Шта је медицинска историја? Медицински значај и како се то ради

By Цристиано Антонино On Може 27, 2022

О историји болести: под „анамнезом“ у медицини подразумевамо сакупљање – ако је могуће из директног гласа пацијента – свих оних информација, вести и осећања који могу помоћи лекару да га усмери ка дијагнози одређене патологије. или према одређеној групи дијагностичких тестова, прескачући све мање вероватне могућности и тестове који ће вероватно бити од мале користи у постављању дијагнозе

Анамнеза је важна за доктора, посебно када се први пут сретне са пацијентом, јер је он – за практичара – са клиничке тачке гледишта, савршени странац.

Историја болести: реч анамнеза долази од грчког ανα-μνησις, „сећање“

Када пацијент не може да одговори

Постоје одређене ситуације у којима пацијент не може да одговори на питања лекара или њихови одговори нису поуздани, нпр.

дојенчад, одојчад или мала деца;
субјекти са тешким психијатријски болести;
субјекти у коми или са губитком свести;
субјекти са патологијама које их спречавају да говоре, као што су они који су претрпели мождани удар;
особе које не могу да памте како треба, као што су старије особе, они са деменцијом, Алцхајмерова болест;
појединци који говоре језиком који није језик доктора.

У овим случајевима, одговарање на питања биће одговорност чланова породице (нпр. родитеља у случају бебе или деце у случају старије особе).

У неким случајевима није могуће узимање анамнезе (нпр. непознато лице које долази у Емергенци Роом сам у коми).

Зашто је тачна анамнеза (историја болести) толико важна?

Прикупљање тачних информација без изостављања било чега може у великој мери помоћи да се дође до тачне дијагнозе што је брже могуће.

Анамнеза је – заједно са објективним прегледом пацијента – од суштинске помоћи у постављању дијагнозе, јер реконструише начин настанка и ток болести, истражујући и могуће генетске склоности (предиспозиције за генетске и породичне болести) породична група према настанку одређених врста болести (породична историја).

У том смислу се такође користи за покретање програма надзора за појединце у ризику.

Које су предности анамнезе?

Предности исправне анамнезе су различите и могу се сумирати на следећи начин

прецизнија дијагноза
дијагноза се постиже брже; и
терапија се спроводи брже;
пацијент подвргнут што мање дијагностичких прегледа;
пацијент који се подвргава најмање инвазивним могућим дијагностичким прегледима;
пацијент узима исправне лекове, а не нетачне лекове;
пацијент кошта национални здравствени систем (тј. све нас и наше порезе) што је могуће мање.

Све ово на крају доводи до веће могућности лечења, брзог, уз ниске трошкове за заједницу и што мање непријатности за пацијента.

Пример како тачна медицинска историја може помоћи лекару да постави дијагнозу

Пацијент се у последње време осећа веома уморно и поспано и не разуме зашто.

Анамнезом се открива да му је отац дијабетичар, да се пацијент неуравнотежено исхрањује, мало се бави физичком активношћу и гојазан, доста мокри током дана и дуго није радио на крвној слици.

Већ са таквом анамнезом лекар ће своје тестове усмерити у одређеном правцу како би потврдио своју јаку сумњу на дијабетес мелитус.

Заборављање прикупљања свих података у анамнези може довести до промашаја или одлагања дијагнозе, а знамо колико је временски фактор важан за неке болести.

Како организовати тачну дијагнозу

Анамнеза је подељена на неколико делова, углавном породичне и личне.

Лична историја се заузврат дели на физиолошку, удаљену патолошку и ближу патолошку.

Прикупљање анамнестичких података ће се разликовати у зависности од старости и пола особе.

Збирка општег

Прво се прикупљају подаци о имену, старости, полу, брачном статусу, месту рођења и пребивалишту.

Ови детаљи служе за идентификацију особе која се испитује.

Овај део се саставља само први пут када особа дође на посматрање лекара, а затим постаје део медицинског картона (или медицинског картона).

Колекцију општих ставова прати:

породична историја;
физиолошка анамнеза;
приближна патолошка историја;
удаљена патолошка историја.

Породична историја

Породична историја обухвата само две области: асценденте (родитељи и деде и баке) и колатерале (браћа и сестре).

Тако се истражује здравствено стање родитеља и колатерала пацијента или њихова старост и узрок смрти, ако постоји.

Ова тачка је веома важна да би се открили генетски фактори ризика (који се могу визуелизовати помоћу генограма), фактори ризика животне средине или било која породична предиспозиција.

Нека патолошка стања се не преносе наследно, али постоје докази о породичној предиспозицији.

Примери су хипертензија, исхемијска болест срца, алергопатије, болести имуног система.

Релатед Поруке

Здравствена потрошња у Италији: растући терет за домаћинство

11. април 2024.

Авиари Алерт: Између еволуције вируса и људских ризика

4. април 2024.

Дан у жутом против ендометриозе

28. марта 2024

Нада и иновације у борби против рака панкреаса

27. марта 2024

Могу се тражити и информације о бакама и декама, посебно ако се сумња на аутозомно доминантну болест са непотпуном пенетрацијом (они долазе до посматрања као фенотипови који прескачу генерацију).

Лична физиолошка историја

Порођај: пацијент се пита о сопственом рођењу, било да је доношен или не, и о порођају да ли је природан (еутокични или дисточни) или оперативни (царски рез), тежина рођења, дојење, плаћено или вештачко дојење, прво радње из детињства (избијање зуба, први кораци, прве речи) и, ако је применљиво, школовање.

Пубертет: менарха, редовност менструалног тока, појава прве длаке, школски успех, соматски (стас и тежина) и психички развој.

Војна служба: утврдити присуство очигледних патологија на регрутном прегледу.

Брак и трудноће: истражује се репродуктивна активност, број деце (паритет), број трудноћа и начин порођаја, побачаји, почетак дојења. Траже се и информације о брачном статусу и напретку брака јер брак може довести до појаве одређених неуроза (брачна патологија)

Сексуалност: сексуални живот пацијента се дискретно истражује, посебно присуство сексуалних проблема, еректилна дисфункција, смањен либидо, диспареунија, присуство ризичног понашања за полно преносиве болести као што су промискуитетни и незаштићени сексуални односи.

Менопауза: доба почетка (рана или касна) појава манифестација и симптома, могуће компликације, супституциона терапија.

Навике у исхрани: количина и квалитет хране.

Начин живота: употреба алкохола, дувана, дрога. Седентарност. Друштвени односи. Економска, породична, кућна ситуација, посебно код старије особе која је често подложна променама у породичној заједници и/или односима међу сродницима као и подложна промени места становања.

Алергије на животну средину, лекове или супстанце.

Пражњење црева: редовно или неправилно, учесталост, потешкоће или бол при дефекацији.

Мокрење: истражује се количина, учесталост и боја; да ли је присутно ноћно мокрење, или изазива печење.

Радна активност: у овој фази се прикупљају информације о врсти активности коју неко обавља или је обављао, како би се схватило да ли је неко био или је био изложен физичким, хемијским или биолошким агенсима или другим могућим условима који су потенцијално одговорни за професионалне поремећаји или болести. Управо у вези са природом занимања особе већина откривених поремећаја (четвртина случајева) се јавља захваљујући анамнези.

Структурне особине личности: Информације о учењу или радном учинку.

Склоност прецењивању или потцењивању важности сопственог здравственог стања. Расположење пацијента са посебним освртом на психолошки одговор на стање болести (прихватање, воља за опоравком, концепт смрти, поверење у лекаре).