Trakealintubation innebär att man sätter in ett flexibelt rör i luftröret, genom stämbanden, så att en person som inte kan andas andas och skyddar luftvägarna från inandning av magmaterial.

De flesta patienter som behöver en artificiell luftväg kan hanteras genom trakeal intubation, vilket kan vara

• Orotrakeal (rör infört genom munnen)
• Nasotracheal (rör infört genom näsan)

Orotrakeal intubation är att föredra framför nasotrakeal intubation i de flesta fall och utförs genom direkt laryngoskopi eller videolaryngoskopi.

Orotrakeal intubation föredras hos apné och kritiskt sjuka patienter eftersom det vanligtvis kan utföras snabbare än nasotrakeal intubation, som är reserverat för alerta, spontant andande patienter eller för situationer där den orala vägen måste undvikas.

Epistaxis är en allvarlig komplikation av nasofaryngeal intubation. Närvaron av blod i luftvägarna kan dölja den laryngoskopiska utsikten och komplicera intubationen.

Innan trakealintubation

Manövrer för att skapa luftvägsöppenhet och för att ventilera och syresätta patienten innan trakealintubation anges alltid.

När beslutet att intubera har fattats är förberedande åtgärder enligt följande

• Korrekt positionering av patienten (se figur Huvud och hals positionering för luftvägsöppning)
• Ventilation med 100% syre
• Beredning av nödvändigt Utrustning (inklusive suganordningar)
• Ibland medicinering

Ventilation med 100% syre tar bort kväve hos friska patienter och förlänger avsevärt säker apnétid (effekten är mindre hos patienter med allvarliga hjärt-lungsjukdomar).

Strategier för att förutsäga svår laryngoskopi (t.ex. Mallampati-poäng, sköldkörtel-mentumavstånd) är av begränsat värde i en nödsituation.

Räddningsarbetare bör alltid vara beredda att använda en alternativ teknik (t.ex. struphuvud, ventilerad maskventilation, luftvägskirurgi) om laryngoskopi misslyckas.

Läs också: Trakeostomi under intubation hos COVID-19-patienter: En undersökning om aktuell klinisk praxis

Under hjärtstillestånd bör bröstkompressioner inte avbrytas för att försöka trakealintubation

Om räddare inte kan intubera medan kompressioner utförs (eller under den korta pausen som inträffar under förändringar i komprimeringsräddare) bör en alternativ luftvägsteknik användas.

Sugning bör vara omedelbart tillgänglig med ett styvt instrument vars spets når upp till mandlarna för att rensa utsöndringar och annat material från luftvägarna.

Anterior cricoid pressure (Sellick manoeuvre) har tidigare föreslagits före och under intubation för att undvika passiv uppstötning.

Men denna manöver kan vara mindre effektiv än vad man tidigare trodde och kan äventyra visualisering av struphuvudet under struphuvudet.

Läkemedel för att underlätta intubation, inklusive lugnande medel, muskelavslappnande medel och ibland vagolytika, ges vanligtvis till medvetna eller halvmedvetna patienter före laryngoskopi.

Rörval och förberedelse för trakealintubation

De flesta vuxna kan ta emot ett rör med en innerdiameter på ≥ 8 mm; dessa rör är att föredra framför mindre eftersom de

• Har mindre motstånd mot luftflödet (minskar andningsarbetet)
• Underlätta strävan efter sekret
• Tillåt passage av ett bronkoskop
• Kan vara till hjälp för att stoppa mekanisk ventilation

För spädbarn och barn i åldern ≥ 1 år beräknas röret utan hylsa med formeln (patientens ålder + 16) / 4; alltså ska en 4-årig patient få ett endotrakealtub på (4 + 16) / 4 = 5 mm.

Rörstorleken som föreslås av denna formel bör minskas med 0.5 (1 rörstorlek) om ett rör med kupor används.

Referensscheman eller -anordningar, såsom Broselows akuttejp eller Pedi-Wheel, kan snabbt identifiera lämpligt stora laryngoskopblad och endotrakealtubar för spädbarn och barn.

För vuxna (och ibland för barn) bör en stel stylet placeras i röret, var noga med att stoppa dornen 1-2 cm före endotrakealtubens distala ände så att spetsen på röret förblir mjuk.

Dornen ska sedan användas för att göra rörets form rakt fram till början av den distala manschetten; från denna punkt böjs röret uppåt med ungefär 35 ° i form av en hockeystick.

Denna speciella morfologi underlättar rörplacering och undviker att skymma räddarens syn på stämbanden under rörpassage.

