Лечење бола код педијатријских пацијената: како приступити повређеној или болној деци?

By Цристиано Антонино On 20. марта 2022

Лечење бола код деце: бол је непријатно чулно и емоционално искуство које произилази из стварног или потенцијалног оштећења ткива

Процена бола и лечење акутно повређеног детета су изазовни у контексту више фактора који утичу на презентацију пацијента и конкурентне приоритете лечења.

Без обзира на то, нелечени или недовољно лечени бол након трауме доводи до компликација, као што су хиповентилација, смањена оксигенација, повећан одговор на стрес, повећани кардиоваскуларни волумен и напетост мишића и ригидност. Бол такође омета сан, одмор и лечење.

Процена бола код повређене деце

Процена бола код повређеног детета је тешка. Код млађих пацијената бол и невоља може бити неразлучиво.

Акутно повређена и трауматизована деца можда неће сарађивати са проценом бола, посебно у одсуству родитеља или старатеља. интоксикација, огрлица имобилизација, повреда главе и потреба за вентилацијом могу додатно закомпликовати процену бола.

Треба тражити самопријаву о болу, али то није увек могуће из горе наведених разлога или једноставно због фазе развоја.

Без обзира на изабрани приступ, важно је:

Будите систематични;
Одаберите развојно одговарајући алат за процену бола;
Документујте налазе, поступајте и поново процените.

Редовна процена бола повезана је са побољшаним управљањем болом и повећаним задовољством пацијената, породица и здравствених радника.

Доследна употреба и упознавање особља са одабраним алатом за процену унутар појединачних центара је кључ за успешно управљање болом, заједно са поновном проценом након аналгетичке интервенције.

Дечија болест. Мала беба причвршћује интравенску цев за руку пацијента у болничком кревету. Беба болесна и плаче на маму

Алати за процену бола код деце

Постоји много различитих типова алата за процену бола и о њима се посебно говори у наставку.
У идеалном случају, алати против болова који се користе треба да имају заједнички број ради доследности и јасноће (нпр. све од 10).
Да бисте добили најбоље резултате од алата за процену бола, треба их објаснити детету, а не само показати, и очекивати одговор, нпр. „Ово је начин да ми кажете колико болова имате. Показује се од без бола до много бола. Можете ли ми показати колико болова тренутно имате?" ће дати боље резултате од „Који је ваш резултат бола?“

Самоизвештај или Нумеричка скала оцењивања

За децу старију од 7 година која су вербална и нумеричка
Питајте дете да ли има бол.
Објасните скалу и замолите дете да оцени јачину свог бола.

Коришћење нумеричких скала за оцењивање или самопријављивање је теже током епизода тешких акутних болова. Уместо тога, покушајте да питате: „Да ли немате бол, мало или много бола?“ или користите скалу за лице или понашање.

*Користи се уз дозволу Америчке агенције за истраживање и квалитет здравствене заштите (АХРК), наследника Агенције за политику и истраживање здравствене заштите (АХЦПР).

Практична поента: Показивање детету нумеричке скале оцењивања (0-10, где је 0 без бола, а 10 је најгори бол) то ће учинити лакшим него ако дете мора да замисли скалу.

Скала бола лица код деце

За вербалну децу узраста од 4 до 12 година
Питајте дете да ли има бол.
Објасните скалу и замолите дете да оцени јачину свог бола.

Практична поента: Старија деца која мање броје можда више воле да користе скалу бола лица у односу на нумеричку скалу.

Деца млађа од 3 године ретко могу да користе ваге за лице, али многа мала деца и даље могу дати основни извештај о „мало боли“ или „много боли“.

Скала бола у понашању

За децу која не могу сами да се пријаве
ФЛАЦЦ скала се препоручује за процену бола код мале деце са акутним болом

ФЛАЦЦ скала

Свака категорија (лице, ноге, активност, плач, утешност) се посебно бодује на скали 0-2, за укупан резултат између 0 и 10.

Практична поента: ФЛАЦЦ скала је такође користан алат за старију децу која не могу сами да пријаве, као што су деца са когнитивним оштећењем или интелектуалним инвалидитетом. Неговатељи такође могу пружити вриједан увид у процјену ових пацијената.

