Endotrakeal entübasyon: yerleştirme yöntemleri, endikasyonları ve kontrendikasyonları

By Cristiano Antonino On Ağustos 24, 2022

Sağlık kaydırıcı

Entübasyon, hastanın hava yoluna şişme, travma ve yabancı maddelere karşı güvence altına almak için bir tüp yerleştirme işlemidir.

Endotrakeal yol hem sahada hem de hastane içinde entübasyonda altın standart olarak kabul edilir.

Bu bölümde entübasyon nedenleri, yan etkiler ve bunu yapma süreci gözden geçirilecektir.

Endotrakeal entübasyon her zaman trakeada bir tüp ile sonuçlanır, oraya nasıl geldiği bir teknik meselesidir.

ET tüplerini yerleştirmek için hastane içinde ve dışında kullanılan birçok yol vardır.

Bunların her birinin neredeyse aynı endikasyonları, kontrendikasyonları ve sınırlamaları vardır.

Aşağıdaki yöntemlerin tümü ile ilgili zorluk, yemek borusunun kazara entübasyonundan kaçınmaktır.

Bu nedenle, bu bölümün geri kalanı “doğrudan” yönteme odaklanacaktır.

Yöntemlerin geri kalanı eksiksiz olması için buraya dahil edilmiştir ve bazıları daha sonraki bölümlerde gözden geçirilecektir.

Direkt Laringoskopi: Ses tellerine doğrudan bir bakış sağlamak için kafayı geriye yatırmak ile birlikte dili aşağı itmek için metal bir aletin kullanılması. Bu yöntem bu bölümde ayrıntılı olarak tartışılacaktır.

Fiber optik: Kablolara daha kolay doğrudan bakmak için ucunda kamera bulunan metal bir aletin kullanılması, C-Omurga yaralanması veya zor faringeal anatomisi olan hastalar için harika.

Görselleştirilmemiş (burun): Burundan gırtlağa bir tüp geçirmek için nazal anesteziklerin kullanılması, nefes seslerini dinleyerek veya bir fiber optik kamera ile onaylanır.

Dijital: Epigloti palpe etmek için parmakların kullanılması, ardından bir ET tüpünün tek başına hissederek trakeaya doğrudan geçişi. Hastaların mahsur kaldığı ve konumlandırılmasının imkansız olduğu durumlarda kullanılır.

Işıklı Stilet: Bir tüpe bağlı son derece parlak bir ışığın kullanılması, camın içinden kırmızı bir parıltı görmenizi sağlar. boyun yemek borusu değil nefes borusundaysanız.

Entübasyon: Endikasyonlar, Kontrendikasyonlar ve Komplikasyonlar

ENDİKASYONLAR: Entübasyon endikasyonları hava yoluna odaklanmıştır: hava yolu şu anda torba-valf-maskesinin destekleyebileceğinin ötesinde tehlikede mi? Yoksa hava yolunun tehlikeye gireceğini mi düşünüyorsunuz?

Hastane öncesi entübasyon için kesin endikasyonlar aşağıdaki gibidir:

Solunum yetmezliği (apne) veya yetersiz solunum.
Bozulması beklenen anormal solunum ile değişen bilinç düzeyi.
Ciddi derecede değişmiş bir hastada hava yolunun korunması.
Hava yolu obstrüksiyonuna yol açabilecek yeni bir yaralanma (yanık, anafilaksi, baş/boyun travması).

KONTRENDİKASYONLAR: Entübasyon kontrendikasyonları, faringeal yapılarda oluşabilecek potansiyel hasarı artıran faktörleri içerir.

Hatırlanması gereken en önemliler şunlardır:

Bir ET'yi geçmeyi zorlaştıracak/imkansız hale getirecek glottis veya orofarenks içeren patoloji veya travma.
Laringeal kırık.
Üst solunum yoluna penetran travma.
Daha fazla tahriş olursa laringospazma yol açabilecek yanık, enfeksiyon veya anafilaksiden kaynaklanan şiddetli üst solunum yolu ödemi.

(Bu vakalarda hızlı agresif hava yolu yönetimi tercih edilir, yani erken entübasyon, ancak her zaman mümkün değildir.)

KOMPLİKASYONLAR: Entübasyon ve ET tüp yerleştirme komplikasyonları sayıca önemlidir.

Herhangi bir entübasyon girişiminden önce, vücudun herhangi bir ana sistemindeki bir sorunla başa çıkmak için bir plan yapılmalıdır.

