Nacksmärtor eller ryggsmärtor är bland de vanligaste orsakerna till att en patient behöver en läkarundersökning. Denna diskussion täcker nacksmärta som involverar den bakre nacken (inte smärta begränsad till den främre nacken) och ländryggssmärta, men täcker inte de flesta större traumatiska skador (t.ex. frakturer, dislokationer, subluxationer)

Patofysiologi av nack- och ryggsmärtor

Beroende på orsaken, hals eller ryggsmärta kan åtföljas av neurologiska eller systemiska symtom.

Om en nervrot påverkas kan smärtan stråla ut distalt längs rotens fördelning (radikulär smärta).

Muskelstyrka, känslighet och osteo-senreflexer i området som innerveras av den roten kan försämras.

Om ryggrads- sladden är påverkad, både styrka och känslighet och reflexer kan försämras på den drabbade ryggradsnivån och på alla lägre nivåer (kallas segmentella neurologiska brister).

Om cauda equina är inblandad utvecklas segmentella brister i den lumbosakrala regionen, vanligtvis med störningar i tarmfunktionen (förstoppning eller fekal inkontinens) och blåsfunktionen (urinretention eller urininkontinens), förlust av perianal känsel, erektil dysfunktion och förlust av rektal tonus och sfinkterreflexer (t.ex. bulbocavernösa och anala reflexer).

Varje smärtsam störning i ryggraden kan också orsaka spasmer i paravertebrala muskler.

Etiologi av nacke och ryggsmärtor

De flesta nack- och ryggsmärtor orsakas av patologier i ryggradsstrukturerna.

Muskelsmärta är ett vanligt symtom och orsakas vanligtvis av irritation av de djupare musklerna av spinalnervens dorsala grenar och i de mer ytliga musklerna av en lokal reaktion på ryggradsskada.

Stammar är mycket sällsynta i hals- och ländryggen.

Fibromyalgi kan samexistera med nack- och ryggsmärtor, men är sannolikt inte orsaken till isolerade nack- eller ryggsmärtor. Ibland är smärta associerad med extra-rurala störningar (särskilt vaskulära, gastrointestinala eller genitourinära).

Även om det är ovanligt, kan extrarytmiska orsaker vara allvarliga sjukdomar.

De flesta vertebrala orsaker är av mekaniska ursprung

Endast ett fåtal involverar icke-mekaniska problem, såsom infektion, inflammation, neoplasi eller skörhetsfrakturer på grund av osteoporos eller cancer.

Nacke och ryggsmärtor, vanliga orsaker

Mest smärta som orsakas av ryggradsbesvär beror på

• Disc smärta
• Nervrotssmärta
• Artrit i lederna

Följande är de vanligaste orsakerna till cervicalgia och lumbago:

• Intervertebral diskbråck
• Kompressionsfraktur (vanligtvis bröstkorg eller ländrygg)
• Lumbal- och cervikalkanalstenos
• Artros i ryggraden
• spondylolisthesis

Alla dessa störningar kan också vara närvarande utan att orsaka smärta.

Olika anatomiska abnormiteter (t.ex. ett bråck eller degenererad intervertebral disk, osteofyter, spondylolys, facettavvikelser) förekommer ofta hos personer utan nack- eller ryggsmärtor, och är därför tveksamma som orsaker till smärta.

Etiologin för ryggsmärtor, särskilt mekanisk ryggsmärta, är dock ofta multifaktoriell, med en underliggande störning som förvärras av trötthet, fysisk dekonditionering, muskelsmärta, dålig hållning, svaghet i stabiliserande muskler, minskad flexibilitet och ibland psykosocial stress eller psykiatriska abnormiteter.

Därför är det ofta svårt eller till och med omöjligt att identifiera en enda orsak.

Ett generaliserat myofascialt smärtsyndrom, såsom fibromyalgi, inkluderar ofta nacksmärta och/eller ryggsmärtor.

