Mabilis at Maruming Gabay sa Chest Trauma
Ang mga pinsala sa dibdib ay responsable para sa 25% ng lahat ng traumatikong pagkamatay taun-taon. Mahalaga para sa lahat ng tagapagbigay ng EMS na maging kahina-hinala at mapagbantay kapag nahaharap sa isang pasyenteng may trauma sa dibdib
Mga Pinsala sa Dibdib
Ang mga pinsala sa dibdib ay sanhi ng blunt force trauma, penetrating trauma o pareho.
Madalas silang makikita sa:
- Automobile aksidente
- Talon mula sa sobrang taas (karaniwan ay >15' patayo)
- Mga pinsala sa pagsabog (parehong pangunahin at pangalawa)
- Makabuluhang suntok sa dibdib
- Mga pinsala sa compression ng dibdib
- Mga sugat ng baril (GSW)
- Mga saksak/nasamsam na sugat
Iba't ibang thoracic injuries/trauma, inuri ayon sa lugar ng pagkakasangkot:
- Pinsala sa kalansay (Mga Tadyang, Clavicles, Sternum)
- Pinsala sa baga (Trachea, Bronchi, Lungs)
- Puso/Great Vessels (Myocardium, Aorta, Pulmonary vessels)
Napakahalaga para sa isang tao na magkaroon ng buo na thoracic cage para magkaroon ng sapat na bentilasyon.
Ang isang mapurol na pinsala sa dibdib na nagreresulta sa hindi sapat na bentilasyon ay maaaring mabilis na humantong sa hypoxia at hypercarbia.
Ang acidosis at respiratory failure ay magpapatuloy kung ang mga pang-emerhensiyang interbensyon ay hindi masisimulan nang mabilis.
Kabilang sa mga pinsala sa blunt chest wall ang mga rib fracture mula sa isang tadyang hanggang sa flail chest, pati na rin ang sternal fractures.
Ang tumagos na trauma sa dibdib ay maaari ding maging sanhi ng hypoxia na may hypocarbia habang nawawala ang mga pressure sa inspirasyon.
KALIDAD NG AED? BISITAHIN ANG ZOLL BOOTH SA EMERGENCY EXPO
Tungkol sa trauma sa dibdib: Rib/Sternal Fracture
Ang mga bali ng tadyang ay ang pinakakaraniwang pinsala sa dibdib.
Bagaman napakasakit para sa pasyente, ang problema sa bali ng tadyang ay karaniwang hindi ang bali mismo, ngunit may potensyal para sa panloob na pinsala na kasama ng mga bali; tulad ng:
- Pneumothorax
- Hemothorax
- Pinsala sa puso
- Mga sugat sa atay
- Mga sugat sa pali
Ang mga bali ng unang 3 tadyang ay hindi karaniwan; ang mga ito ay mas maikli, stiffer, at protektado ng clavicle, scapula, at mga kalamnan ng itaas na pader ng dibdib.
Ang pagkakaroon ng dalawa o higit pang mga bali ng tadyang sa anumang antas sa thoracic cage ay nauugnay sa isang mas mataas na saklaw ng mga panloob na pinsala.
Ang mga tadyang 4–9 ay ang pinakakaraniwang mga tadyang na nasugatan dahil ang mga ito ay nakalantad at medyo hindi kumikibo.
Ang mga tadyang ito ay nakakabit sa sternum sa harap at sa gulugod sa likuran.
Tadyang 9–11 fx. ay nauugnay sa isang mataas na panganib ng pinsala sa intra-tiyan, lalo na ang mga pinsala sa atay at pali.
Ang sternal fracture at costochondral separation (paghihiwalay ng sternum mula sa ribs) ay kadalasang sanhi ng anterior blunt force trauma.
Dahil sa lokasyon ng puso nang direkta sa posterior sa sternum, ang mga komplikasyon sa puso tulad ng myocardial contusion ay maaaring mangyari sa isang bali o displaced sternum.
Tandaan: Mahirap para sa amin na maunawaan sa eksena ngunit, ang isang pinigilan na pasahero ay mas malamang kaysa sa isang hindi napigilang pasahero na makaranas ng sternal fracture.
