En COVID-19-patient "uppståndelse". Från Campus Covid Center, en otrolig fallrapport
De väsentliga fallrapporterna för COVID-19-behandling: en klinisk intervention bodde på plats. Campus COVID Center-erfarenheter rapporterade av prof. Felice Eugenio Agrò
En mycket suggestiv och viktig fallrapport av en COVID-19-patient som bokstavligen har "återuppstått". Ingreppet var nästan omöjligt, men följande fallrapport visar steg för steg hur läkare mötte det och räddade detta 61-åriga manliv.
Fallrapport från COVID-19: vikten av att dela vetenskaplig kunskap
Upplevelserna i intensivvårdsavdelningar (ICU), i anestesi avdelningar och återupplivningsavdelningar, var en del av den hårda schackspel med döden. Det involverade tusentals människor: patienter, läkare, sjuksköterskor, vårdassistenter, första svarande och även familjemedlemmar.
En upplevelse som ingen av dem troligen kommer att glömma.
COVID-19 var också en otrolig resa in i experimentell klinik. Medan man mötte ett okänt virus tvingades medicinsk personal tänka på nya lösningar till oväntade och allvarliga anamnestiska resultat.
Behandlingen för COVID-19-patienter: en suggestiv fallrapport
Professor Agrò avslöjade en särskilt användbar fallrapport om en COVID-19-patient. Det handlade inte bara om "uppståndelsebana" – vi använde bokstavligen 'uppståndelse' istället för 'återupplivning', och det finns en anledning! – av en 61-årig man från Bergamo, men också om den atypiska kliniska bilden av en covid-patient från den förväntade för en ARDS (Akut andnödstillstånd) IV-steg.
En sista reflektionspoäng handlar om samband mellan utvecklingen av den virala bilden och överexponering för bakteriella infektioner.
Därför blir det intressant när det gäller klinisk dokumentation för de kollegor som i Italien och i resten av världen kan behöva möta ett liknande fall. Vårt hopp är att den medicinsk-vetenskapliga kongressen med COVID-19 ämnet som vi hade äran att vara värd har underlättat denna dygdiga process.
Professor Agrò är professor i Anestesi och återupplivning vid University Campus Bio-Medical i Rom, Chef för högskolan för specialisering vid universitetet, chef för Institutionen för anestesi och återupplivning av samma poliklinik.
Fallrapport från COVID-19: en 61-årig patient att "återuppstå"
”Denna patient från Bergamo - säger Prof Agrò - representerar en vanlig kategori av COVID-19-patienter: negativ till vattpinnar men troligen positivt för CT-skanning. Faktum är att människor som nästan dör var negativa mot vattpinnen. ”
ANAMNES:
Den 22 mars inlämnades patienten, 61 år gammal, på Giovanni XXIII-sjukhuset i Bergamo för feber, hosta och dyspné som hade ökat i tre dagar.
Även om (3) tapparna var negativa, förblev det en hög klinisk misstank för COVID-19, eftersom patienten presenterade symptomen redan i en vecka: a terapi med hydroxiklorokin, rezolsta (darunavir, kobicistat) och täckning av antibiotika startades.
23 mars: de utförde en CT-skanning i bröstet och visade lungtromboembolism vid subventionella arteriella grenar. Insterstitiell lunginflammation och diffusa och multipla bilaterala lungkonsolideringar.
31 mars: patienten försämras signifikant, med en P / F <100 (exakt 88) i NIV med FiO2 0.9%, sedan från icke-invasiv ventilation går direkt till orotrakeal intubation, överför honom till UTI och till invasiv mekanisk ventilation.
Prof Agrò fortsätter, ”de tre negativa molekyltesterna påverkade också när Räddningstjänst kontaktade mig för att ta hand om patienten. Tyskland tänkte inte tillåta honom på sina sjukhus, medan molekyltesterna var negativa, precis som de inte medgav honom i intensivvård utan COVID eftersom CT-skanningen var positiv.
Eftersom osäkerheten handlade om vem som skulle behandla honom gav jag tillgängligheten på Campus COVID Center i Rom. Så 23 dagar efter uppkomsten av de första symtomen överfördes han med helikopter till Rom.
Den 5 april klockan 00.40 anlände patienten i mycket kritiskt tillstånd. Han var intuberad och ventilerad, med en kroppstemperatur på 39 °. ”
Den första behandlingen mot COVID-19 på Campus COVID Center: en mycket kritisk fallrapport
Det utsattes omedelbart för a lungskanning. Det hade diffusa B-linjer, jämnt koalescerande på de övre fälten, nedre konsolidering, förtjockad pleura med subpleural infiltrat och LUS-poäng på 28 (14 + 14).