Allvarliga sällsynta orsaker

Allvarliga orsaker till nack- eller ryggsmärta kan kräva tidig diagnos och snabb behandling för att förhindra sjuklighet, funktionsnedsättning eller dödlighet.

Allvarliga tillstånd utanför ryggraden inkluderar:

• Abdominal aortaaneurysm
• Aortadissektion
• Dissektion av halspulsådern eller kotartären
• Akut hjärnhinneinflammation
• Angina pectoris eller hjärtinfarkt
• Vissa gastrointestinala störningar (t.ex. kolecystit, divertikulit, divertikulär abscess, pankreatit, penetrerande gastroduodenalt sår, retrociekal blindtarmsinflammation)
• vissa bäckenbesvär (t.ex. graviditet utanför livmodern, äggstockscancer, salpingit (bäckeninflammatorisk sjukdom))
• Vissa lungsjukdomar (t.ex. lungsäcksinflammation, lunginflammation)
• Vissa urinvägssjukdomar (t.ex. prostatit, pyelonefrit, nefrolitiasis)
• Metastaser från extraspinal cancer
• Inflammatoriska eller infiltrativa retroperitoneala störningar (t.ex. retroperitoneal fibros, immunglobulin G4-relaterad sjukdom [IgG4-RD], hematom, adenopati)
• Muskelinflammatoriska sjukdomar (t.ex. polymyosit och andra inflammatoriska myopatier, polymyalgia rheumatica)

Svåra ryggradstillstånd inkluderar:

• Infektioner (t.ex. diskit, epidural abscess, osteomyelit)
• Primära neoplasmer (i ryggmärgen eller ryggkotorna)
• Neoplasmer med vertebrala metastaser (oftast från bröst, lunga eller prostata)
• Mekaniska kotsjukdomar kan vara allvarliga om de pressar ihop nervrötterna eller i synnerhet ryggmärgen.
• Ryggmärgskompressioner förekommer endast i cervikal, bröstkorg och övre ländryggen och kan bero på allvarlig ryggmärgsstenos eller patologier som tumörer och epidurala abscesser eller hematom i ryggraden.
• Nervkompression inträffar vanligen i nivå med ett diskbråck paracentralt eller i foramen, centralt eller i sidohålan med stenos, eller i utloppshålen på en nerv.

Andra sällsynta orsaker

Nacksmärtor eller ryggsmärtor kan bero på många andra störningar, som t.ex

• Pagets bensjukdom
• Torticollis
• Upper thoracal outlet syndrome
• Temporomandibulärt ledsyndrom
• Herpes zoster (även före utslagen)
• Spondyloartropatier (ankyloserande spondylit oftast, enteropatisk artrit, psoriasisartrit, reaktiv artrit och Reiters syndrom)
• Skada eller inflammation i plexus brachialis eller ländrygg (t.ex. Parsonage Turners syndrom)

Bedömning av nack- och ryggsmärtor

Allmänt

Eftersom orsaken till nack- och ryggsmärta ofta är multifaktoriell kan en definitiv diagnos inte fastställas hos många patienter.

Men alla ansträngningar bör göras för att fastställa:

• Oavsett om smärtan har en vertebral eller extravertebral orsak.
• Om orsaken är en allvarlig patologi

Om allvarliga orsaker har uteslutits, klassificeras ibland ryggsmärtor enligt följande:

• Ospecifik nack- eller ländryggssmärta
• Nacksmärta eller ländryggssmärta med radikulära symtom
• Lumbal spinal stenos med claudicatio (neurogen) eller cervikal stenos med myelopati
• Nacksmärta eller ländryggssmärta i samband med annan ryggradsorsak

Historik av nack- och ryggsmärtor

Den aktuella sjukdomens historia bör inkludera kvalitet, debut, varaktighet, svårighetsgrad, lokalisering, strålning, smärtans temporala förlopp och mildrande och förvärrande faktorer såsom: vila, aktivitet, förändringar på grund av position, belastning och vid olika tidpunkter för dagen (t.ex. under natten eller vid uppvaknande).