Алати за процену бола код деце (ФПС-Р, нумеричка скала за оцењивање и ФЛАЦЦ) су доступни од РЦХ на малим ружичастим ламинираним картицама које се уклапају у особље.

Физиолошки знаци бола код деце

Физиолошки знаци бола могу се видети само накратко након појаве или погоршања бола и могу се брзо вратити у нормалу.

Неки од ових знакова укључују: тахикардију, хипертензију, тахипнеју, знојење, проширене зенице, знојење и промене боје коже.

У окружењу трауме, ови физиолошки знаци могу бити узроковани многим другим узроцима осим бола, као што су шок, хиповолемија, анксиозност, страх или бес.

Практична тачка: Физиолошки знаци[Г1] су најкориснији за процену процедуралног бола, где постоји очигледан временски однос између болног стимулуса и уочених промена.

Одсуство ових знакова НЕ значи да дете нема бол.

Лечење бола код деце: допринос родитеља

Питајте родитеља или старатеља о реакцијама и понашању њиховог детета.

Можете питати:

Како се ваше дете нормално понаша?
Какав темперамент има ваше дете?
Како ваше дете обично реагује на бол или стресне ситуације?
Мислите ли да ваше дете боли? Колико?

Важно је признати да неки родитељи или старатељи можда никада раније нису видели да њихово дете доживљава јак бол, па можда неће препознати знаке.

Научно је доказано да неговатељи и медицинско особље наглашавају бол у поређењу са резултатом појединачног детета.

Родитељи такође могу потценити бол свог детета због других фактора: страха од опиоида, не желећи да њихово дете узима лекове, сопствена осећања, прошла искуства са болом и управљањем болом, жеља да њихово дете буде храбро или олакшање због тога што вам је стало за њихово дете.

Лечење бола код повређене деце

Управљање болом у трауматском окружењу треба да буде интегрисано у систематски приступ који је описан у овом приручнику.

У случају умерене до тешке трауме, где налази примарне анкете налажу ИВ приступ, ИВ опиоиди ће бити аналгетички метод избора.

Интраосални пут се такође може користити код ових пацијената.

Неопиоидне аналгетике треба користити због њиховог ефекта који штеде опиоиде.

Парацетамол треба давати орално пацијентима који су свесни и стабилни; ИВ формулација се може користити код тешко повређених пацијената.

НСАИЛ су контраиндиковани код акутне умерене до тешке трауме јер њихова употреба може довести до дисфункције тромбоцита и оштећења бубрега ако је бубрежни проток крви угрожен.

Међутим, орални ибупрофен се може применити ако нема забринутости за крварење или потенцијално оштећење бубрега.

Принципи управљања болом

Општи принципи лечења бола код деце, према смерницама СЗО (2012)[3], су следећи:

– Користите аналгетичке третмане у два корака у зависности од степена јачине бола код детета:

за благи бол, користите парацетамол и ибупрофен као прве опције
за умерени до јак бол, треба размотрити опиоид

– Лечите бол у редовним интервалима:

деца треба да примају редовну аналгезију за упорни бол, за разлику од примене по потреби
„дозе за спасавање“ треба да буду доступне за повремене и продорне болове

– Лечите бол на одговарајући начин:

аналгетике деци треба давати најједноставнијим, најефикаснијим и најмање болним путем
када приступ ИВ није потребан, али пацијент доживљава јак бол, као што је изолована повреда екстремитета, интраназални фентанил је добра алтернатива за ИВ морфијум
ИМ ињекције се НЕ препоручују за аналгезију након трауме (болна примена и променљива апсорпција у хемодинамском компромису)

– Прилагодите третман бола појединачном детету:

Опиоидне аналгетике треба титрирати на индивидуалној основи јер не постоји предвидљива или максимална тачна доза
користите друге методе смањења бола прилагођене специфичној повреди (погледајте одељак Аналгезија за специфичне ситуације испод)
користите нефармаколошке методе као што је одвраћање пажње (погледајте Помагање деци са болом)

Безбедно давање опиоида

Парентерални опиоиди су златни стандард за лечење бола код умерене до тешке трауме.

