су присутни знаци другог злостављања.

Сол: типично у првих 6 месеци живота, са хипернатремијом.

аспирин:

Токсичност салицилата је позната као "салицилизам".

Може бити акутна, хронична или акутна на хронична.

Ретко се јавља код деце.

С&С: хиперпнеја, тахипнеја, метаболичка ацидоза и могућа тахикардија.

Рани симптоми су

тинитус, вртоглавица, мучнина, повраћање и дијареја;
теже интоксикације могу изазвати грозницу, измењено психичко стање, кому, плућни едем и смрт.

Ацетаминопхен: 'заборављени отров

Релатед Поруке

Здравствена потрошња у Италији: растући терет за домаћинство

11. април 2024.

Авиари Алерт: Између еволуције вируса и људских ризика

4. април 2024.

Дан у жутом против ендометриозе

28. марта 2024

Нада и иновације у борби против рака панкреаса

27. марта 2024

Приликом прикупљања медицинске историје, практичари могу занемарити да укључе ацетаминофен због његовог ОТЦ статуса, што их наводи да мисле да је неважно.

Брза идентификација токсичности ацетаминофена је неопходна јер је антидот, Н-ацетилцистеин (НАЦ), најефикаснији када се примени у року од 8-10 сати од акутног ингестије ацетаминофена.

Каустичне супстанце у педијатријским токсиколошким хитним случајевима

Половина милиона токсичних изложености каустичним агенсима укључује децу млађу од 5 година.

Најчешће гутане каустичне супстанце су производи за чишћење (11%).

КИСЕЛИНА пХ < 2: изазива повреду једњака коагулативном некрозом. Ова самоограничавајућа коагулација чини перфорацију мање уобичајеном од излагања алкалијама. Повреде горњих дисајних путева су чешће код гутања киселина због њиховог лошег укуса који стимулише грчеве, гушење и покушаје испљувања прогутаног материјала.

АЛКАЛНИ пХ > 11.5: узрокује лезије једњака некрозом течности, са дубоком пенетрацијом, па чак и перфорацијом. Дубина лезије зависи од времена излагања.

Дугмасте батерије у једњаку могу да изазову брзе повреде једњака и околних критичних структура због изласка алкалног материјала.

П&С: Најчешћи симптом је дисфагија, чак и уз благу повреду једњака.

инхалација

Плућа пружају богат васкуларни кревет за гутање токсичних супстанци.

Токсичне супстанце брзо улазе у тело и заобилазе детоксикацију јетре.

Удисање се такође користи као метод злоупотребе дрога.

Плућа, која су неопходна за вентилацију/дисање, могу бити оштећена удисањем каустичних супстанци, што омета оксигенацију.

Најчешћи узроци инхалационих повреда плућа су излагање агенсима на радном месту и околини, посебно неорганској или органској прашини.

Главна повреда горњих дисајних путева је термичко оштећење које изазива еритем, улцерацију и едем.

Оштећење цилијарне функције омета кретање супстанци из дисајних путева, повећавајући ризик од бактеријске инфекције.

Повреде трахеобронхијалног стабла обично су узроковане хемикалијама у диму или пари, као и токсичним удисањем штетних гасова (нпр. хлора) или течности (нпр. киселине).

Угљенмоноксид је један од најчешћих непосредних узрока смрти од инхалационих повреда.

Опрез: Пулсна оксиметрија не може да открије изложеност угљен моноксиду, јер не може да разликује карбоксихемоглобин од оксихемоглобина због сличности у боји обоје у крви.

Тровање цијанидом је брзо фатално ако се не лечи антидотом.

Третман треба размотрити за свакога ко је лечен од удисања дима или ко показује депресиван ниво свести, срчани застој или срчану инсуфицијенцију у одсуству лабораторијске потврде.

Процена пацијената у хитним педијатријским токсиколошким ситуацијама

ИСТОРИЈАТ: време гутања/изложености, прогутана количина, абнормални симптоми, доступне боце/контејнери.

ФИЗИЧКИ НАЛАЗИ: сви витални параметри, дисајни путеви/дисање/циркулација, зенице.

Такође обратите пажњу на дијафорезу, ментални статус и било какву температуру.

Брза процена

ментално стање,
витални знаци и
ученика

... омогућава вам да класификујете пацијента у стање:

физиолошко узбуђење (нпр. стимулација централног нервног система и повећана температура, пулс, крвни притисак и дисање)
депресија (депресивно ментално стање и смањење температуре, пулса, крвног притиска и дисања); или
мешовито физиолошко стање.