CURIOUS KA? Bisitahin ang mga paninindigan ni SPENCER SA EMERGENCY EXPO
Flail Chest
Ang isang flail chest ay nangyayari kapag ang 3 o higit pang mga tadyang ay nabali sa dalawa o higit pang mga lugar, na lumilikha ng isang libreng gumagalaw na bahagi ng pader ng dibdib na gumagalaw nang paradoxically sa natitirang bahagi ng dibdib.
Ang mga segment ng flail ay maaaring matatagpuan sa harap, lateral o posteriorly.
Ang flail sternum ay maaaring magresulta mula sa anterior blunt force trauma na nag-disarticulate sa sternum mula sa lahat ng ribs (costochondral separation).
Ang paghinga ay apektado ng flail chest sa 3 paraan:
- Ang gawain ng paghinga ay nadagdagan ng pagkawala ng integridad ng pader ng dibdib at ang nagresultang kabalintunaan na paggalaw ng flail segment.
- Ang dami ng tidal ay nababawasan ng kabalintunaan na paggalaw ng flail segment na pinipiga ang baga sa apektadong bahagi sa panahon ng inspirasyon. Ito rin ay sanhi ng pag-aatubili/kawalan ng kakayahan ng pasyente na huminga ng malalim dahil sa sakit na nabubuo kapag gumagalaw ang flail segment.
- Ang pulmonary contusions ay nakakasagabal sa paghinga na nagreresulta sa atelectasis at mahinang gas exchange sa alveolar-capillary membrane.
Ang mga salik na ito ay nag-aambag sa pagbuo ng hindi sapat na paghinga at hypoxia.
Mga Pinsala sa Pulmonary
Bilang karagdagan sa isang buo na pader ng dibdib, isang buo at gumaganang pulmonary system at kinakailangan upang matiyak ang sapat na bentilasyon.
Ang mga karaniwang pinsala sa baga ay kinabibilangan ng:
- Pagbabago ng baga
- Simpleng bukas/sarado na pneumothorax
- Tensiyon pneumothorax
- Hemothorax
- Traumatikong asphyxia.
Ang isang pneumothorax ay nangyayari kapag ang hangin ay nakolekta sa pleural space sa pagitan ng baga at sa loob ng pader ng dibdib.
Ito ay isang karaniwang komplikasyon ng mapurol at tumatagos na trauma sa dibdib na dumadaan sa parietal at visceral pleura.
Ang mga pneumothorax ay inuri bilang:
- Simpleng pneumothorax
- Buksan ang pneumothorax
- Tensiyon pneumothorax
- Simpleng Pneumothorax
Ang isang simpleng pneumothorax ay nangyayari kapag ang isang butas sa visceral pleura ay nagpapahintulot sa hangin na makatakas sa baga at mangolekta sa pleural space.
Ang isang simpleng pneumothorax ay kadalasang sanhi kapag ang isang bali ng tadyang ay naglaslas sa pleura.
Ito ay maaaring mangyari nang walang bali kapag ang mapurol na trauma ay naihatid nang buong inspirasyon nang sarado ang glottis (pinipigilan ang iyong hininga).
Nagreresulta ito sa isang dramatikong spike sa intra-alveolar pressure at nangyayari ang alveolar rupture. Karaniwang kilala bilang, ang paper bag syndrome.
Paggamot: ang mga pasyente ay kadalasang magagawang mapanatili ang kanilang sariling daanan ng hangin at mag-ventilate nang sapat.
Sa ganitong mga kaso, magbigay ng oxygen sa pamamagitan ng NRB @ 12-15 lpm (SpO2 na hindi bababa sa 94%). Ilagay ang pasyente sa isang cardiac monitor at magtatag ng IV access.
Subaybayan ang EtCO2 kung maaari at i-immobilize ang gulugod kung kinakailangan. Ang mga pasyente ay bihirang mangailangan ng BVM o intubation.
Buksan ang Pneumothorax
Ang isang bukas na pneumothorax ay nangyayari kapag ang isang butas (karaniwang mas malaki kaysa sa isang nikel) sa dingding ng dibdib at pleura ay nagpapahintulot sa hangin na mangolekta sa pleural space.
Maaaring pumasok at lumabas ang hangin sa butas sa dingding ng dibdib na may inspirasyon, na nagreresulta sa pagsuso ng sugat sa dibdib.