Морфијум је најчешћи избор прве линије јер је лако доступан.

Пацијенти су можда примали опиоиде током пре-болничке неге и даље дозе се могу титрирати.

Давање опиоида интравенским болусом:

Обезбеђује брз почетак ефекта, у року од 5-10 минута
То је најбољи начин за брзо ублажавање бола, посебно након трауме.
Да бисте применили, поделите дозу и дајте у корацима, титрирајући до ефекта.
Прилагодите дозу ако су седативи већ дати јер могу изазвати депресију дисања
Дајте са опрезом ако имате низак крвни притисак, хиповолемију или шок, али НЕ одустајте.

Давање опиоида интраназалним путем

Има сличан почетак дејства као интравенски пут
То је најбољи пут ако нема ИВ каниле, али захтева више сарадње са пацијентом
Мање је лако титрирати него ИВ путем

Праћење након давања опиоида:

Укључује следећа запажања:

Ниво седације (рани знак депресије централног нервног система)
Брзина дисања: брзина, дубина и напор +/- засићење О2, имајући на уму да је респираторна депресија касни знак
Откуцаји срца
Оцена бола

Практична поента: Ако пацијент и даље има болове након што је примио пуну дозу, под претпоставком да нема компромитовања дисајних путева или смањеног нивоа свести, могу се титрирати даље ИВ опиоиди. Даље дозе морфијума треба давати у интервалима од најмање 10 минута, користећи 10-20% пуне дозе. Поновљено оптерећење може бити назначено ако је бол јак.

Лечење респираторне депресије изазване опиоидима (ОИРД) или респираторног оштећења (ОИВИ)

Ако је дисање депресивно:

Престаните да дајете опиоиде
Стимулишите пацијента (нежно протресите, позовите по имену, замолите да дише)
Дајте кисеоник
Ако је потребно, дајте малу дозу налоксона (Нарцан): 2мцг/кг, (максимално 100мцг)

Ако пацијент не може да се пробуди или има апнеју, следећи опиоиди:

Дајте дозу налоксона за реанимацију (Нарцан): 10 мцг/кг ИВ (макс. 400 мцг)
Може се поновити једном након 2 минута (макс. 800мцг)
Пажљиво пратите пацијента
Можда ће бити потребно понављање сваких 20–60 минута због кратког трајања деловања налоксона

Остали агенти

– Кетамин

Релатед Поруке

Здравствена потрошња у Италији: растући терет за домаћинство

11. април 2024.

Авиари Алерт: Између еволуције вируса и људских ризика

4. април 2024.

Дан у жутом против ендометриозе

28. марта 2024

Нада и иновације у борби против рака панкреаса

27. марта 2024

Користи се као аналгетик друге или треће линије у окружењу са великом трауматском ЕД, обично код деце узраста од 2 године и више (избегавати код деце <12 месеци)
Доза оптерећења аналгетика = мак 0.5 мг/кг ИВ; континуирано дозирање 0.1-0.2 мг/кг ИВ сваких 10 минута (тј. 10% дозе анестетика)

– бензодиазепини

Користе се због својих мишићних релаксантних, анксиолитичких и седативних својстава (нпр. ескалирајући стрес који не реагује на титрацију опиоида)
Мидазолам има брз почетак и обезбеђује антеградну амнезију
Мидазолам доза = 0.05-0.1мг/кг ИВ (мак 5мг); 0.5 мг/кг ПО (максимално 20 мг)

ЗДРАВЉЕ ДЕТЕТА: САЗНАЈТЕ ВИШЕ О МЕДИЦХИЛДУ ПОСЕТОМ БОЈА НА ХИТНОМ ЕКСПО

Аналгезија за специфичне ситуације

ИВ инсерција/венипункција

ЕМЛА или аметокаин гел пре процедуре (погледајте табелу изнад), ако време дозвољава
Цоолсенсе уређај (где је доступан) хлади кожу и ефикасан је у року од неколико минута од примене

Преглед ока

Аметокаин 0.5% капи (+/- циклоплегик за смањење спазма шаренице)

Назофаринкса

Ко-фенилкаин спреј или лигнокаин спреј

Стални уринарни катетери

Лигнокаин гел (мушки И женски)

Ране

Инфилтрација лигнокаина на место

Практична поента: Смањите бол убризгавања локалне анестезије најмањом могућом иглом, загревањем раствора и полаганим убризгавањем.

