hpv-vaccino-cancro-utero Prolasso utero-vaginale

Utero-vaginalt framfall: vad är den indikerade behandlingen?

By Cristiano Antonino On November 21, 2022

Utero-vaginalt framfall är en extremt aktuell patologi eftersom kvinnornas medelålder har ökat och fler och fler kvinnor konfronteras med denna gynekologiska patologi

Fel i de stödjande strukturerna i den kvinnliga genitalapparaten leder till en rad problem som påverkar en kvinnas livskvalitet

Faktum är att framfall orsakar obehag när kvinnan går, sitter eller under samlag; det stör också funktionen hos urinblåsan och ändtarmen, vilket leder i det första fallet till urininkontinens, svårigheter att urinera och återkommande urinvägsinfektioner, och i det andra fallet till förändrade tarmrörelser, såsom svårigheter att göra avföring.

Detta kräver en ny medvetenhet om problemet från kvinnans sida och ett nytt förhållningssätt från gynekologen vid bedömning av kvinnans egenskaper för att identifiera den mest lämpliga terapeutiska behandlingen, som kan vara farmakologisk, rehabiliterande och/eller kirurgisk.

Det terapeutiska programmet kan dock inte stereotypas utan måste anpassas, kvantifiera framfallets objektiva helhet och utvärdera framför allt störningarnas subjektiva betydelse.

Det är tydligt att lätt asymtomatisk livmoder-vaginalt framfall inte bör behandlas kirurgiskt, eftersom operation kan leda till försämrad livskvalitet och orsaka symtom som initialt var obefintliga.

Det kommer sedan att ingripas med lämplig medicinering eller övningar för att återställa den muskulära funktionen i bäckenbotten, vilket är grundläggande för att stödja bäckenorganen.

Det finns ingen åldersgräns för operation idag: tack vare framstegen inom perioperativa ingrepp och anestesiologiska tekniker genomgår även äldre kvinnor, ofta över 80 år, operation när de blir handikappade av framfall.

De fyra graderna av utero-vaginalt framfall

Utero-vaginalt framfall är den nedåtgående nedgången av livmodern och slidväggarna, associerad med urinblåsan och ändtarmen.

Beroende på omfattningen av nedstigningen av inälvorna särskiljs fyra grader av framfall:

1: a graden: när organet fortfarande finns kvar i slidkanalen;

2: a graden: när den sticker ut i vaginal introitus;

3:e klass: när den sticker ut utanför introitus;

4:e klass: när det är helt ute.

Framfall representerar en av de vanligaste patologierna som drabbar kvinnor, eftersom mer än 50% av dem uppvisar brist på bäckenstöd och i 10-20% av dessa fall finns betydande kliniska symtom.

Normalt hålls dessa bäckenorgan i sin anatomiska position av två typer av stöd; ett stödsystem, representerat av bäckenbottenmusklerna, speciellt hissmuskeln i anus; och ett upphängningssystem, som utgörs av bindväven i den endopelvisa fascian, speciellt de kardinal- och uterosakrala ligamenten.

Dessa stöd under livets gång kan förändras av traumatiska förolämpningar eller cellulärt åldrande.

Utero-vaginalt framfall: vad är orsakerna

De vanligaste orsakerna till utero-vaginalt framfall är förlossning och klimakteriet.

Faktum är att framfall är mer frekvent hos fleråriga kvinnor, medan det är sällsynt hos kvinnor med nullitet; dessutom tenderar det att inträffa främst efter klimakteriet.

Vid förlossning, under utdrivningsperioden, kan fosterhuvudet i sin progression längs slidkanalen producera lesioner av både muskel- och bindstrukturer.

Under klimakteriet, när äggstockarnas funktionella aktivitet upphör, sker en progressiv förlust av kollagen och elastiska fibrer, vilket resulterar i en försvagning av det fasciella stödet.

Dessutom finns det andra faktorer som leder till en kronisk ökning av buktrycket såsom hosta, kronisk förstoppning, tung arbetsaktivitet.

Symtomen på utero-vaginalt framfall

Symtomen på framfall är relaterade till själva graden av framfall och varierar från kvinna till kvinna.

Det vanligaste rapporterade symtomet är känslan av att livmodern och slidan faller nedåt, som en främmande kropp.

Om en cystocele eller rectocele är närvarande, är andra besvär associerade.

Cystocele orsakar svårigheter att kissa och tvingar ofta kvinnan att kissa i halvsittande ställning tills hon manuellt måste flytta framfallet för att kissa; vid andra tillfällen finns det en ofrivillig förlust av urin vid ansträngning; i andra fall kan det finnas brådskande urinträngningar, med eller utan inkontinens, frekvent urinering dag och natt.

Rectocele är nästan alltid asymptomatisk även om höga grader kan orsaka vissa svårigheter med avföring, vilket tvingar kvinnan att flytta om rectocele för att göra avföring.

Ofta rapporteras även ett problem vid samlag, med eller utan smärta, av kvinnan.

Urininkontinens, när den förekommer, är den allvarligaste störningen ur en hygienisk-social synvinkel.

