Bronkialastma är en obstruktiv lungsjukdom som kännetecknas av närvaron av diffus bronkospasm som i många fall uppträder som svar på många typer av stimuli

Det typiska fyndet av bronkialastma är reversibiliteten av luftvägsobstruktion. Faktum är att i intervallet mellan bronkospastiska episoder är patienten ofta asymtomatisk och kan till och med uppvisa normal andningsfunktion.

När patienten uppvisar en astmatisk attack som är resistent mot konventionell terapi, kallas detta patologiska tillstånd som ett astmatiskt tillstånd.

Även om det finns en betydande överlappning i klinisk symtomatologi, kan det vara användbart att klassificera bronkialastma i två kategorier, extern bronkialastma och inre bronkialastma:

• yttre bronkial astma: kännetecknas av närvaron av bronkospasm som uppträder hos atopiska patienter (individer som visar en allergisk reaktion på exponering för allergener) när de utsätts för miljöirriterande ämnen;
• inre bronkial astma: det förekommer hos patienter som lider av astmatiska attacker utan några tecken på atopi.

Inre bronkialastma uppträder oftast i barndomen, medan intrinsisk bronkialastma ofta börjar i vuxenlivet.

Yrkesmässig astma

Termen "yrkesastma" används för att beskriva en bronkospasm som utvecklas som svar på ett irriterande ämne som finns på arbetsplatsen.

Vanligtvis blir den drabbade asymtomatisk under perioder borta från jobbet, såsom helger eller helgdagar.

Stabil astma

Stabil astma, å andra sidan, är den form av astma som är närvarande med lika intensitet i mer än fyra veckor, under vilken tid patienten som är predisponerad för denna kliniska bild inte visar någon tendens till ökade symtom eller behov av medicinering.

Omvänt definieras instabil astma som astma där patienten visar försämrade symtom jämfört med de föregående 4 veckorna.

Orsaker och riskfaktorer för yttre bronkial astma

I vissa fall av yttre bronkial astma är det möjligt att koppla uppkomsten av astmatiska symtom till en specifik utlösande faktor; därför används ofta termerna stress bronkial astma eller pollen bronkial astma.

En stor del av patienterna med yttre bronkialastma kan uppvisa astmatiska attacker utlösta av olika allergener som husdamm, djurmjäll och vissa livsmedel eller livsmedelstillsatser som sulfiter.

Förutom allergener kan astmatiska attacker utlösas av farmakologiska medel som betablockerare och aspirin, miljöföroreningar som svaveldioxid, oxidanter, fysisk ansträngning, cigarettrök och luftvägsinfektioner.

Patofysiologi av brokial astma

Förutom närvaron av bronkospasm kan luftvägarna hos en patient med bronkialastma blockeras av ödem och överdrivet sekret.

Ofta har den astmatiska patienten tjocka och sega slemsekret som orsakar igensättning av de mer distala luftvägarna.

Avsaknaden av enhetlig lungventilation orsakar då en obalans mellan ventilation och perfusion (V/Q), vilket i sin tur är ansvarigt för uppkomsten av hypoxemi.

Inledningsvis hindrar luftvägsobstruktion utandningsfasen, vilket orsakar luftinneslutning och progressiv hyperinflation i lungorna.

På grund av luftinneslutning ökar restvolymen på bekostnad av vitalkapacitet.

Kombinationen av ökat luftvägsmotstånd och lunghyperinflation leder så småningom till ökat andningsarbete hos patienter med bronkialastma.

Symtom och tecken

Astma uppträder i form av två olika stadier (astmatisk attack och stationär fas) som var och en kännetecknas av olika symtom och tecken.

Symtom som vanligtvis upplevs i den stationära fasen (dvs. mellan attackerna) är:

• hosta, särskilt på natten
• dyspné (andnöd och andningssvårigheter);
• känsla av sammandragning i bröstet;
• lätt utmattning.

Under en astmatisk attack är symtomen och tecknen:

• svår andnöd (allvarlig andnöd och andningssvårigheter);
• väsande andning
• mycket intensiv känsla av sammandragning i bröstet;
• hosta
• oförmåga att tala (andnöd);
• takypné (ökad andningsfrekvens);
• takykardi (ökad hjärtfrekvens);
• dåsighet;
• förvirring;
• yrsel;
• asteni (brist på styrka);
• cyanos (blå läppar och/eller fingrar);
• svimning.

Astmatiska attacker

• förekommer relativt ofta;
• verkar inte förbättras med tiden;
• är värre under natten och tidiga morgontimmarna;
• de uppstår som svar på någon specifik händelse som fysisk aktivitet eller exponering för allergiframkallande ämnen som damm eller pollen.

Diagnos av bronkial astma

Diagnosen baseras på anamnes, fysisk undersökning och utförandet av olika tester och undersökningar.