Bu liste göz korkutucu görünse de, kapalı bir hava yolunun hastayı burada listelenen birçok maddeden daha hızlı öldüreceğini unutmayın.

Hava yolu ile ilgili komplikasyonlar:

Dudaklarda, diş etlerinde, dişlerde veya gırtlakta travma
Laringospazm veya Bronkospazm
Trakeanın delinmesi
oksijen yetmezliği

Sistemik komplikasyonlar:

Taşikardi veya bradikardi
Hipertansiyon veya Hipotansiyon
Kafa içi basıncın yükselmesi
Yemek borusunun delinmesi
C-Omurga travması, Çene çıkığı, Laringeal kırık

SINIRLAMALAR: Endotrakeal entübasyonun sınırları, tüpü orofarenks ve gırtlaktan geçirme yeteneğinizi sınırlayan bir patoloji olduğunda görülür.

Larinks, onu açık tutan (ağır travmayı engelleyen) kıkırdak halkaları tarafından desteklenirken, orofarenks/gırtlak çoğunlukla küçük bir uyarı ile şişip kapanabilen yumuşak dokudan yapılmıştır.

Bu durum laringospazm, laringeal ödem, şiddetli yüz/boyun travması ve ses tellerini görmenin imkansız olduğu durumlarda entübasyonu zorlaştırır.

HIZLI SIRALI ENTÜBASYON: Hava yolunu hemen koruma ihtiyacı veya aspirasyon tehlikesi olduğunda, hızlı sıralı entübasyon (RSI) tekniği, hastanın müdahalesi olmadan hız için sedasyon veya indüklenmiş felç kullanımını içerir.

SEDASYON: Midazolam (Versed)-amnezik ve retroamnezik etkileri de olan bir benzodiazepin.

Etki başlangıcı: 3-5 dakika IV.

IV yetişkin dozu: En az 0.5 dakikada 2 – 2 mg; Gerekirse 2-3 mg'a kadar her 2.5 ila 5 dakikada bir tekrarlanabilir.

Hipotansiyon, sedasyonun sık görülen bir komplikasyonudur. Bu, entübasyona verilen vagal yanıttan kaynaklanan bradikardiye katkı sağlayabilir, bu nedenle dikkatli olun.

Etomidat ve Ketamin, BP stabilitesi açısından en iyi hasta sonuçlarına sahip RSI sakinleştiricilerdir. Ketamin, astım, hipotansiyon ve anafilaksi hastalarında yararlı kılan bronkodilatör ve hipertansif etkilere sahip olması bakımından özeldir.

PARALİZ: Süksinilkolin (Anektin)–nöromüsküler bloke edici ajan, bir felç.

Etki başlangıcı: 30–60 saniye (IV yoluyla), 2–3 dakika (IM yoluyla) ve eylem süresi: < 10 dakika (IV yoluyla), 10–30 dakika (IM yoluyla)]

IV yetişkin dozu: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

DİKKAT: Süksinilkolin, künt kuvvet travması, yanık veya ezilme yaralanması olan hastalarda kullanılmamalıdır, çünkü bu durumlar hiperkalemiye ve kalp durmasına neden olabilir.

Aynı şekilde, ileri böbrek yetmezliği.

Bu senaryolar, süksinilkolin'in hiperkalemiye neden olan olumsuz etkisine ek olabilir.

Doğrudan görselleştirilmiş (laringoskop) entübasyon prosedürü

Laringoskopi yoluyla doğrudan görselleştirilmiş trakeal entübasyon prosedürü aşağıdaki gibidir, en iyi entübatörler kas hafızası ile aşağıdaki görevlerin çoğunu gerçekleştirebildiğinden, bu protokolün öğrenilmesi en iyi mankenler üzerinde doğrudan uygulama ile yapılır:

Mümkünse 100 saniye boyunca %2 O30 ile ön oksijen verin.

Hastaya oksijen verirken, toplayın ekipman doğru boyutta bir laringoskop bıçağı ve sapı dahil (laringoskopun ucunun beyaz, sıkı ve parlak olduğundan emin olmak için kontrol edin); aspirasyon, güvenlik gözlükleri, stiletli doğru boyutta bir ET tüpü, ET üzerindeki pilot balonu şişirmek için şırıngalar, ETCO2 cihazı, entübasyondan sonra tüpü sabitlemek için araçlar ve suda çözünür yağlama.

Ayrıca hastanın salgılarına, ekshalasyonlarına, öksürmelerine ve öğürmelerine biyolojik olarak maruz kalma tehlikesi nedeniyle don BSI. Eldivenlerden daha fazlasına ihtiyacınız var! Maske ve yüz siperi lütfen. Önce güvenlik.