Уметање одвода

ЕМЛА или аметокаин гел пре процедуре, ако време дозвољава
Инфилтрација лигнокаина на место
Размислите о процедуралној седацији (погледајте процедурални одељак у наставку)

Преломи екстремитета

Имобилизирајте удлагом или тракцијом
Подигните уд када је то могуће или пронађите најудобнији положај
ИН фентанил пружа брзо олакшање јаког бола пре/без приступа ИВ
Размислите о извођењу блока феморалног нерва за фрактуру бутне кости, идеално користећи бупивакаин (нпр. 1.5 – 2 мг/кг) за дуже време.

Бернс

Прва помоћ упутство је да се опечено место охлади 20 минута у хладној текућој води. Затим ставите пластичну (пријањајућу) фолију на рану од опекотина како бисте помогли аналгезију
ИН фентанил или ИВ морфијум су добре опције за брзу аналгезију
Размислите о процедуралној седацији (погледајте одељак о процедурама у наставку) да бисте применили или променили завој

Практична поента: У случају прелома и опекотина по ободу, компартмент синдром се мора узети у обзир ако се потреба за болом и опиоидима брзо повећава.

Повреда главе

Процените да ли је презентација последица бола наспрам конфузије
Размотрите ИВ парацетамол као прву интервенцију где је доступна, а затим титрирајте мале количине ИВ морфијума да би се постигао ефекат
Будите посебно опрезни са употребом морфијума у случају хипотензије, хиповолемије, шока и погоршања стања свести

Вентилисани пацијенти

Пацијентима ће можда бити потребна седација да би толерисали ЕТТ
Размотрите следеће инфузије, посебно ако сте парализовани:

Морфин 10-40 мцг/кг/х или фентанил 0.3-1.2 мцг/кг/х, и

Мидазолам 1-4 мцг/кг/мин

Нефармаколошки третман бола

Следећа листа описује шта се може учинити да би се помогло деци да се изборе са својим болом.[4]

Присуство родитеља или друге посебне особе. Деца се тамо осећају сигурније са својим родитељима.
Једноставне, тачне информације о томе шта се дешава. Објасните ствари полако, у веома малим деловима и понављајте колико год је потребно.
Деци треба помоћи да постављају питања и изражавају осећања.
Дати детету одређену контролу над лечењем. На пример, дете које одлучује да ли ће седети у крилу или у столица јер ће ињекција вероватно осећати мање бола него дете које нема избора.
Дубоко и равномерно дисање може помоћи у смањењу болова и омогућити детету одређену контролу.
Одвраћање детета од бола. Разговор, видео игрице, вежбе дисања, дување мехурића, телевизија, музика, искачуће књиге, читање и читање, све су то ометања.
Користите дечју машту да промените стање анксиозности и страха у опуштеност и смиреност. Усредсређивање пажње детета на познату прошлу активност или причање или читање омиљене приче може помоћи.
Користите предлоге за ублажавање болова, као што су: „Пустите да се бол само оцеди доле и из вашег тела у кревет и оде... добро... то је то, пустите га. Користите дететов језик и омиљене активности или искуства детета.
Играти се/бити блесав. Деца се опуштају и заборављају на своје бриге када се играју.
Опуштање је корисно за адолесценте. Посебну наставу може одржати психолог, медицинска сестра или други здравствени радник. Опуштање може смањити анксиозност, мучнину и повраћање и бол.
Удобан додир. Ово укључује мажење, повијање, држање, љуљање, миловање, мажење и масирање. Мажење је природни лек против болова.
Топлота, хладноћа и вибрације могу ублажити бол. Лед умотан у тканину олакшава неке болести и процедурални бол. Топлота је корисна за бол у мишићима. Вибрација, било благим тапкањем или неком другом механичком методом, може блокирати бол.
Позитивне повратне информације. Подсетите дете „сјајно си“ или „скоро смо завршили“.