Åtföljande symtom som bör övervägas inkluderar stelhet, domningar, parestesier, hyposteni, inkontinens eller urinretention, förstoppning och fekal inkontinens.

Systemgenomgången bör notera symtom som tyder på en orsak, inklusive feber, svettningar och frossa (infektion); viktminskning och dålig aptit (infektion eller cancer); förvärrad nacksmärta vid sväljning (besvär i matstrupen); anorexi, illamående, kräkningar, melaena eller hematochezi, och förändringar i tarm- eller avföringsfunktion (gastrointestinala störningar); urinvägssymtom och flanksmärta (störningar i urinvägarna), speciellt om de är intermittenta, karakteristiska för kolik och återkommande (nefrolitiasis); hosta, dyspné och försämring under inspiration (lungsjukdomar); vaginal blödning eller flytningar och smärta relaterad till fasen av menstruationscykeln (bäckenbesvär); trötthet, depressiva symtom och huvudvärk (multifaktoriell mekanisk nack- eller ryggsmärta).

Fjärrpatologisk historia inkluderar nack- eller ryggsjukdomar (inklusive: osteoporos, artros, disksjukdomar och nyligen eller tidigare skador); kirurgi; riskfaktorer för ryggbesvär (t.ex. cancer, inklusive cancer i bröst, prostata, njure, lungor och tjocktarm, såväl som leukemier); riskfaktorer för aneurysm (t.ex. rökning och högt blodtryck); riskfaktorer för aneurysm (t.ex. rökning och högt blodtryck); och riskfaktorer för aneurysm, rökning och hypertoni), riskfaktorer för infektion (t.ex. immunsuppression, användning av EV-läkemedel, nyligen genomförd operation, hemodialys, penetrerande trauma eller bakteriell infektion); och extraartikulära egenskaper hos en underliggande systemisk störning (t.ex. diarré eller buksmärtor, uveit, psoriasis).

Objektiv undersökning

Temperatur och allmänt utseende noteras.

När det är möjligt ska patienter observeras röra sig i rummet, klä av sig och klättra upp på soffan för att bedöma gång och balans.

Undersökningen fokuserar på ryggraden och neurologisk undersökning.

Om ingen mekanisk källa till smärta i ryggraden är uppenbar, utvärderas patienterna genom att leta efter källor till hänvisad eller lokaliserad smärta.

Vid utvärdering av ryggraden undersöks rygg och nacke för eventuella synliga missbildningar, områden med erytem eller vesikulära utslag.

Ryggraden och paravertebrala muskler palperas för att bedöma smärta och förändringar i muskeltonus.

Rörelsebågen bedöms makroskopiskt.

Hos patienter med nacksmärtor undersöks axlarna.

Hos patienter med ländryggssmärta undersöks höfterna.

Den neurologiska undersökningen ska bedöma hela ryggmärgens funktion. Styrka, känsel och djupa senreflexer bör bedömas.

Reflextester är bland de mest tillförlitliga fysiska undersökningarna för att bekräfta normal ryggmärgsfunktion.

Dysfunktion i kortikospinalkanalen indikeras av stigande tår med plantarrespons och Hoffmans tecken, oftast med hyperreflexi.

För att bedöma Hoffmans tecken, slår läkaren på spiken eller volarytan på det tredje fingret; om den distala falangen i tummen böjer sig är testet positivt; det indikerar vanligtvis dysfunktion i kortikospinalkanalen orsakad av cervikal kanalstenos eller hjärnskada.

Sensoriska fynd är subjektiva och kan vara omöjliga att upptäcka.

Lasègue-testet (höjning av det förlängda benet) hjälper till att bekräfta ischias.

Patienten ligger på rygg med båda knäna utsträckta och anklarna dorsiflexerade.

Läkaren lyfter långsamt det drabbade benet och håller knät utsträckt.

Om ischias är närvarande, från 10 till 60° höjd, känner patienten den typiska ischiassmärtan.

Även om knät ofta palperas bakifrån för att bedöma förekomsten av ischias, är det förmodligen inte ett giltigt test för detta.