Düz Bıçak Ne Zaman Kullanılır: Kavisli bir bıçak, kabloları görmek için dilin tabanını öne doğru kaydırır; düz bir bıçak epigloti kaldırır ve dili sola hareket ettirir. Kısa/kalın boyunlar, obezite veya büyük bir dil gibi sıkı düzenlemeler için düz bir bıçak kullanılır.

ET tüpünün doğru boyutu, tüpün mm cinsinden iç (iç) çapına bağlıdır.

PEDİATRİK

♦ Merck Kılavuzuna göre 1-8 yaş arası çocuklar için:

MANŞETSİZ endotrakeal tüp için: BOYUT = 4 + (Yaş / 4)
MANŞETLİ endotrakeal tüp için: BOYUT = 3.5 + (Yaş / 4)

İlgili Mesajlar

İtalya'da sağlık harcamaları: Hane halkı üzerinde büyüyen bir yük

Nisan 11, 2024

Kuşhane Uyarısı: Virüs Evrimi ile İnsan Riskleri Arasında

Nisan 4, 2024

Endometriozise karşı sarı bir gün

Mar 28, 2024

Pankreas Kanseriyle Mücadelede Umut ve Yenilik

Mar 27, 2024

–8 yaşından sonra (MANŞETLİ) = Yaş/4 + 3.

♦ Alternatif olarak, Broselow şerit (renk kodlu uzunluk bazlı şerit metre) veya

♦ Çocuğun serçe parmak çapı, bir tutamdaki ETT boyutu için kaba tahminlerdir.

♦ NIH'ye göre başka bir formül kullanılmaktadır:

(yaş + 16)/4 çünkü çocuk büyüdükçe 4 + (Yaş/4) ile karşılaştırıldığında daha doğrudur.

Hastaya oksijen verirken tüp kafının tamamen şişip söndüğünden emin olun.

Preoksijenasyonu takiben, çeneyi eğerek hava yolunu açın ve laringoskop bıçağını sol elinizle ağzın R kısmına sokun, dil üzerinden laringofarinkse doğru kaydırın.

Hastanın başını aşırı uzatın. Boyun kasları ekstremitelerin fleksiyon/ekstansiyon eklemlerine benzemediğinden, birçok kişi başın fleksiyon ve ekstansiyonu konusunda kafası karışır. Boyundan değil kafadan bahsediyoruz, çünkü kafanın uzaması (geriye eğilme) boynun bükülmesine eşlik ettiğinden kafa karışıklığı daha da kötüdür ve bunun tersi de geçerlidir:

Uzatma/hiperekstansiyon, başın GERİ yatırılmasıdır. Bu, nazotrakeal entübasyon için nötr bir pozisyon kullanılmasına rağmen, trakeayı farinksten daha doğrudan bir hat yaklaşımına sokar.

Fleksiyon/hiperfleksiyon, entübasyon için işe yaramayan çene-göğüs pozisyonudur.

Yukarı ve sol basınç (dişlere baskı uygulamadan!) mandibulayı dengelemeli ve laringoskop bıçağının ucunun vallekulaya yerleştirilmesine izin vermeli ve böylece ses tellerinin görüntülenmesi için glottik açıklığı ortaya çıkarmalıdır. Bıçağı omzunuzla/kolunuzun üst kısmıyla hareket ettirerek bu basıncı uygulayın, bileğinizi sert tutun!

Tüpü görselleştirmek için gerektiği kadar emiş yapın.

Kordonlar görüntülendikten sonra, yağlanmış ET tüpünü (tercihen stile yerindeyken) R elinize alın ve kordlar tüp üzerindeki iki siyah yatay işaret arasında durduğunda durarak tüpü vokal kordların arasına dikkatlice sokun.

Tüpü yerinde tutarken laringoskop bıçağını geri çekin ve stileyi çıkarın.

Pilot balonu üreticinin önerdiği miktarda havayla şişirin.

Tüp yerleşimini onaylayın, tüpü sabitleyin ve yoldayken konumunu izleyin.

Krikoid basıncı (“Sellick Manevrası”): Krikoid kıkırdağı başparmağınız ve orta parmağınız arasında tutun ve krikoid kıkırdağı omurgaya doğru geriye doğru itmek için işaret parmağınızı kullanın. Krikoid basıncı, mide içeriğinin regürjitasyonunu önlemek ve aslında önlemek için değil, krikoid kıkırdak ile omurga arasındaki yemek borusunu çökertir. kusma.