Anamnes

Vanligtvis klagar patienter som uppvisar en astmatisk attack över tryck över bröstet, andningssvårigheter, väsande andning och/eller hosta.

Debuten av dessa symtom kan vara snabb eller gradvis.

När symtomen uppträder snabbt kan de också försvinna snabbt efter lämplig behandling.

Även om en viss uppfattning om svårighetsgraden av den astmatiska attacken kan härledas från historien, är graden av dyspné inte i sig en tillförlitlig prediktor för svårighetsgraden.

Även om förekomsten av dyspné och väsande andning kan tyda på bronkial astma, kan andra tillstånd, såsom kongestiv hjärtsvikt, bronkit, lungemboli och obstruktion i övre luftvägar, också visa liknande symptomatologi.

I många fall är det patientens ålder, patologiska anamnes, fysiska undersökning och resultaten av laboratorietester och lungröntgen som kommer att bekräfta den diagnostiska misstanken.

Objektiv undersökning

Den kliniska undersökningen ger viktig objektiv information användbar för att bekräfta diagnosen och bedöma obstruktionens svårighetsgrad.

Otillräcklig bedömning av patientens kliniska status kan vara ett fatalt misstag, eftersom det kan leda till otillräcklig behandling och klinisk kontroll.

Kliniska fynd associerade med bronkialastma inkluderar:

• takypné;
• användning av accessoriska andningsmuskler;
• förlängning av utandningsfasen;
• ökad antero-posterior diameter på bröstet;
• närvaro av expiratoriska väsningar;
• förekomst av interkostala fördjupningar.

Svårighetsgraden av den astmatiska attacken antyds av den uppenbara användningen av de accessoriska andningsmusklerna, närvaron av en paradoxal puls, omfattningen av takypné och närvaron av inandnings- och expiratoriska väsningar.

Användningen av de accessoriska andningsmusklerna är sekundär till pulmonell hyperinflation som, genom att orsaka en tillplattad diafragma, gör ventilationen mindre effektiv.

Förlängningen av utandningsfasen uppstår på grund av att luftvägarnas rörelse ut ur lungan bromsas när de intrapulmonella luftvägarna blockeras.

Ökad antero-posterior diameter av bröstet uppstår i närvaro av luftinstängning och pulmonell hyperinflation.

Väsandet är relaterat till det snabba luftflödet i de förträngda luftvägarna som får dem att vibrera.

Andningsindragningar är relaterade till den intermittenta nedtryckningen av huden som omger bröstkorgen under varje inandningsansträngning.

De uppstår när ett signifikant fall i intrapleuralt tryck gör att huden som ligger över bröstväggen sjunker inåt.

Det signifikanta intrapleurala tryckfallet är också ansvarigt för minskningen av trycket under inspiration (paradoxal puls).

Det är inte ovanligt att observera att patienten, under en astmatisk attack, lutar sig framåt medan han fixerar sina händer eller armbågar på ett närliggande bord, eftersom denna position ger en betydande mekanisk fördel för de accessoriska andningsmusklerna.

Andra undersökningar

Förutom rutinmässiga perifera blodprover kan andra undersökningar och tester vara användbara, i synnerhet röntgen, spirometri, bronkialprovokationsprov, hemogasanalys och tester för att upptäcka allergier.

Bröströntgen är mycket användbar för att identifiera förekomsten av komplikationer som lunginflammation, atelektas eller pneumothorax.

I frånvaro av komplikationer visar lungröntgen typiskt hyperinflation av lungfälten som påverkas av den astmatiska processen.

Under en astmatisk attack är det vanligtvis inte möjligt att utföra fullständiga lungfunktionstester, men det är dock indicerat att utföra ett enkelt spirometritest vid patientens säng.

Denna undersökning kan faktiskt vara användbar för att bedöma omfattningen av den obstruktiva processen och lyhördhet för terapi.

Mätning av toppluftflöde och forcerad utandningsvolym på 1 sekund (FEV1) används vanligen för detta ändamål och är dessutom lätt att bedöma om inte patienten är allvarligt dyspnoisk.

Ett maximalt luftflöde på mindre än 100 l/minut eller ett FEV1 på mindre än 1.0 liter tyder på närvaron av allvarliga hinder.

Bronkialprovokationstester är användbara för att identifiera graden av luftvägsreaktivitet hos patienter med symtom som är typiska för bronkialastma, men som visar normala fynd vid lungfunktionstester.

Metakolin är den förening som oftast används i bronkial provokationstest, eftersom det ökar den parasympatiska tonen i luftvägarnas glatta muskulatur, vilket orsakar bronkospasm.