För kontralaterala Lasègues tecken lyfts det opåverkade benet; testet är positivt om ischias dyker upp i det drabbade benet. Ett positivt Lasègue-tecken är känsligt men inte specifikt för diskbråck; det kontralaterala Lasègue-tecknet är mindre känsligt men 90 % specifikt.

Testet för sittande förlängda benlyft utförs medan patienter sitter med höfterna böjda i 90°; benet höjs långsamt tills knät är helt utsträckt.

Om ischias är närvarande, uppstår smärtan i ryggraden (och ofta de radikulära symtomen) när benet sträcks ut.

Vid applicering av dragkraft på nervrötterna i ryggraden liknar konsänkningstestet det sträckta benhöjningstestet men utförs med patienten "fallande" (med bröst- och ländryggen böjda) och nacken böjd medan patienten sitter.

Det forcerade spänningstestet är känsligare, men mindre specifikt, för diskbråck än testet för utsträckta benlyft.

Vid allmänundersökningen undersöks lungsystemet.

Buken kontrolleras för ömhet, massor och, särskilt hos patienter > 55 år, en pulserande massa (som tyder på abdominal aortaaneurysm).

Med en knuten näve slår läkaren den costovertebrala vinkeln för ömhet, vilket tyder på närvaron av pyelonefrit.

En rektal undersökning görs, inklusive undersökning av avföringen för ockult blod och, hos män, undersökning av prostata.

Reflexer och rektaltonus bedöms.

Hos kvinnor med symtom som tyder på bäckensjukdom eller oförklarlig feber, utförs vaginal prospektering.

Pulsatiliteten i de nedre extremiteterna kontrolleras.

Varningsskyltar

Följande resultat är särskilt oroande:

• Abdominal aorta > 5 cm (särskilt om smärtsamt) eller underbenspulsatilitetsbrist
• Akut, stickande smärta från övre till mitten av ryggen
• Cancer, diagnostiserad eller misstänkt
• Neurologiska underskott
• Feber eller frossa
• Fynd i mag-tarmkanalen som lokal ömhet i buken, bukhinnor, melena eller hematochezi
• Riskfaktorer för infektion (t.ex. immunsuppression, användning av EV-läkemedel, nyligen genomförd operation, penetrerande trauma eller bakteriell infektion)
• Meningism
• Svår eller invalidiserande nattsmärta
• Oförklarlig viktminskning

Tolkning av fynd

Även om allvarliga extraspinala störningar (t.ex. tumörer, aortaaneurysm, epidurala bölder, osteomyelit) sällan orsakar ryggsmärtor, är de inte ovanliga hos högriskpatienter.

Förekomsten av varningsskyltar bör öka misstanken om en allvarlig orsak.

Andra fynd är också användbara. Försämring av smärta vid flexion är förenligt med intervertebral disksjukdom; försämring vid förlängning tyder på spinal stenos eller artrit som påverkar facettlederna.

Smärta på specifika triggerpunkter tyder på muskelsmärta orsakad av vertebrala störningar.

Undersökningar för att bedöma nack- och ryggsmärtor

Vanligtvis, om smärtans varaktighet är kort < 4-6 veckor, är inget test nödvändigt om inte varningssignaler finns, patienter har haft en allvarlig skada (t.ex. fordonsolycka, fall från höjd, penetrerande trauma) eller bedömningen tyder på ett specifikt icke -mekanisk orsak (t.ex. pyelonefrit).

Standardröntgen (direkt) kan identifiera de flesta diskhöjdsförluster, främre spondylolistes, snedställning, osteoporotiska (eller sköra) frakturer, artros och andra allvarliga benabnormiteter (t.ex. de som beror på infektion eller tumör) och kan vara användbara för att avgöra om ytterligare avbildningsstudier såsom MRT eller CT är nödvändiga.

De identifierar dock inte avvikelser i mjukvävnad (skivorna) eller nervvävnad (som är fallet vid många allvarliga sjukdomar).