Paggamot : Takpan ang penetration na may kasamang open pneumothorax na may occlusive dressing na nakadikit sa tatlong gilid.
Ito ay epektibong lumilikha ng isang one-way na balbula na pipigil sa hangin na pumasok sa dibdib sa pamamagitan ng pagtagos sa panahon ng inspirasyon, ngunit pinapayagan ang hangin na makatakas sa panahon ng pagbuga, na pumipigil sa pagbuo ng isang tension pneumothorax.
May mga pagkakataon na ang occlusive dressing ay hindi gagana ng maayos, at ang hangin ay maiipon sa thorax.
Kung ang isang occlusive dressing ay inilapat at ang mga palatandaan at sintomas ng tension pneumothorax ay nabuo, itaas ang sulok ng dressing upang hayaan ang dibdib na mag-decompress.
Ang sumusunod na maikling video ay nagpapakita ng tamang paggamot ng isang pagsuso ng sugat sa dibdib.
Tensyon Pneumothorax
Ang mga tensyon pnuemo ay isang tunay na emergency; nangyayari kapag ang isang butas sa baga ay nagsisilbing one-way valve, na nagpapahintulot sa hangin na pumasok sa thorax na may inspirasyon ngunit, ang hangin ay hindi makatakas sa pagbuga.
Sa bawat paghinga, ang presyon sa lukab ng dibdib ay tumataas, na lalong nagpapalabas ng baga.
Habang patuloy na tumataas ang presyon, ang mediastinum ay itinutulak patungo sa hindi apektadong bahagi.
Ang pagbabagong ito ay nagiging sanhi ng vena cava sa kink, na nagpapababa ng venous return.
Lumilikha ito ng chain reaction ng pagbaba ng preload, pagbaba ng stroke volume, pagbaba ng cardiac output at, sa huli, pagbaba ng presyon ng dugo.
Sa kalaunan ay magsisimula itong makagambala sa pagpapalawak ng baga sa kabaligtaran ng pinsala, na nagpapababa ng tidal volume sa malusog na baga.
Ang obstructive shock at hypoxia ay ang mga resulta ng isang tension pneumothorax.
Kung lumala ang isang tension pneumothorax, isang mediastinal shift ang magaganap.
Ang tachycardia at hypotension ay magiging malalim, na susundan ng pagbaba ng antas ng kamalayan.
Ang mga tunog ng baga ay bababa sa hindi apektadong bahagi, at ang JVD ay magaganap bilang resulta ng pagbaba ng venous return sa puso sa kawalan ng concomitant hypovolemia.
Ang paglihis ng tracheal, kung sinusunod man ng EMS, ay isang napaka-late sign at nangyayari nang mababa sa leeg.
Lumalalang cyanosis, kawalan ng malay at kalaunan ay mangyayari ang kamatayan.
Paggamot: Ang paggamot para sa tension pneumothorax ay ang needle decompression, isang kasanayang karaniwang magagamit lamang sa mga provider ng ALS.
BLS Ang mga provider ay dapat magbigay ng PPV sa mga pasyenteng ito habang mabilis na nagdadala sa isang emergency department o nakikipagkita sa isang ALS unit.
Magsagawa ng needle decompression kapag pinaghihinalaang may tension pneumothorax, bago ang anumang iba pang paggamot (Makipag-ugnayan sa MCP).
Pamamaraan: Ang isang 2-3”14 g catheter ay ipinasok sa ikalawa o ikatlong intercostal space sa midclavicular line sa ibabaw lamang ng tadyang.
Mahalagang gumamit ng karayom na may sapat na haba.
Pagkatapos ng pagpasok ng karayom sa pleural space isang rush ng hangin na lumabas sa pamamagitan ng karayom, agarang decompression ng thorax, at medyo mabilis na pagwawasto ng cardiorespiratory insult na katangian ng tension pneumothorax.
Ang catheter ay naiiwan sa lugar, karaniwang may flutter valve upang payagan ang hangin na makalabas sa thorax ngunit hindi na muling pumasok.
Ang mga komersyal na needle thoracostomy kit ay makukuha mula sa ilang mga tagagawa, o ang isang kit ay maaaring gawin gamit ang kagamitan karaniwang matatagpuan sa isang ambulansya.