Bronkialastmapatienter visar en mer än 20 % minskning av FEV1 som svar på metakolin, medan friska försökspersoner visar lite eller inget svar. Läs mer:

Bronkial provokationstest med metakolin: utförande, förberedelse, risker

Bronkial hyperreaktivitet: betydelse, symtom, diagnos och behandling

• ABGs är extremt användbara för att bedöma svårighetsgraden av den astmatiska attacken, om bronkospasmen är så allvarlig att patienten inte kan utföra den påtvingade utandningsmanövern. Graden av hypoxi och
• av närvarande hyperkapni är en tillförlitlig vägledning för att bedöma svårighetsgraden av luftvägsobstruktion. Vanligtvis minskar paC02 med början av den astmatiska attacken, medan ett normalt eller ökat paC02-värde indikerar närvaron av en allvarligare grad av obstruktion eller att patienten börjar uppleva andningströtthet. Ytterligare tecken på trötthet inkluderar takypné, diafores, paradoxal bukandning, känselstörningar och minskat maximalt luftflöde. Paradoxal bukandning observeras som en inåtgående rörelse av bukväggen under inspiration och är associerad med uppkomsten av diafragmatrötthet. Läs mer: Arteriell hemogasanalys: procedur, tolkning, är det smärtsamt?

Vikten av en snabb diagnos

Ett viktigt mål vid bedömningen av ett akut astmatiskt anfall är relaterat till effektiviteten av den kliniska undersökningen.

Detta är alltid giltigt inom det medicinska området och ännu mer när det gäller astma: många astmapatienter kräver omedelbar behandling, så en erfaren läkare kommer att vara den som kan utföra en effektiv och snabb bedömning, utan att ytterligare fördröja starten av terapi.

En väsentlig del av bedömningen av astmaanfall är också att undvika användningen av onödiga diagnostiska verktyg, särskilt när patienten lider akut: detta gör att behandlingen kan påbörjas tidigare, undvika kostnader för både patienten och NHS och undvika invasiva och riskfyllda undersökningar, såsom bronkoskopi.

Behandlning

Initial behandling bör inriktas på att uppnå adekvat syresättning, säkerställa luftrörsvidgning och minska luftvägsinflammation.

De flesta patienter som drabbas av en akut astmatisk attack utvecklar hypoxemi sekundärt till en V/Q-obalans.

I vissa fall kommer hypoxemin att vara tillräckligt allvarlig för att vara livshotande, men kan nästan alltid korrigeras med adekvat syrgasbehandling.

Många läkemedel kan användas för att uppnå luftrörsvidgning och minska luftvägsinflammation, såsom beta2-stimulanter, xantiner, parasympatiska medel och steroider.

I de flesta lindriga fall kan bronkospasm vändas genom användning av beta2-adrenerga stimulantia som administreras aerosolalt.

Inhalerade beta-agonist luftrörsvidgande föreningar ger följande fördelar jämfört med oralt administrerade luftrörsvidgande medel: snabbare insättande av klinisk effekt, lägre doskrav, lägre förekomst av systemiska biverkningar och bättre luftvägsskydd mot irriterande föreningar.

Det vanligaste administreringssättet för luftrörsvidgande föreningar är att använda fördoserade inhalatorer (MDI), som är populära just för att de är lätta att använda.

Aerosol bronkodilatorbehandling med nebulisatorer med liten volym (SVN) är å andra sidan användbar för de patienter som inte kan använda MDI.

SVN-behandling ordineras oftast var 4-6:e timme, men under en svår bronkospastisk kris kan den ges oftare, om än med noggrann övervakning.

Slutligen kan kontinuerlig bronkdilaterande nebuliseringsterapi visa sig användbar om astmapatienten inte svarar på konventionell terapi och är nära andningssvikt.

Terapi med oral eller intravenös teofyllin är indicerat till patienter som inte svarar på behandling med aerosol beta-agonister, eller när astmaanfallet är allvarligt.

Om patienten inte svarar adekvat på beta-agonister och intravenöst teofyllin under en allvarlig akut astmatisk attack, kan intravenösa kortikosteroider kombineras.

Den antiinflammatoriska effekten av den senare kan dock ta flera timmar för att helt manifestera sig, så denna behandling bör påbörjas så snart som möjligt vid behov.

Dessutom, om konventionella luftrörsvidgare inte har önskad effekt, kan behandling med ipratropiumbromid inledas.

Läkaren bör också undvika att ge patienter vissa läkemedel med en akut astmatisk attack.

Lugnande medel kan faktiskt utlösa andningssvikt och bör endast användas om patienten är intuberad och mekaniskt ventilerad. Inhalerade kortikosteroider, acetylcystein, natriumkromoglykat och aerosoler med högdensitetsämnen kan förvärra bronkospasm eftersom de tenderar att irritera luftvägarna.