Undersökningarna styrs av fynden och den misstänkta orsaken.

Testning är också indicerat hos patienter som har misslyckats med den initiala behandlingen eller hos de vars symtom har förändrats.

Tester för specifika misstänkta orsaker inkluderar följande:

• Neurologiska brister, särskilt de som överensstämmer med nervrots- eller ryggmärgskompression: MRT och mindre vanligt myelo-CT, utförs så snart som möjligt
• Möjlig infektion: leukocytantal, ESR, avbildning (vanligtvis MRI eller CT) och odling av infekterad vävnad
• Eventuell cancer: CT eller MRT, blodvärde med formel och ev biopsi
• Möjligt aneurysm: CT, angiografi eller ibland ultraljud
• Möjlig aortadissektion: angiografi, CT-skanning eller MRI
• Symtom som är invalidiserande eller kvarstår > 6 veckor: avbildning (vanligtvis MRT eller CT-skanning) och, om infektion misstänks, antal leukocyter och erytrocytsedimentationshastighet; vissa läkare börjar med antero-posterior och lateral röntgen av ryggraden för att hjälpa till att lokalisera och ibland diagnostisera avvikelser
• Andra extravertebrala patologier: lämpliga tester (t.ex. lungröntgen för lungpatologier, urintester för urinvägspatologier eller för ryggsmärtor utan tydliga mekaniska orsaker)

Behandling av nacke och ryggsmärtor

Underliggande störningar behandlas.

Akut muskuloskeletal smärta (med eller utan radikulopati) behandlas med

• Smärtstillande medel
• Lumbal stabilisering och träning
• Värme och kyla
• Ändring av aktiviteter och vila (upp till 48 h) vid behov

Smärtstillande medel

Acetaminophen (paracetamol) eller NSAID är det första valet för smärtstillande behandling.

I sällsynta fall kan opioider, med lämpliga försiktighetsåtgärder, krävas vid svår akut smärta.

Adekvat analgesi är viktigt omedelbart efter en akut skada, för att hjälpa till att begränsa cykeln av smärta och spasmer.

Bevis på fördelen med kronisk användning är svag eller saknas, så varaktigheten av opioidanvändning bör begränsas.

Lumbal stabilisering och träning

När den akuta smärtan avtagit tillräckligt för att rörelse ska vara möjlig påbörjas ett program för cervikal eller spinal stabilisering under överinseende av sjukgymnast.

Detta program bör startas så snart som möjligt och inkluderar återställande av rörelse, övningar som stärker de paraspinala musklerna, samt instruktioner om hållning i allmänhet och i arbetsmiljön; Syftet är att stärka ryggens stödjande strukturer och minska sannolikheten för att tillståndet ska bli kroniskt eller återkommande.

Vid ländryggssmärta är kärnmuskelförstärkning (buk och ländrygg) viktig och börjar ofta med en ökning från att arbeta på ett bord i liggande eller liggande ställning, till att arbeta fyrfaldigt (på händer och knän) och slutligen till stående aktiviteter.

Varm och kall

Akuta muskelspasmer kan också lindras genom applicering av värme eller kyla.

Förkylning är i allmänhet att föredra framför uppvärmning under de första 2 dagarna efter symtomdebut.

Is och kalla förpackningar bör inte appliceras direkt på huden. De ska stängas (t.ex. i plastpåsar) och läggas ovanpå en handduk eller trasa.

Isen avlägsnas efter 20 minuter och appliceras sedan igen under 20 minuter under en period av 60 till 90 minuter.

Denna process kan upprepas flera gånger under de första 24 timmarna.

Värme, med hjälp av en värmedyna, kan appliceras under samma tidsperioder.

Eftersom huden på ryggen kan vara mindre känslig för värme, bör värmekuddar användas med försiktighet för att förhindra brännskador.

Patienter rekommenderas att inte använda en värmedyna vid sänggåendet för att undvika långvarig exponering på grund av att de somnar med dynan fortfarande på ryggen.