Paggamot sa Tension Pneumothorax Prehospital
Hemothorax
Ang isang hemothorax ay nangyayari kapag ang dugo ay nakolekta sa pleural cavity.
Maaari itong mangyari sa parehong mapurol at matalim na trauma sa dibdib.
Ang pagdurugo mula sa pinsala sa parenchyma ng baga ay ang pinakakaraniwang sanhi ng hemothorax, ngunit ang pagdurugo mula sa naturang mga pinsala ay may posibilidad na maging self-limiting dahil sa compressive na katangian ng naiipon na dugo, ang mataas na dami ng thromboplastin (isang protina ng dugo na tumutulong sa coagulation. ) na naroroon sa baga, at ang mababang pulmonary arterial pressure, na lahat ay nagsisilbi upang mapadali ang pagbuo ng clot at ihinto ang pagdurugo.
Ang malalaking pinsala sa parenchyma ng baga at sa mga arterya at/o mga ugat ay maaaring magdugo nang malaki (higit sa 1 litro) at humantong sa hypovolemic shock.
Ang pagdurugo mula sa isang nasugatan na intercostal artery ay maaaring malubha, ito ay direktang sumasanga sa aorta at nasa ilalim ng mataas na presyon.
Ang naipon na dugo ay displaces at gumuho sa baga, binabawasan ang tidal volume at nakompromiso ang bentilasyon, na humahantong sa hypoxia.
Kung pinapayagang umunlad, ang isang hindi karaniwang komplikasyon na tinatawag na tension hemothorax ay maaaring bumuo na katulad ng isang tension pneumothorax.
Ang pasyente na may hemothorax ay magkakaroon ng kahirapan sa paghinga, nabawasan o wala ang mga tunog ng baga sa apektadong bahagi, at isang dibdib na mapurol sa pagtambulin. Bilang karagdagan, ang mga palatandaan ng pagkabigla ay naroroon, kabilang ang tachycardia; tachypnea; malamig, maputla, diaphoretic na balat; at hypotension.
Paggamot: Ang pamamahala ng hemothorax ay nagsisimula sa oxygenation at IV access kasama ng kontrol sa panlabas na pagdurugo.
Pahintulutan ang permissive hypotension, dahil ang agresibong pagpapalit ng dami ng likido ay maaaring maghalo ng natitirang dugo at ang mga clotting factor nito, na parehong maaaring makagambala sa mga pagtatangka ng katawan sa pagbuo ng clot, kontrol sa pagdurugo at hemostasis.
Traumatic Asphyxia
Ang traumatic asphyxia ay nangyayari kapag ang biglaan at matinding pagdurog na pwersa sa dibdib ay nagreresulta sa pabalik-balik na daloy ng dugo mula sa kanang bahagi ng puso sa pamamagitan ng superior vena cava at papunta sa malalaking ugat ng leeg at ulo.
Ang klinikal na pagsusulit ng pasyente na may traumatic asphyxia ay magbubunyag ng upper-extremity cyanosis, bilateral sub-conjunctival hemorrhage, edema, matingkad na pulang mukha, at namamagang dila.
Ang kapansanan sa daloy ng dugo sa tserebral ay maaaring magresulta sa mga depisit sa neurologic, nabagong katayuan sa pag-iisip, nabagong antas ng kamalayan o seizure.
Paggamot: Ang paggamot sa prehospital ng traumatikong asphyxia ay pangunahing sumusuporta.
Sa kabila ng kapansin-pansing hitsura, ang kundisyon mismo ay kadalasang benign sa kawalan ng intrathoracic o intra-abdominal na pinsala.
Magbigay Panggulugod immobilization kung ang mekanismo ng pinsala ay nagmumungkahi ng posibilidad ng gulugod o pinsala sa kurdon, at magbigay ng oxygen kung pinaghihinalaang pinsala sa intrathoracic o mayroong hypoxia.
Magsimula ng mga interbensyon ng ALS tulad ng O2, IV, pagsubaybay sa puso at resuscitation ng dami ng likido kung may mga palatandaan ng pagkabigla.
Mga Pinsala sa Cardiovascular sa trauma sa dibdib
Ang mga pinsala sa intrathoracic na bahagi ng cardiovascular system ay kadalasang may mapangwasak at agad na mga epektong nagbabanta sa buhay.