Rutinmässig påfyllning av endotrakealtubens distala manschett med luft för ballongkontroll är inte nödvändig. om denna teknik används måste man ta bort all luft innan röret sätts in.

Läs också: Uppdateringar om snabb sekvensintubation från australiensiska HEMS

Positioneringsteknik för trakeal intubation

Framgångsrik intubation vid första försöket är viktigt.

Upprepad laryngoskopi (≥ 3 försök) är associerad med mycket högre frekvenser av signifikant hypoxemi, aspiration och hjärtstillestånd.

Förutom korrekt positionering är några andra allmänna principer viktiga för framgång:

• Visualisera epiglottis
• Visualisera de bakre struphuvudstrukturerna (helst stämbanden)
• Tryck inte på röret såvida inte trakealinsättning är säker

Struphuvudet hålls i vänster hand och bladet förs in i munnen och används som en hävstång för att flytta käken och tungan upp och bort från räddaren, vilket visualiserar den bakre svalget.

Det är viktigt att undvika kontakt med framtänderna och att inte sätta högt tryck på struphuvudstrukturerna.

Identifiering av epiglottis är av yttersta vikt. Identifiering av epiglottis gör det möjligt för operatören att känna igen landmärken i svåra vägar och att placera struphuvudbladet korrekt.

Epiglottis kan ligga mot struphuvudets bakre vägg, där den är ansluten till andra slemhinnor, eller den förblir nedsänkt i sekretionerna som oundvikligen fyller patientens luftväg i hjärtstillestånd.

När epiglottis har hittats kan operatören använda en av två tekniker för att lyfta den:

• Vanligt rakblad: operatören plockar upp epiglottis med spetsen på struphuvudet
• Typisk krökt bladinriktning: utövaren lyfter epiglottis indirekt och flyttar den ut ur linjen genom att flytta bladet in i vallecula och trycka mot det hypoepiglottiska ligamentet

Framgång med det krökta bladet beror på rätt positionering av bladets spets i vallecula och lyftkraftens riktning.

Lyftning av epiglottis med varje teknik visar de bakre struphuvudstrukturerna (arytenoid brosk, interarytenoid incisura), glottis och stämbanden

Om knivspetsen sätts in för djupt kan struphuvudets landmärken vara helt frånvarande och det mörka, cirkulära esofagushålet kan misstas för att öppna glottis.

Om identifiering av strukturer är svår kan manipulation av struphuvudet med höger hand på framsidan av nacken (så att höger och vänster hand kan arbeta tillsammans) optimera synen på struphuvudet.

En annan teknik handlar om att lyfta upp huvudet (lyft på nacken, inte atlanto-occipital förlängning), vilket rör underkäken och förbättrar siktlinjen.

Huvudhöjning rekommenderas inte till patienter med potentiell cervikal ryggradsskada och är svårt för den allvarligt överviktiga patienten (som måste placeras i en ramp eller huvudläge i förväg).

I optimal syn kan stämbanden ses tydligt. Om stämbanden inte ses, bör de bakre struphuvudmärkena visualiseras och spetsen på röret ska ses när den passerar över interarytenoid incisura och bakre brosk.

Läs också: Intubation under HLR var associerad med sämre överlevnad och hjärnhälsa

Räddningsarbetare bör tydligt identifiera struphuvudmärken för att undvika potentiellt dödlig esofagusintubation

Om räddare är osäkra på om röret passerar in i luftstrupen ska röret inte sättas in.

När optimal syn har uppnåtts sätter högerhand in röret genom struphuvudet i luftstrupen (om operatören har tryckt på det främre struphuvudet med höger hand, bör en assistent fortsätta att utöva detta tryck).

Om röret inte passerar lätt kan en 90 ° medurs rotation av röret hjälpa det att passera lättare vid de främre trakealringarna.

Innan struphuvudet avlägsnas bör operatören kontrollera att röret passerar mellan stämbanden.

Lämpligt rördjup är vanligtvis mellan 21 och 23 cm hos vuxna och 3 gånger storleken på endotrakealtuben hos barn (12 cm för ett 4.0 mm endotrakealtub; 16.5 cm för ett 5.5 mm endotrakealtub).

Hos vuxna migrerar röret vanligtvis till höger huvudbronkus om det av misstag avanceras.

Alternativa anordningar för trakeal intubation

Olika anordningar och tekniker används alltmer för intubation i fall av misslyckad laryngoskopi eller som en initial metod för intubation.