Bröst-CT-skanning som utfördes vid ankomst visade allvarlig bilateral multifokal interstitiell-alveolär multifokal lunginflammation med ett frostat, konsoliderande glasutseende. Dessutom var det ocklusion av höger bronkus.
Svårighetsgraden (0-20) lika med 18.
En första CT-skanning avslöjade diffus parenkymkonsolideringar, markerad i de nedre lobberna. Relakymala konsolideringar uppstod också i den bakre submantellära sätet i de övre lobberna. En knut, en pseudonodulär formationpå omkring 3 centimeter vid passagen mellan den övre vänstra loben och lingula, verkade också uppenbar.
Symtomen klassificerade patienten som ARDS (Akut respiratoriskt distress-syndrom), i steg IV. När han kom in började de behandla med Hydroxiklorokin, Azitromycin, NAC, C-vitamin, Dexametason, Clexone.
Den 5 april 2020 började vi den 1: a uttalningscykeln i skyddande mekanisk ventilation, efter att ha utfört arteriell hemogasanalys.
Vi fann att när han utförde pronationen förbättrade patienten men det var förståeligt. Omedelbart därefter återvände han som tidigare eller sämre än tidigare.
Post supinationskontroll visade försämring av andningsutbytet och P / F (108). P / F är ett index för svårighetsgraden av hypoxemi och vår patient rankas alltid runt eller under 100, med svår eller mycket svår hypoxemi.
I andnings läget antogs, hade vi naturligtvis lugnande, kontinuerlig infusionskurarisering, volymkontrollerad ventilationsläge, och vi hittade parametrar som inte var vad vi borde ha hittat för en ingen-COVID-stadium IV ARDS-patient.
Vi observerade att när Ph sjönk under 7.25 och PaCO2 steg över 55 mmHg, ökade vi andningsfrekvensen som aldrig överskred gränsen på 32 handlingar per minut. Självklart, volymstyrd ventilation hjälpte oss att övervaka platåtrycket och körtrycket.
Vi utförde de första fem pronation cykler 12-16 timmar / dag, med neuromuskulära blockerare i en kontinuerlig infusion, titrerar alltid PEEP med respekt för platåtrycket och körtryckgränserna och med alveolära rekryteringsmodeller med skalmodell.
Naturligtvis har vi aldrig kopplat bort lungventilatorn till undvik PEEP och ateletaxisförluster. Vi har också uppträtt tracheal ambition av sekretioner med sluten slinga för att undvika droppar.
Vi utförde standardövervakning och under dagarna efter skyddande ventilation med bästa PEEP hjälpte oss men förbättrade inte patienten.
Behandling av patienten med Coronavirus: den mest känsliga fasen, de svåraste stunderna
Den 9 och 10 april 2020 administrerade vi sedan två doser Tocilizumab 800 mmgr intravenöst för två, och den 10 april genomförde vi en trakeostomi enligt Griggs. Nästa dag, den 11 april, märkte vi tecken på bakteriell överinfektion, vilket bekräftades genom kulturella test.
Den 12 april, en försämring av LUS ultraljud bilden var tydlig med en poäng som hade ökat från 28 till 31. I bröstet CT-skanning som utfördes på samma dag, märkte vi en förlängning av parenkymkonsolideringar på nivån för båda nedre loberna, en ökning av parenkymtätheten och frostat glasändringar i båda mellersta loberna.
Den 14 april, vid den sugade nålen, hittade vi positivitet för Acinetobacter Baumanii: Vi började sedan riktad antibiotikabehandling och kontinuerlig skyddande ventilation med låga strömvolymer. Vi ställde också in terapin med Meropenem 1 gram X 4 och Colistin i bolus på 9 miljoner och sedan 4.5 miljoner X 2.
Två dagar senare, den 16 april, upptäckte vi en positiv KPC, Klebsiella Pneumoniae, i luftstrupen aspiratet, så vi tillsatte 2.5 gram X3 till ZAVICEFTA-terapin.
Som du kanske har lagt märke till läggs en mycket viktig bakteriell överinfektion på en utmanande virusinfektion. Vid avvänjningsförsök, den 18 april, hade vi fortfarande problem.