Det är av grundläggande betydelse, för ett adekvat terapeutiskt tillvägagångssätt, att skilja mellan trängningsinkontinens (IUS), det vill säga förlust av urin efter en ansträngning som hosta, nysning, etc., och trängningsinkontinens, det vill säga förlust av urin efter ett intensivt urineringsbehov.

Faktum är att stressinkontinens i allmänhet behandlas i första hand med bäckenbottenrehabilitering och först efter misslyckande med den senare, med kirurgisk korrigering (mini-slinging); trängningsinkontinens har däremot ingen kirurgisk indikation, utan endast medicinsk-rehabilitering.

I särskilt komplexa fall eller hos kvinnor som ska opereras krävs ytterligare en instrumentell utvärdering genom urodynamisk undersökning som gör att vi bättre kan karakterisera patientens urinfunktion.

Slutligen är det viktigt att överväga möjligheten av ansträngningsurininkontinens, maskerad av framfallet, som måste upptäckas med omplaceringsmanövrar av själva framfallet, under den urogynekologiska utvärderingen.

Faktum är att närvaron av en voluminös cystocele bestämmer en knästående av urinröret som förhindrar utsläpp av urin vid ansträngning, vilket maskerar inkontinens, som kan uppstå efter kirurgisk reparation av framfallet.

Utero-vaginalt framfallsbehandling och bäckenbottenrehabilitering

Syftet med utero-vaginalt framfallsbehandling är att återställa en tillfredsställande livskvalitet för kvinnan.

Målen för terapin är i huvudsak fyra

eliminera symtom
återställa anatomin
återupprätta normal funktion
säkerställa ett bestående resultat.

Utmaningen är att uppnå dessa resultat utan att behöva tillgripa operation.

De 3 grundläggande stegen för att uppnå detta är

bäckenbottenrehabilitering kombinerad med postural rehabilitering;

lokal östrogenterapi eller, helt nyligen, prasteron vaginalt, hos kvinnor i klimakteriet;

användning av de nya silikonpessarerna, både kub och ring, för kvinnor med utero-vaginalt framfall, eller användning av skålpessar med urinrörsstöd för kvinnor med framfall och tillhörande eller maskerad IUS.

Bäckenbottenrehabilitering inkluderar Biofeedback, Funktionell elektrostimulering och kinesioterapi

Biofeedback gör att kvinnan kan bli medveten om en del av kroppen som normalt är obekant (1 av 2 kvinnor kan inte flytta sin bäckenbotten på ett koordinerat sätt på kommando).

Ofta under sammandragningsförsöket rör hon buken, skinkorna och adduktorerna samtidigt: syftet med Biofeedback är att eliminera antagonistiska (abdominala) och agonistiska (adduktorer och skinkor) synergier.

Detta görs genom att föra in en sond i slidan och två självhäftande elektroder på buken: en anordning ansluten till transduktorerna visar patienten resultatet av muskelkontraktionen, så kvinnan lär sig att separera perinealkontraktionen från buken.

I de fall det finns liten kontroll av musklerna kan Funktionell Elektrostimulering användas, i syfte att fastställa en passiv sammandragning av bäckenbottenmusklerna som patienten gradvis lär sig att kontrollera.

När bäckenbottenmuskelmedvetenhet uppnås fortsätter vi med Perineal kinesioterapi, som är hörnstenen i rehabiliteringsterapi.

Patienten får lära sig en serie muskelsammandragnings- och avslappningsövningar som hon kan utföra hemma.

Avgörande är att kvinnan sedan använder bäckenbotten varje gång hon ska anstränga sig, för att stödja bäckenorganen och korrigera spiralen som är förknippad eller inte med framfall.

relaterade inlägg

Hälsoutgifter i Italien: en växande börda på hushållen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellan virusutveckling och mänskliga risker

April 4, 2024

En dag i gult mot endometrios

Mar 28, 2024

Hopp och innovation i kampen mot pankreascancer

Mar 27, 2024

Postural rehabilitering bör alltid förknippas med denna perineala vård: hos den stående kvinnan tillåter korrekt bäckenlutning utsläpp av endo-abdominalkrafter in i den sakrala konkavitet.

När denna lutning förändras, på grund av fenomen med ökning eller minskning av den fysiologiska lumballordosen, anterioriseras den resulterande vektorn av de endo-abdominala krafterna och flyter ut på urogenitala hiatus, en svag punkt i bäckenbotten, vilket bestämmer, i försökspersoner som redan har subkliniska fasciella lesioner, en progressiv descensus av endopelvic viscera med uppkomst eller förvärring av utero-vaginalt framfall och/eller spiral.

Hos postmenopausala kvinnor är användningen av lokala östrogener då grundläggande, vilket möjliggör återställandet av optimal vaginal trofism, med försvinnande av vaginal torrhet och åtföljande obehag under samlag, markant förbättring av irritativa urinvägsrubbningar och upplösning av känslan av vikt och bulk i initiala framfall.

Nya terapeutiska strategier

Men innovationen som har revolutionerat den terapeutiska strategin vid utero-vaginalt framfall är de nya silikonpessarierna, ring- eller kubformade.