Ова почетна карактеризација помаже да се усмере напори за почетну стабилизацију и даје траг о етиолошком агенсу.

КАРТИЦА УЧЕНИКА:

МИОДРИЈАЗА (дилатација зеница):

симпатомиметици (фенилефрин, псеудоефедрин, деконгестиви);
антихистаминици;
антихолинергици;
халуциногени (обично);
серотонински синдром.

МИОЗА (сужење зенице):

куонинергицс;
опиоиди.

Седативи/хипнотици могу изазвати мидријазу или миозу.

управљање

УПОЗОРЕЊЕ: Мора се претпоставити најгоре. На пример, ако је боца празна или је остало само неколико пилула, претпоставите да је била пуна пре несреће.

ШЕЋЕР У КРВИ

Етанол: Брзо мерење глукозе у крви треба да се уради код свих пацијената, посебно код новорођенчади и мале деце са измењеним менталним статусом.

Ако је низак, ниво глукозе у крви треба кориговати, а затим серијски пратити, посебно код млађе деце или оне са ограниченим резервама гликогена која могу бити изложена ризику од поновне хипогликемије.

Опрез:

са антихипертензивима,
хипергликемија се чешће јавља код токсичности блокатора калцијумових канала,
док су бета-блокатори повезани са хипогликемијом.

ДЕЦОНТАМИНАТИОН

Гастроинтестинална деконтаминација: уклањање прогутаног токсина како би се смањила његова апсорпција.

Ово се може урадити директно или индиректно.

Директна деконтаминација се врши изазивањем повраћања или испирањем желуца, али се то више не препоручује.

Испирање желуца је напуштено.

Више се не препоручује изазвано повраћање (Ипецац сируп).

Индиректна примена је назогастричним путем са активним угљем или убрзавањем времена проласка кроз гастроинтестинални тракт како би се убрзала елиминација путем фецеса.

Катартика: не препоручује се убрзавање ректалне елиминације.

Разблаживање: више се не препоручује.

Употреба активног угља је пожељна у року од једног сата од ингестије.

Не треба га користити у случајевима измењеног менталног стања због ризика од аспирације.

Не ради добро са металима (гвожђе, литијум), алкалијама, минералним киселинама или алкохолима.

Аспирација је забринутост која се најчешће наводи када лекари одлуче да не дају активни угаљ.

Рк: Деца до годину дана: 10 до 25 г, или 0.5 до 1.0 г/кг.

Рк: Деца од 1 до 12 година: 25 до 50 г, или 0.5 до 1.0 г/кг (максимална доза 50 г).

Рк: Адолесценти и одрасли: 25 до 100 г (50 г је уобичајена доза за одрасле).

Локално наводњавање: најбоље за излагање коже и очију

Неопходно је одмах наводњавање водом прва помоћ за хемијске опекотине коже и очију, смањујући ризик од хроничног коњуктивитиса и улцерације рожњаче која угрожава вид.

За очи, обилно наводњавање водом разблажује и уклања већину хемикалија.

За наводњавање треба користити умерено топлу воду велике запремине али ниског притиска.

Треба избегавати наводњавање под високим притиском, које може изазвати корозивно прскање.

За наводњавање може бити потребан локални аналгетик за очи.

За кожу је потребан много дужи период наводњавања за излагање алкалијама него за излагање киселини: може бити потребно 2 сата или више непрекидног наводњавања пре него што се пХ ткива изложених јакој лужини врати на неутралну.

Антидоти: Давање антидота је прикладно за отрове који имају антидоте и:

озбиљност тровања то оправдава,
користи су веће од ризика и нема их
контраиндикације.

Дијализа: уклања токсичне метаболите метанола и етилен гликола, коригује ацидо-базне абнормалности и смањује оштећење и смртност крајњих органа повезаних са овим тровањем.

Хемоперфузија: користи угљеничну мембрану између изласка и поновног уласка крви у тело.

Кисеоник и бронходилататори: код инхалационих повреда.

На терену, помоћна нега је камен темељац лечења отрованог пацијента.

Међутим, постоје случајеви када благовремена примена антидота може спасити живот.

налоксон:

Рк: Дајте налоксон пацијентима са знацима, симптомима или историјом интоксикације опиоидима.

Налоксон се не препоручује за реанимацију новорођенчади јер недостају подаци о његовој безбедности, дозирању и ефикасности.