Kasama sa mga karaniwang pinsala ang pericardial tamponade, blunt cardiac trauma, at blunt aortic injury.
Pericardial Tamponade
Ang pericardial tamponade ay isang akumulasyon ng dugo sa pericardium, na nagreresulta sa compression ng puso, may kapansanan sa cardiac filling at binabawasan ang cardiac output.
Ang talamak na pericardial tamponade ay pinaka-karaniwan sa mga pasyente na may tumatagos na trauma sa dibdib at itaas na tiyan, at bihirang nauugnay sa blunt force trauma.
Mas madalas itong nangyayari sa mga saksak kaysa sa mga sugat ng baril.
Pagkatapos ng paunang tumagos na trauma, tinatakpan ng pericardium ang butas. Ang patuloy na pagdurugo mula sa napinsalang myocardium ay pumupuno sa pericardial space.
Ang pericardium ay medyo hindi nababanat, at ang pagpasok ng kahit maliit na volume (60–100 mL) ng dugo sa loob ng maikling panahon ay magreresulta sa tamponade.
Ang tumaas na presyon sa pericardium ay ipinapadala sa puso, pinipiga ito at pinipigilan ang sapat na pagpuno ng ventricular sa panahon ng diastole.
Binabawasan naman nito ang preload, stroke volume at cardiac output.
Mabilis na nangyayari ang matinding hypotension.
Ang resulta ng compression ng puso ay isang pagtaas ng diastolic pressure.
Ang isang makitid na presyon ng pulso ay bubuo habang bumababa ang systolic pressure na may pinababang cardiac output ngunit nananatiling mataas ang diastolic pressure dahil sa cardiac compression.
Ang JVD ay maaaring magkaroon ng pangalawa sa pagbaba ng venous return sa kanang bahagi ng puso.
Bilang karagdagan sa pinababang cardiac output, binabawasan ng cardiac tamponade ang myocardial perfusion sa pamamagitan ng compression ng coronary arteries, na nagpapababa ng myocardial oxygen supply.
Ang mga klasikong natuklasan na nauugnay sa cardiac tamponade ay kinabibilangan ng hypotension, JVD at mga muffled na tono ng puso, isang trio ng mga senyales na kilala bilang Beck's triad.
Ang triad na ito ay mahirap tukuyin sa prehospital na kapaligiran, dahil ang auscultation ng mga tunog ng puso ay maaaring maging mahirap sa maingay na mga ambulansya.
Habang umuusbong ang tamponade, magkakaroon ng hypotension at tachycardia, gayundin ang narrowing pulse pressure at posibleng pulsus paradoxus (pagbaba ng systolic blood pressure na higit sa 10 mmHg sa panahon ng inspirasyon).
Paggamot: Ang pamamahala ng pericardial tamponade ay nakasentro sa kontrol ng daanan ng hangin, oxygenation, at suporta ng bentilasyon at sirkulasyon.
Ang mga palatandaan at sintomas ng pericardial tamponade ay maaaring gayahin ang mga tension pneumothorax, bagaman ang pagkakaroon ng bilateral na mga tunog sa baga ay maaaring mamuno sa huli.
Ang mga pasyente na hypotensive, mabilis na pagpapalawak ng volume na may isotonic crystalloid ay magpapataas ng venous pressures, na magreresulta sa pagtaas ng preload at pagtaas ng cardiac output, pagtaas ng systolic pressures.
Blunt Cardiac Trauma
Ang blunt cardiac trauma ay isang terminong kumakatawan sa isang spectrum ng myocardial injuries na kinabibilangan ng:
- Ang myocardial concussion ay naglalarawan ng isang anyo ng blunt cardiac trauma na hindi nagreresulta sa direktang pinsala sa myocardium.
- Ang myocardial contusion ay nangyayari kapag ang myocardium ay nabugbog, kadalasan sa pamamagitan ng blunt force trauma.
- Ang myocardial rupture ay ang matinding traumatic rupture ng atrial o ventricular wall.
Ang myocardial contusion ay kadalasang nagreresulta mula sa blunt force trauma sa sternal area na pumipilit sa puso sa pagitan ng sternum at spinal column, na nagreresulta sa pinsala sa myocardium.
Maaaring kabilang sa pinsala sa myocardial ang pagdurugo sa loob ng myocardium, edema, ischemia at nekrosis, lahat ay nagreresulta sa cardiac dysfunction.