Patient COVID-19 när fallrapporten börjar berätta om en "uppståndelse"
Den 19 april vaknade patienten av delirium. Så vi börjar administrera DEXDOR i terapi och assisterad ventilation i BiPAP, PS (tryckstöd) på 16 och en PEEP på 8, FiO2 50%.
Andningsutbyten förbättrades, jämfört med början, med P / F lika med 260. Bröst-CT-skanning utfördes 8 dagar efter den föregående, den 20 april, visade en bilateral densitometrisk reduktion av de parenkymala konsolideringsområdena ligger i de övre lobberna.
Det fanns också en reduktion i de mellersta loberna och en minskning i densitet och volym av parenkym konsolidering av de nedre lobberna bilateralt.
Den högra pleurala effusionen löstes också, medan en liten mängd effusion kvarstår i den vänstra lungan.
Under de följande dagarna, med tanke på förbättringen, försökte vi ett spontant andetag som stöds igenom kanyl för trakeostomi i PSV-läge.
25 april, utskrivning av patienten
Denna fallrapport om COVID-19-patienten avslutas med utskrivning från kliniken. Den 25 april, efter att ha sittat i slutet av sängen i ungefär en timme och sedan lagt ryggen igen, startades en spontan andningscykel i O2-terapi med kummel.
De följande dagarna försökte vi ny avvänjning tills vi fick, i spontant andetag som stöds i PSV igenom trakeostomisk kanyl, en 100% SpO2, med en P / F av 388.
Slutligen andades patienten spontant med stöd av trakeostomisk kanyl, och vi nådde till och med ett P / F på 423.
CT-scanningen utfördes den 27 april, vi observerade en tydlig minskning av områdena med lungkonsolidering på nivån för båda nedre loborna, samma i de övre loberna, och vi noterade också en bilateral densitometrisk reduktion i de mellersta loberna.
CT-skanning i bröstet visar därför en volumetrisk och densitometrisk minskning av lungskador, med avsaknad av bilateralt och perikardiellt pleural effusion, såväl som patens för de huvudsakliga luftvägarna.
Den 28 april andas patienten spontant, alltid stöd i PSV och uppvisar utmärkt andningsutbyte, med P / F, som alltid är relaterat till bronkialsekret (därför blir det värre när patienten måste aspireras), lika med 388.
Andningsutbyten med trakealfilter O2 bringa P / F från 360 till 420, alla hemokemiska tester ligger inom normen och ferritinet är 1600 ng / ml. I bröst CT-skanning den 7 maj, så 10 dagar efter den föregående, finns det inga dokumenterade bilaterala fyllningsdefekter, för att hänvisas till lungemboli.
Minskad täthet av parenkymala konsolideringsområden i den högra postero-basala regionen observeras, liksom bilateral densitometrisk reduktion av parenkymala konsolideringsområden i de övre och mellersta lobområdena.
I den apikala regionen observeras en markant förbättring av lungkonsolideringen i de anterolaterala och bakre områdena i den högra övre loben och i den bakre delen av den vänstra övre loben.
Tydliga förbättringar sågs också i mitten och nedre lober. En vecka senare transporterades patienten tillbaka till Bergamo ”.
COVID-19-patienten behandlas framgångsrikt: helikoptertransport tillbaka till Bergamo
Professorn sände sedan en vacker video om HEMS transport med helikopter.
Lyssnar på hans ord, observerar flödet av hans bilder, besatt med nederlag och (slutliga) segrar, och tittar på de spännande bilderna i den här videon, går våra sinnen till de otroliga ord som uttalas av dem som ibland hävdar "inte känner någon som gick in på intensivvården.
Faktiskt, patienter i intensivvårdsavdelningar fick otänkbar smärta, och de som har kommit ut levande är skyldiga till självuppoffring och professionalism av skickliga läkare och sjuksköterskor, fast beslutna att rädda sina liv. Läkare som professor Felice Eugenio Agrò, som hela Italien tackar tacksamhet och minne.
SE HÄR PROFESSOR FELICE EUGENIO AGRO: s fulla tal
LÄS OCKSÅ
COVID-19, Kodak flyttar till läkemedelstillverkning med den amerikanska regeringens stöd
Hydroxiklorokin gör Amerika kaotiskt igen. Nya sociala konflikter om dess effektivitet mot COVID-19
COVID-19, hydroxiklorokin eller inte hydroxiklorokin? Det är frågan. Lancet drog tillbaka sin studie
Hydroxiklorokin och klorokin för att behandla COVID-19, är verkligen effektiva?