Dessa enheter inkluderar

• Videolaryngoskop
• Laryngoskop med spegel
• Laryngeal mask med en lumen som möjliggör trakealintubation
• Fibroskop och optiska chuckar
• Rörväxlare

Varje enhet har sina egna särdrag; räddare som har erfarenhet av standard laryngoskopisk intubationsteknik bör inte anta att de kommer att kunna använda en av dessa enheter (särskilt efter användning av curars) utan att först bli bekanta med den.

Videolaryngoskop och laryngoskop med speglar gör det möjligt för operatörer att titta runt tungans krökning och generellt ger utmärkt larynxvisualisering.

Röret behöver emellertid en mycket större krökningsvinkel för att kringgå tungan och kan därför vara svårare att manipulera och infoga.

Vissa struphuvudmasker har en passage för att tillåta endotrakeal intubation.

För att passera ett endotrakealt rör genom en struphuvudmask, måste räddare veta hur man placerar masken optimalt över struphuvudet; ibland finns det mekaniska svårigheter att passera endotrakealtuben.

Flexibla fiberskop och optiska chuckar är mycket lätta att hantera och kan användas till patienter med anatomiska abnormiteter.

Träning krävs dock för att känna igen struphuvudmärken i fibreoptisk syn

Jämfört med videolaryngoskop och spegelaryoskop är fiberskop svårare att hantera och är mer benägna att få problem i närvaro av blod och utsöndringar; dessutom separerar och delar de inte vävnader utan måste flyttas genom genomträngliga kanaler.

Rörbytare (vanligtvis kallade elastiska gummibuketter) är halvstyva styletter som kan användas när visualisering av struphuvudet inte är optimal (t.ex. epiglottis är synlig, men struphuvudet är inte).

I sådana fall passerar införaren längs den nedre ytan av epiglottis; från denna punkt är det troligt att det införs i luftstrupen.

Trakealinmatning föreslås genom taktil feedback, uppfattas som spetsen glider över trakealringarna.

Ett endotrakealt rör införs sedan över rörväxlaren i luftstrupen.

När röret passeras över en introduktions- eller bronkoskop slutar spetsen ibland på höger ariepiglottisk vik. Att vrida röret 90 ° moturs frigör ofta spetsen och låter det fortsätta fritt.

Efter införande

Kärnan avlägsnas och manschetten blåses upp med luft med användning av en 10 ml spruta; en manometer används för att verifiera att manschettrycket är <30 cm-H2O. Endotrakealtubber av rätt storlek kan kräva mycket <10 ml luft för att applicera rätt tryck.

Efter manschettuppblåsning bör placeringen av röret kontrolleras med olika metoder, inklusive:

• Inspektion och auskultation
• Koldioxiddetektering
• Anordningar för detektering av esofagusintubation
• Ibland röntgen på bröstet

När röret är korrekt placerat ska manuell ventilation ge symmetrisk expansion av bröstet, en bra vesikulär mumling över båda lungorna utan att det skapas en gurglande över övre buken.

Utandad luft bör innehålla koldioxid medan gastrisk luft inte gör det; upptäckt av koldioxid med en kolorimetrisk koldioxidanordning eller genom kapnografisk våg bekräftar trakealplacering.

Men under långvarig hjärtstopp (dvs med liten eller ingen metabolisk aktivitet) kan koldioxid vara omöjlig att upptäcka även med korrekt rörplacering. I sådana fall kan en esofageal intubationsdetektoranordning användas.

Dessa enheter använder en uppblåsbar glödlampa eller en stor spruta för att sätta negativt tryck på endotrakealtuben.

Den flexibla matstrupen samarbetar, och lite eller inget luftflöde passerar in i enheten; däremot samverkar inte den stela luftstrupen, och det resulterande luftflödet bekräftar trakealplacering.

I avsaknad av hjärtstillestånd bekräftas också typ av rör med röntgen i bröstet.

Efter att korrekt positionering har bekräftats ska röret säkras med en kommersiellt tillgänglig enhet eller tejp.

Adaptrar ansluter endotrakealtuben med en ventilationskolv, med T-tuben som ger fuktning och syre eller med en mekanisk ventilator.

Endotrakealtubber kan röra sig, särskilt i kaotiska återupplivningssituationer, så rörpositionen bör kontrolleras om ofta

Om andningsljud saknas till vänster är intubation av höger huvudbronkus mycket mer sannolikt än en hypertensiv pneumothorax, men båda bör övervägas.

Nasotrakeal intubation

Om patienter andas spontant kan nasotrakeal intubation användas i vissa nödsituationer, t.ex. när patienter har svåra orala eller livmoderhalsdeformiteter (t.ex. lesioner, ödem, rörelsebegränsning) som gör svårt laryngoskopi.