Uygun Yerleştirmeyi Onaylama

Tüp kordonlardan geçerken görselleştirildiğinde bile, etkili ventilasyonun doğrulanması hayati önem taşır.

Yerleştirmeyi onaylamak için temel yöntemler aşağıdakilerin bir kombinasyonudur:

göğüs yükselişi,
nefes sesleri ve
Kapnografi yoluyla gelgit sonu CO2.

Özofagus Dedektör Cihazı: Yerleştirmeyi doğrulamanın başka bir yolu (NIH'ye göre %81-100 doğruluk), kapnografi (onay için kabul edilen standart) mevcut olmadığında bir özofagus dedektör cihazı (EDD) kullanmaktır. Hastayı doğru şekilde entübe ettiyseniz, sıktıktan sonra EDD hızla genişleyecektir. Bu, hava yolundan aldığı havayla dolduğu anlamına gelir, yani akciğerlere bağlısınız.

Tüpü sabitledikten sonra bir kapnograf bağlayın, mide bölgesine bir stetoskop yerleştirin ve torba-valf-maske ile tek bir nefes verin. Bu ilk adım, nefesin trakeanın aksine yemek borusundan aşağı inip inmediğini size bildirir, buna “özofagus entübasyonu” denir. Ardından sol akciğeri dinlemek için hareket edin ve orada sesler duyulursa sağı dinleyin, nefes seslerinin akciğerlerden eşit olduğundan emin olun.

Yukarıdaki tüm adımlar boyunca, %2 ila %35 arasında eşit göğüs yükselmesi ve soluk sonu CO45 ölçümleri arayın.

Özofajiyal Entübasyon:

Karında solunum sesleri duyuluyorsa özofagus entübasyonu oluşmuştur ve hasta ekstübe edilmelidir (pilot balondan hava çekilerek tüp çıkarılmalıdır). Mide üzerinde oskültasyon nefes sesi çıkarmamalıdır.

EŞİTSİZ NEFES SESLERİ:

L akciğerinde hiç nefes sesi duyulmuyor ancak R akciğerinde mevcutsa, pilot balonu yaklaşık yarısına kadar söndürün ve tüpü birkaç santimetre geri çekin. (Sol ana bronş atlanarak çok ileri gidildi.) Pilot balonu doğru basınca yeniden şişirin ve sol ve sağ akciğerde eşit sesler oskülte edilene kadar yeniden değerlendirin.

UYARILAR:

Doğru yerleştirmeden sonra bile bir pnömotoraksın bilateral solunum seslerini önleyebileceğini unutmayın. Tüpün dişlerde nerede işaretlendiğini not edin ve sık sık yeniden değerlendirin.
Yemek borusu Algılama Cihazı (EDD) ve akciğer seslerinin oskültasyonu, çocukların ve yenidoğanların küçük göğüslerinde anatominin yetişkinlere göre farklı olması nedeniyle güvenilmez olabilir.
MI veya şok gibi yetersiz perfüzyon varsa, herhangi bir yöntemle end-tidal kapnografi güvenilir olmayabilir.
Pilot balonu üreticinin önerdiği miktarda havayla şişirin; aşırı doldurma, iskemi ve nekroza neden olan yüzeysel hücre katmanlarını sıkıştırabilir.

Entübasyon sonrası yeniden değerlendirme ve yönetim

Entübasyonun hemen ardından, sayısız komplikasyon olabileceğinden, her hayati işareti dikkatlice izleyin; kalp hızı, kan basıncı, SPO2, ETCO2 ve solunum hızının tümü kritiktir.

Entübasyondan hemen sonraki dönemi takiben, şu anda entübe edilen hastanızı transit halindeyken etkileyebilecek faktörler için anımsatıcı DOPE'yi kullanın.

D – Yer Değiştirme/Çıkmış boru.

O – Tıkanma veya sıkıştırılmış boru.

P – R ana bronşuna veya yemek borusuna yerleşim.

E –Ekipman: Tüp veya diğer ekipman, değiştirilmesini gerektiren arızalanmış olabilir.

ekstübasyon

Hasta kendi hava yolunu koruyamıyorsa, ekstübasyon her zaman hava yolu bozulması ve aspirasyon riski taşır. Bir hasta aniden farkına varırsa ve ETT ile mücadele ederse, bu hastayı hastane öncesi bir ortamda ekstübe etmek yerine hastaneye giderken yatıştırmak genellikle daha iyidir.