Ствари које не помажу код бола и могу га погоршати[4]:

Лагање деце о болним процедурама.
Исмевање или исмевање детета говорећи ствари попут „Само бебе плачу“.
Коришћење игала као претње. Лажи и претње уче децу неповерењу и страху.
Лажно уверавање. Рећи да неће болети када знаш да хоће.
Имајући веома висока очекивања од детета. Није корисно подизати очекивања тако висока да деца осећају стрес због њих.
Превише причам о осећањима. Рећи „Знам да си забринут/уплашен“ може умањити дететову способност суочавања.
Превише се фокусирати на бол или потенцијални бол. Рећи „заиста ће много бољети“ је лоша идеја. Прво, можда и није; друго, подстиче децу да очекују најгоре.

ПРОЦЕДУРАЛНА СЕДАТИОН

Када се стабилизују, пацијентима са траумама може бити потребна седација да би се процедуре извеле у акутном окружењу.

Поступци погодни за процедуралну седацију укључују васкуларни приступ, поправку лацерације, облогу од опекотина, уметање дренаже из грудног коша, смањење прелома и уклањање страног тела.

Азотни оксид

Може се користити као једини агенс за процедуре повезане са болом и анксиозношћу
Има предност брзог почетка и повлачења ефекта заједно са амнестичким својствима
Повећан ризик од компликација на дисајним путевима код деце млађе од 2 године
Треба га комбиновати са аналгетиком за извођење веома болних процедура
Употреба азот-оксида у концентрацији 50-70% је безбедна
Може довести до ширења заробљеног ваздуха: избегавати код трауме грудног коша (где постоји могућност пнеумоторакса) и код повреде главе ако постоји ризик од интракранијалног ваздуха (пнеумоцефалија).

Кетамин

Снажан седатив, амнестик, аналгетик и анестетик
Не смањује респираторни нагон у стандардним дозама
Повећан ризик од компликација на дисајним путевима код деце млађе од 12 месеци
Захтева присуство лекара компетентног за дисајне путеве
Доза пуњења од 1-1.5 мг/кг ИВ током 1-2 минута, даље инкременталне дозе од 0.5 мг/кг ИВ ако је седација неадекватна или је неопходна дужа седација

ОСТАЛИ РАЗМАТРАЊА

Потреба за управљањем болом код педијатријске трауме протеже се даље од акутне презентације.

Субакутни до дугорочни проблеми повезани са болом укључују неке од следећих:

Смањење и одвикавање од опиоида

Једном када су у стању да толеришу орални унос, пацијенти могу прећи са парентералне на оралне опиоиде
За прелазак на орални опиоид, израчунајте укупни еквивалент дозе ИВ морфијума дат у последња 24 сата
Ако је дато више од 0.5 мг/кг/дан ИВ еквивалента морфијума, 50-80% укупне дозе се даје као дуготрајна са опиоидом са тренутним ослобађањем који је прописан као спас. Однос прикривеног и оралног морфијума из ИВ је 3 пута, а конверзије у орални оксикодон је 2 пута.
Таргин је формулација дугог дејства са мање нежељених ефеката констипације (ЦР Окицодоне у комбинацији са ЦР налоксоном) и користи се као предност у односу на ЦР Окицодоне =Окицонтин (где је доступан).
МС Цонтин грануле се првенствено користе када је пут за примену назогастрична или назојејенална сонда.
Жртве великих траума су можда примале парентералне опиоиде током дужег периода и у опасности су од повлачења. Ове пацијенте треба одвикнути од оралних опиоида за 10-20% дневно током 5-10 дана.

Неуропатски бол

Жртве трауме могу доживети неуропатски бол који је последица термичких или механичких повреда нерва.
Антинеуропатски лекови могу да смање потребе за опиоидима код ноцицептивног бола и ефикаснији су од опиоида у лечењу неуропатског бола, као што су амитриптилин 0.5-2 мг/кг и габапентиноиди, нпр. габапентин 5-10 мг/кг бд до тдс.
Узима се у обзир смањење дозе код оштећења бубрега.