Ang myocardial rupture ay nangyayari kapag ang blunt force trauma ay nagreresulta sa pagtaas ng intraventricular o intra-arterial pressure na sapat na makabuluhang pumutok sa myocardial wall. Ito ay kadalasang resulta ng high-speed motor vehicle crashes; ito ay halos palaging nakamamatay.
Ang Blunt Aortic Injury ay naglalarawan ng isang spectrum ng pinsala na mula sa maliliit na luha sa aortic intima (ang pinakaloob na layer ng isang arterya) hanggang sa kumpletong transection ng aorta, na halos palaging nakamamatay.
Hanggang sa 90% ng mga pasyente na may blunt aortic injury ay namamatay sa lugar ng aksidente o sa loob ng ilang oras ng pagpasok sa ospital.
Saanman ito nahuhulog sa spectrum, ang blunt aortic injury ay isang pinsalang nagbabanta sa buhay, at kadalasan ay resulta ng isang walang pigil na banggaan sa harap o marahas na lateral blunt impact sa dibdib.
Ang nagreresultang paggugupit at pagkapunit na pwersa ay naglalagay ng stress sa aorta sa ligamentum arteriosum, at maaaring mangyari ang pagkapunit.
Ang isang mataas na index ng hinala, batay sa isang pag-unawa sa isang mabilis na deceleration na mekanismo ng pinsala at ang mga palatandaan at sintomas ng pagkabigla, ay dapat magmungkahi ng posibilidad ng blunt aortic trauma.
Ang paggamot sa blunt aortic injury ay kinabibilangan ng airway management, oxygenation at ventilation, at fluid volume replacement sa mga pasyenteng may profound hypotension na pangalawa sa pinaghihinalaang aortic transection.
Huwag magsagawa ng agresibong pangangasiwa ng dami ng likido sa mga pasyenteng hindi hypovolemic, dahil ang pagtaas ng intravascular volume ay maaaring magresulta sa mas malaking puwersa ng paggugupit sa nasugatan na vascular at paglala ng pinsala.
Tulad ng lahat ng iba pang trauma, ang mabilis na transportasyon sa isang trauma center ay pinakamahalaga.
Ang trauma sa dibdib ay isang napakalalim at mahalagang aspeto ng pangangalaga sa trauma.
Basahin din ang:
Pathophysiology Ng Thoracic Trauma: Mga Pinsala Sa Puso, Malalaking Daluyan at Diaphragm
Cardiopulmonary Resuscitation Manoeuvres: Pamamahala Ng LUCAS Chest Compressor
Trauma sa Dibdib: Mga Klinikal na Aspeto, Therapy, Daang Panghimpapawid at Tulong sa Ventilatory
Precordial Chest Punch: Kahulugan, Kailan Ito Gagawin, Mga Alituntunin
Ambu Bag, Kaligtasan Para sa Mga Pasyenteng Kapos sa Paghinga
Mga Blind Insertion Airway Device (BIAD's)
UK / Emergency Room, Pediatric Intubation: Ang Pamamaraan Sa Isang Bata na Nasa Malubhang Kondisyon
Tracheal Intubation: Kailan, Paano At Bakit Gumawa ng Isang Artipisyal na Daluyan Para sa Pasyente
Endotracheal Intubation: Ano ang VAP, Ventilator-Associated Pneumonia
Sedation And Analgesia: Mga Gamot Para Magpadali ng Intubation
AMBU: Ang Epekto ng Mechanical Ventilation sa Epektibo ng CPR
Manu-manong Bentilasyon, 5 Mga Bagay na Dapat Tandaan
Microbial Contamination sa Ambulance Surfaces: Published Data And Studies
Ambu Bag: Mga Katangian At Paano Gamitin Ang Self-Expanding Balloon
Bronchitis At Pneumonia: Paano Sila Makikilala?
Intubation: Mga Panganib, Anesthesia, Resuscitation, Pananakit ng Lalamunan
Ano ang Intubation At Bakit Ito Ginagawa?
Endotracheal Intubation: Mga Paraan ng Pagpapasok, Mga Indikasyon at Contraindications
Pamamahala ng Airway: Mga Tip Para sa Mabisang Intubation