I vårt Urogynekologiska Centrum har det tack vare användningen av dessa apparater varit möjligt att minska kirurgiska ingrepp med mer än hälften och vi opererar för närvarande endast kvinnor som vägrar pessar eller de som trots flera försök med olika pessar inte gör det. få ett tillfredsställande återställande av sin livskvalitet.

Kubpessaret består av en silikonkub, i olika storlekar, som sätts in av patienten på morgonen och tas ut på kvällen.

Framfallet är ett problem relaterat till stående: när kvinnan ligger i sängen behöver hon inte pessariet eftersom framfallet faller tillbaka på plats.

Fördelen med att ta bort det på natten är att de små erosionerna som är förknippade med att ett pessar kvarstår i slidan i månader, vilket inträffar med ringpessaret, elimineras.

För kvinnor som har svårt att sätta på och ta av kubpessaret kan en silikonring föreslås som tas bort av läkaren var 6:e månad och sätts in igen efter 20-30 dagars paus.

Kvinnor som rapporterar IUS med dessa pessar kan behandlas med urinrörsstödda skålpessar, vilket undanröjer de rapporterade besvären.

Behandling med pessar kan pågå hela livet utan några större biverkningar och kan användas i alla åldrar: den gör att man kan utföra vilken aktivitet som helst utan att ha något framfallsrelaterat obehag.

Kirurgisk behandling för utero-vaginalt framfall

Det är viktigt att tänka på att de bästa resultaten erhålls från integreringen av de tre nämnda metoderna (rehabilitering, östrogen och pessar) med en fullständig återställande av livskvaliteten.

När det gäller operation bör den endast reserveras för misslyckanden i konservativ behandling eller för kvinnor som behöver operation.

Det finns mer än 120 operationer beskrivna för behandling av utero-vaginalt framfall, med olika tillvägagångssätt, vaginalt, laparoskopiskt och robotiskt, och med ofta mycket varierande resultat och komplikationer.

På vår skola behandlas framfallet som ska opereras 98% av fallen vaginalt och endast 2% av fallen hanteras laparoskopiskt (i huvudsak mycket unga kvinnor, 35 till 50 år gamla och/eller som vill bevara livmodern) med Dubuissons operation (hysterocystoplastik med titaniserat polypropennät upphängt "spänningsfritt" från fascian i bukens sneda muskler.

För korrigering av totalt framfall är operationen vi föreslår en kolpohysterektomi med en minimalt invasiv teknik, uretrocystoplastik enligt Lahodny modifierad med Prolene Mesh, Nichols-typ rektopexi och kolpoperineoplastik.

Tack vare denna typ av operation, som vi har utfört i mer än 20 år, med nödvändiga tekniska utvecklingar implementerade över tid, har vi en botningsfrekvens på framfall på cirka 90 % och på spiral associerad eller maskerad av framfall på cirka 85 % .

Alla nya kirurgiska förslag, proteser eller ej, laparoskopiska eller robotiska som kommit ut under dessa 20 år, har ännu inte gett bättre resultat än dessa vid en genomsnittlig uppföljning på cirka 10 år.

Riskerna med operationer för att korrigera ett livmoder-vaginalt framfall är de allmänna riskerna som är förknippade med kirurgiska operationer: anestesiologiska, blödande, infektiösa, trombo-emboliska risker och iatrogena urinblåsa-, ureter-, tarm- och rektalskador.

Dessutom måste de typiska riskerna med framfallskirurgi beaktas:

recidiv av framfall, som vanligtvis uppträder efter en kort tid, när de faktorer som orsakade dess uppkomst kvarstår;
urineringsavvikelser: permanent eller uppträdande av urininkontinens;
uppkomst av obstruktiva fenomen eller urinretention vid överkorrigering (10-15% av fallen);
utseende av areflex-blåsan, ofta kopplad till denervering av blåsan;
störning i samlag, på grund av förlust av vaginal förmåga, vilket resulterar i dyspareuni.

Vilket tillvägagångssätt att välja?

Behandlingen av utero-vaginalt framfall bör alltid vara konservativ, även i respekt för vår berömda aforism "Primum, non nocere".

Resultaten av operationen, i experthänder, är mycket bra, men tyvärr återstår alltid en viss oundviklig betydande andel av möjliga komplikationer och/eller recidiv av framfall.

Med tanke på den totala frånvaron av komplikationer och den höga botningsfrekvensen av konservativ behandling, rekommenderar jag därför alltid ett initialt rehabiliterande tillvägagångssätt, med tillhörande användning av pessar och lokalt östrogen, när så är indicerat, att reservera operationssalen endast för utvalda fall där, patientens vilja eller misslyckande av pessar, kräver ett kirurgiskt svar.

Användbara tips vid utero-vaginalt framfall

Vid framfall och/eller urininkontinens, hänvisa inte till allmän gynekolog eller urolog utan till urogynekolog.

Föredrar alltid i första hand ett konservativt tillvägagångssätt genom rehabiliterande behandling, användning av pessar och lokalt östrogen vid indikation.

Överväg det kirurgiska tillvägagångssättet endast i slutet av en kurs och aldrig i början.