Diatermi kan hjälpa till att minska muskelspasmer och smärta efter den akuta fasen.

kortikosteroider

Hos patienter med allvarliga radikulära symtom och smärta i ländryggen rekommenderar vissa läkare en kur med orala kortikosteroider eller en tidig specialistvägledd inställning till epidural injektionsterapi.

Bevisen som stöder användningen av systemiska och epidurala kortikosteroider är dock kontroversiella.

Om epidural kortikosteroidinjektion är planerad bör läkare göra en MRT före injektion så att tillståndet kan identifieras, lokaliseras och behandlas optimalt.

muskel~~POS=TRUNC avslappnande~~POS=HEADCOMP

Orala muskelavslappnande medel (t.ex. cyklobensaprin, metokarbamol, metaxalon, bensodiazepiner) har kontroversiell effekt.

Fördelarna med dessa läkemedel bör alltid vägas mot deras potentiella effekter på det centrala nervsystemet och andra biverkningar, särskilt hos äldre patienter som kan uppvisa mer allvarliga biverkningar.

Myorelaxantia bör begränsas till patienter med synliga och påtagliga muskelspasmer och användas i högst 72 timmar, förutom hos vissa patienter med centralt smärtsyndrom (t.ex. fibromyalgi) hos vilka cyklobensaprin administrerat på natten kan underlätta sömnen och minska smärta.

Vila och immobilisering

Efter en kort inledande period (t.ex. 1-2 dagar), är minskning av aktiviteten för komfort, långvarig sängläge, drag i ryggraden och korsetter till ingen nytta.

Patienter med nacksmärta kan ha nytta av en livmoderhalsbandet och en formad kudde tills smärtan minskar, och sedan kan de delta i ett stabiliseringsprogram.

Spinal manipulation

Spinalmanipulationer kan hjälpa till att lindra smärta orsakad av muskelspasmer eller en akut nack- eller ryggskada; dock kan höghastighetsmanipulation innebära risker för patienter över 55 år (t.ex. kotartärskada från nackmanipulation) och för dem med allvarlig disksjukdom, cervikal artrit, cervikal stenos eller svår osteoporos.

Uppmuntran

Läkare bör försäkra patienter med akut ospecifik muskuloskeletal ländryggssmärta att prognosen är god och att aktivitet och träning är säker även när de kan orsaka obehag.

Läkare bör vara noggranna, vänliga, bestämda och avstå från att göra bedömningar.

Om depressionen kvarstår i flera månader eller en sekundär vinst misstänks, bör en psykologisk utvärdering övervägas.

Element av geriatrik

Ländryggssmärta drabbar 50 % av vuxna > 60 år.

En abdominal aortaaneurysm bör misstänkas (utför datortomografi eller ultraljud) hos alla äldre patienter med icke-traumatisk ländryggssmärta, särskilt hos rökare eller hypertensiva patienter, även om det inte finns några objektiva fynd som tyder på denna diagnos.

Avbildning av ryggraden kan vara lämplig för äldre patienter (t.ex. för att utesluta cancer), även när orsaken verkar vara enkel ryggsmärta av muskuloskeletalt ursprung.

Användningen av orala muskelavslappnande medel (t.ex. cyklobensaprin) och opioider har kontroversiell effekt; antikolinerga, centrala nervsystemet och andra negativa effekter kan uppväga potentiella fördelar hos äldre patienter.

Läs också:

Emergency Live Ännu mer...Live: Ladda ner den nya gratisappen för din tidning för IOS och Android

Vad ska man veta om nacktraumat i nödsituationer? Grunder, tecken och behandlingar

Lumbago: Vad det är och hur man behandlar det

Ryggsmärta: Vikten av postural rehabilitering

Cervicalgi: Varför har vi nacksmärta?

O.Therapy: Vad det är, hur det fungerar och för vilka sjukdomar det är indicerat

Syre-ozonterapi vid behandling av fibromyalgi

Hyperbariskt syre i sårläkningsprocessen

Syre-ozonterapi, en ny gräns för behandling av knäartros

Källa:

MSD