Неурогени пруритус

Неурогени пруритус се јавља у 80-100% опекотина
Фармаколошке стратегије које се користе за лечење свраба код опекотина укључују: антихистаминике, амитриптилин, локалне третмане као што су локални анестетици, колоидна овсена каша, алое вера и хидратантна крема, ондансетрон и габапентиноиди

Поремећај спавања, анксиозност и депресија

Пацијенти са траумом су изложени великом ризику од поремећаја сна из више разлога:

физиолошки одговор на стрес, психолошки стрес и поремећај сна због захтева за негом
Размислите о нефармаколошким и фармаколошким мерама за регулисање циклуса спавања и буђења (нпр. добра хигијена сна, светлосна терапија, бензодиазепин [краткорочна употреба] и мелатонин 0.1 мг/кг ноћу, где је доступно)
Анксиозност и депресија су уобичајене након велике трауме и утичу на доживљај бола
Антидепресиви се могу преписивати и користе се за њихово психотропно и антинеуропатско дејство

Референце

Цраиг КД ет ал: Развојне промене у изражавању бола код новорођенчади током ињекција имунизације. Соц Сци Мед 1984, 19(2): 1331-1337;

Катз Е, Келлерман Ј, Сиегал С: Поремећај понашања код деце са раком која су подвргнута медицинским процедурама: разматрања развоја. Ј Цонсулт Цлин Псицхол 1980, 48(3): 356.

Смернице СЗО о фармаколошком лечењу перзистентног бола код деце са медицинским болестима. Женева: Светска здравствена организација; 2012. Доступно на: хттпс://ввв.нцби.нлм.них.гов/боокс/НБК138354

Бол, бол нестаје: помоћ деци са болом. МцГратх, Финлеи, Ритцхие & Довден, 2ндед., 2003.

Даље читање

Сајтови

ввв.рцх.орг.ау/анаес/паин_манагемент/Цхилдренс_Паин_Манагемент_Сервице_ЦПМС – Служба за управљање дечјим болом, РЦХ, Мелбурн.

педиатриц-паин.ца/ – Центар за истраживање педијатријског бола

ввв.иасп-паин.орг/ – Међународно удружење за проучавање бола

Књиге/чланци из часописа

МцГратх ПЈ, Стевенс БЈ, Валкер СМ и Земпски ВТ. Оксфордски уџбеник педијатријског бола. Окфорд Университи Пресс, прво издање, 2013. Садржи поглавље 18 које је посвећено управљању болом у педијатријској трауми и опекотинама са прегледом литературе и детаљима о фармацеутском менаџменту.

Твицросс А, Довден и Стинсон Ј. Манагинг Паин ин Цхилдрен: Клинички водич за медицинске сестре и здравствене професионалце. Јохн Вилеи & Сонс Лтд., друго издање, 2014. Приручник прилагођен кориснику са практичним приступом педијатријском болу; укључује поглавља о процени бола, акутном и процедуралном збрињавању бола.

Сцхуг СА, Палмер ГМ, Сцотт ДА, Халливелл Р и Тринца Ј. Управљање акутним болом: научни докази. Аустралијски и новозеландски колеџ анестетичара и Факултет за медицину бола, четврто издање, 2015. Свеобухватан и ажуран преглед доказа о управљању акутним болом, цео одељак (поглавље 9) посвећен педијатријском пацијенту, укључујући алате за процену, аналгетици, блокаде и нефармаколошке интервенције.

Смернице СЗО о фармаколошком лечењу перзистентног бола код деце са медицинским болестима. Женева: Светска здравствена организација; 2012. Доступно од: ввв.нцби.нлм.них.гов/боокс/НБК138354 Међународне смернице за лечење бола код деце, добар преглед и лако читање.

Робацк МГ, Царлсон ДВ, Бабл ФЕ, ет ал. Ажурирање фармаколошког управљања процедуралним седацијама за децу. Цурр Опин Анаестхесиол 2016;29 Суппл 1:С21-35. Недавни преглед различитих процедуралних средстава за седацију и режима за употребу у акутном окружењу.