Nasotrakeal intubation är absolut kontraindicerad hos patienter med kända eller misstänkta basfrakturer i mitten eller skallen.

Historiskt sett har nasal intubation också använts när botemedel inte var tillgängliga eller förbjudna (t.ex. utanför sjukhuset, i vissa akutmottagningar) och för patienter med takypné, hyperpné och tvungen sittande ställning (t.ex. de med hjärtsvikt), som kan gradvis flytta röret in i luftvägarna.

Dock har tillgängligheten av icke-invasiva ventilationsmedel (t.ex. positivt luftvägstryck på två nivåer), förbättrad tillgänglighet och utbildning i användningen av intubationsläkemedel och nya luftvägsanordningar kraftigt minskat användningen av nasal intubation.

Ytterligare överväganden inkluderar problemen i samband med nasal intubation, inklusive bihåleinflammation (konstant efter 3 dagar) och det faktum att rör av tillräcklig storlek för att möjliggöra bronkoskopi (t.ex. ≥ 8 mm) sällan kan sättas in nasalt.

När naso-trakeal intubation utförs, bör en vasokonstriktor (t.ex. fenylefrin) och en lokalbedövning (t.ex. bensokain, lidokain) appliceras på nässlemhinnan och struphuvudet för att förhindra blödning och för att dämpa skyddande reflexer.

Vissa patienter kan också behöva lugnande medel, opiater eller dissociativa EV-läkemedel.

Efter att nässlemhinnan har förberetts, ska en mjuk nasofaryngeal kanyl sättas in för att säkerställa adekvat öppenhet för den valda näspassagen och för att skapa en ledning för utvärtes medicinering till struphuvudet och struphuvudet.

Den nasofaryngeale kanylen kan placeras med hjälp av en enkel eller bedövningsberikad gel (t.ex. lidokain).

Den nasofaryngeala kanylen avlägsnas efter det att svalgslemhinnan har fått läkemedelssprayen.

Naso-trakealröret införs sedan ungefär 14 cm djupt (strax ovanför struphuvudet hos de flesta vuxna); vid denna tidpunkt bör luftflödet vara gynnsamt. När patienten andas in och öppnar stämbanden skjuts röret omedelbart in i luftstrupen.

Ett initialt misslyckat införingsförsök får ofta patienten att hosta.

Operatörer måste förutse denna händelse, vilket ger en andra möjlighet att passera röret genom en öppen glottis.

Mer flexibla endotrakealtubar med justerbar spets förbättrar chanserna för framgång.

Vissa räddningsarbetare mjukar upp rören genom att placera dem i varmt vatten för att minska risken för blödning och för att underlätta införandet.

En liten visselpipa kan också fästas vid rörets proximala kontakt för att accentuera ljudet av luftflöde när röret är i rätt läge över struphuvudet och in i luftstrupen.

Komplikationer av trakealintubation

Komplikationer inkluderar

• Direkt trauma
• Esofagusintubation
• Trakeal erosion eller stenos

Laryngoskopi kan skada läppar, tänder, tunga och supraglottiska och subglottiska områden.

Rörplacering i matstrupen, om den inte känns igen, resulterar i ventilationsfel och potentiellt dödsfall eller hypoxisk skada.

Insufflering genom ett rör in i matstrupen orsakar uppstötning, vilket kan leda till inandning, kompromissa med efterföljande ventilation med ventilballong och mask och dunkla syn vid efterföljande intubationsförsök.

Varje translaryngealt rör kommer att skada stämbanden till viss del; ibland uppstår sårbildning, ischemi och långvarig stämförlamning.

Subglottisk stenos kan inträffa sent (vanligtvis efter 3-4 veckor).

Erosion i luftstrupen är sällsynt. Det beror vanligtvis på alltför högt manschettryck.

Sällan förekommer blödningar från större kärl (t.ex. anonym artär), fistlar (särskilt trakeesofagus) och trakeal stenos.

Användningen av högvolym, lågtryckshörlurar med lämpligt dimensionerade rör och frekvent mätning av manschettrycket (var 8: e timme) samtidigt som den hålls <30 cm-H2O minskar risken för ischemisk trycknekros, men patienter i chock, med lågt output eller med sepsis förblir särskilt känsliga.

Läs också:

Snabb sekvensintubation av intensivvårdsflygparamediciner i Victoria Australien

Källa:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Institutionen för anestesiologi, Avdelningen för kritisk vårdmedicin