Andra behandlingsmål inkluderar behandling av luftvägsinfektioner, mukolys och adekvat hydrering.

Hydrering förbättrar patientens respiratoriska tillstånd genom att uppmuntra frisättning av sekret.

Gynnsamma prognostiska tecken inkluderar förbättring av vitala tecken, pa02, lungauskultation, sensorium och andningsmekanik.

Eftersom var och en av dessa parametrar betraktas för sig kan vara förvirrande, är det alltid bäst att bedöma flera parametrar samtidigt för att få en mer exakt bild av patientens svar på aktuell terapi.

Om patienten blir trött trots behandling krävs då mekanisk ventilation.

Beslutet att intubera och ventilera patienten kan vara svårt, särskilt när blodgasdata är ofullständiga.

I detta fall kommer den kombinerade användningen av de kliniska fynden, hemogasanalytiska data och toppflödesvärden som beskrivs ovan och i det kliniska fallet nedan att ge de mest tillförlitliga data för att bedöma behovet av mekanisk ventilation.

Det slutliga målet med astmabehandling är att förhindra eller åtminstone minska antalet framtida attacker genom att minska nivån av luftvägsreaktivitet.

Följaktligen, när den akuta episoden har passerat och patienten har återhämtat sig, är det nödvändigt att bedöma svårighetsgraden av den underliggande astmatiska patologin.

Detta kan ske genom noggrann anamnestisk insamling, andningsfunktionstester och i utvalda fall provokativa tester.

De senare är särskilt användbara vid bedömning av patienter med misstänkt yrkesrelaterad bronkialastma

Särskilt användbart för att göra det möjligt för patienten att anta en aktiv, självständig livsstil är utbildning, som består i att undvika irriterande ämnen, använda lämplig medicinering och undvika deras biverkningar.

I detta avseende identifierar nuvarande internationella riktlinjer för behandling av astma inhalerade kortikosteroider som hörnstenen i den terapeutiska strategin för astma.

Dessa riktlinjer visar tendensen att reservera användningen av "kortverkande" beta2-stimulantia för administrering vid behov och undvika kontinuerlig användning; i själva verket, även om detta tillvägagångssätt kan vara tillräckligt för att kontrollera den astmatiska sjukdomen i dess milda intermittenta former, är det i milda ihållande, medelsvåra former nödvändigt att kombinera regelbunden administrering av kortikosteroider som underhållsterapi.

Den noggranna tillämpningen av detta behandlingsprotokoll vid underhåll minskar inte bara svårighetsgraden av astmatiska symtom, utan tillåter också patienten att förbättra sin livskvalitet; ett av de viktigaste målen vid behandling av reversibel bronkit uppnås därmed.

Långverkande inhalerade beta2-stimulanter såsom salmeterol, som utövar en luftrörsvidgande effekt på minst 12 timmar, är särskilt väl lämpade för att åtfölja steroider i underhållsbehandlingen; denna effekt är mycket mer förlängd än den hos kortverkande inhalerade beta2-stimulanter såsom salbutamol, som kännetecknas av en verkanstid på endast 4-6 timmar.

Långverkande beta2-stimulerande medel är en elektiv indikation vid långvarig symtomatisk behandling av bronkospastiska tillstånd, där de ger effektiv kontroll av dag- och nattsymtom och överlägset skydd mot ansträngningsutlösta symtom.

Deras regelbundna användning gör det också mindre nödvändigt att ta till "kortverkande" beta2-stimulantia, som ändå behåller sin terapeutiska roll vid behandling av den akuta episoden.

Slutligen hjälper användningen av natriumkromoglykat till att stabilisera mastceller för att förhindra dem från att frigöra substanser med farmakologisk verkan, såsom histamin, som faktiskt kan orsaka bronkospasm.

Att träna patienten i att använda apparater för bedömning av toppflöde (autonom övervakning av graden av luftvägsobstruktion) kan vara till hjälp för att veta när man ska öka medicinintaget och söka medicinsk rådgivning.

Läs också:

Emergency Live Ännu mer...Live: Ladda ner den nya gratisappen för din tidning för IOS och Android

Syre-ozonterapi: För vilka patologier är det indicerat?

Hyperbariskt syre i sårläkningsprocessen

Venös trombos: från symtom till nya läkemedel

Prehospital intravenös åtkomst och återupplivning av vätska vid svår sepsis: en observationskohortstudie

Vad är intravenös kanylering (IV)? De 15 stegen i proceduren

Näskanyl för syrebehandling: vad det är, hur det är tillverkat, när det ska användas

Lungemfysem: vad det är och hur man behandlar det. Rökningens roll och vikten av att sluta

Lungemfysem: orsaker, symtom, diagnos, tester, behandling

Källa:

Medicina online