”Jag blev verkligen förtalad av en ny artikel i Journal of Emergency Medicine som rapporterade en missad diagnos av djup venös trombos (DVT). En ung, frisk patient som presenterades för ED klagade över ensidig svullnad i benen. Hon utvärderades vid sitt första besök med en röntgenutförd ultraljud i nedre extremiteter, vilket var negativt.

”Jag undrade då hur många av oss som använde ultraljud felaktigt och förlitar oss på det ensamma för att utesluta DVT. Uppenbarligen är inget test perfekt. Nyttan av ett test är ofta inte enkelt. istället är det en kombination av termer som vi kanske inte tänker på mycket, som känslighet och prevalens. För de flesta av oss, när vi tänker på DVT, tänker vi ultraljud, oavsett brister.

Jag får en mängd olika svar, de flesta av dem är negativa när jag tar upp D-dimer med mina invånare. I bästa fall, stönar de i protest. I värsta fall säger de: "Jag vet att det kommer att bli positivt." Oavsett dess uppfattning förblir D-dimer en del av algoritmer vid diagnos av DVT. De flesta studier på begränsad kompression ultraljud (jämfört med helbenkompression, som är mycket mer omfattande) inkluderar klinisk sannolikhet och mätning av D-dimer. (New Engl J Med 2003 349 13 1227 XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX.

En 53-årig man presenterade för ED för utvärdering av en möjlig DVT. Han rapporterade svullnad och smärta i höger ben. Inga nyligen immobilisering eller operation noterades. En undersökning vid hans första besök avslöjade svullnad till höger kalv med ömhet mot palpation. Resten av tentamen var omöjlig att märka. En begränsad komprimeringsultraljud utfördes ensam vid det besöket, vilket var negativt, och patienten släpptes med smärtkontroll. Ingen D-dimer ritades.

Patienten återvände en vecka senare och klagade på ihållande smärta och svullnad. Undersökningen vid den tiden avslöjade ödem och ömhet vid palpering i höger underben samt erytem. Ett upprepat ultraljud med begränsad kompression var negativt för DVT. En D-dimer beställdes, vilket var markant förhöjt. Utvärderingsgruppen beställde en CT med kontrast på nedre extremiteten, främst bekymrad över möjlig infektion i rymden. CT visade en kalv-DVT utan några andra signifikanta resultat. Patienten startades med oral antikoagulation och släpptes hem utan ytterligare händelser.

Patienten i detta fall hade sannolikt en DVT baserat på hans första kliniska presentation. Med denna beteckning (och algoritmen som refereras till ovan) skulle ett ultraljud med begränsad kompression och en D-dimer ha varit lämpligt. Om den ursprungliga D-dimeren hade varit positiv, vilket jag misstänker att det skulle ha varit, skulle det ha varit lämpligt att upprepa ultraljudet efter en vecka. Den verkliga klibbpunkten var i detta fall det andra negativa ultraljudet med hög klinisk misstanke och en positiv D-dimer. I slutändan, och möjligen överraskande, ställde CT diagnosen i det här fallet när ultraljud misslyckades.

Detta fall väcker ytterligare oro över användningen av ultraljud, särskilt hos våra högriskpatienter. Om det är troligt att de får en DVT baserad på klinisk undersökning och bedömning och D-dimeren är positiv, räcker det att sluta med ultraljud med begränsad kompression? Två fall utgör verkligen inte ett övervägande av bevisen, men det räcker för att få mig att tänka. ”