Великобританія / Невідкладна допомога, дитяча інтубація: процедура з дитиною у важкому стані
Інтубація в дитячому відділенні невідкладної допомоги – страшна річ. Для важкохворих дітей, які потребують інтубації, вона рідко практикується за межами відділення реанімації
З централізацією послуг зменшуються можливості для застосування цих навичок. Ті, хто працює в DGH, можуть мати менше шансів практикувати ці навички – і коли вони це роблять, це може бути в надзвичайній ситуації
Цьому може допомогти співпраця з педіатричними групами, які можуть надавати дистанційні поради для тих, хто не перебуває в середовищі, до прибуття бригади пошуку. Однак загальне керівництво все ще може бути в місцевій команді.
Нещодавня стаття Kanaris et al. має на меті дати поради щодо того, як забезпечити безпечну, швидку успішну інтубацію разом із деякими поширеними підводними каменями та як їх подолати (що лягло в основу цієї публікації).
Дитяча інтубація в відділенні невідкладної допомоги: 3Ps- Планування | Підготовка | Процедура
Важливо, щоб правильне планування відбувалося навіть у надзвичайній ситуації. Багато речей має відбуватися швидко.
Перший крок має бути зосереджений на навчанні та моделюванні цих процедур – в ідеалі в будь-якому з місць, згаданих вище.
Про дитячу інтубацію в відділенні невідкладної допомоги: реанімуйте перед інтубацією
Інтубація важкохворої дитини є ризикованою процедурою. Індукція має дуже реальний шанс викликати зупинку серця під час індукції.
Це ще більш вірогідне, якщо дитина не була належним чином реанімована.
Важливе значення має введення рідини (10 мл/кг аликвот – до 40-60 мл/кг) дітям з гіпотензією та тахікардією, або крові дітям, які мали крововтрату.
Відповідно до нових рекомендацій Resus council, збалансовані ізотонічні кристалоїди, наприклад, Plasmalyte, тепер є першим вибором.
Також може знадобитися периферична інотропна підтримка адреналіном/норадреналіном.
Для дитини, яка в шоці, отримати доступ до внутрішньовенного введення, ймовірно, буде складно – доступ до внутрішнього введення може бути швидкою, легкою та ефективною альтернативою.
Це можна розглядати як тимчасовий «центральний доступ», який може бути особливо корисним у ED resus.
Розміщення центральної лінії в цьому середовищі може зайняти час і може відвернути команду від інших пріоритетних дій.
ЗДОРОВ'Я ДИТИНИ: ДІЗНАЙТЕСЯ БІЛЬШЕ ПРО МЕДИЧИЛД, НАВІДУВАЮЧИ СТЕНД на НАДСТРОЙНІЙ ЕКСПО
Поговоримо про наркотики…
Як і багато інших речей у педіатрії, не існує «ідеального» препарату чи комбінації препаратів для анестезії в умовах невідкладної допомоги.
Комбінація, яку відстоюють та на яку покладаються бригади невідкладної допомоги, — це кетамін (1-2 мг/кг) (+/- фентаніл 1.5 мкг/кг) і рокуроній (1 мг/кг).
Анестезіологи, які краще знайомі з дорослими, можуть звикнути до використання таких препаратів, як пропофол або тіопентон.
Обидва вони мають значний судинорозширювальний ефект і дійсно повинні бути зарезервовані лише для дітей БЕЗ будь-яких ознак ШОку.
Дорослі колеги також можуть більше використовувати суксаметоній, ніж рокуроній.
Суксаметоній швидко діє, забезпечуючи параліч за 30-60 секунд.
Діє швидко, але триває недовго (2-6 хвилин), також може викликати брадикардію та виділення калію.
Рокуроній, при застосуванні в правильній дозі, може мати досить подібний початок дії (40-60 секунд) без небажаних побічних ефектів.
Рокуроній також можна відновити, якщо потрібно, за допомогою сугамадекса, якщо це необхідно.
Місце, місце, місце
Перехід від ED до театрів для полегшення інтубації може бути складним.
Це може бути кращим через знайомство з обладнання та простір інтубаційної бригади, потенційно більше місця, а також можливість використання анестезуючих газів у разі утруднених дихальних шляхів.
Деяке обладнання, наприклад, відеоларингоскоп, також може бути доступнішим у CCU/театрах.
Однак завжди існує ризик потенційного погіршення стану на шляху від ресуса до іншого місця.
Застрягавши в ліфті з критично нестабільною дитиною, перебувати в ній не бажано.
Якщо в команді прийнято рішення про переведення пацієнта, важливо ретельно спланувати, хто і що вам може знадобитися з точки зору персоналу та обладнання.
Забезпечення моніторингу: пульсоксиметрія, ЕКГ, циклічний NIBP і, звісно, згідно з новими інструкціями ради резолюції, капнографія на місці перед переїздом є вирішальною.
Бідний робітник звинувачує їхні інструменти… Але ви повинні переконатися, що у вас є правильні.
У критичній за часом надзвичайній ситуації з новою зібраною командою життєво важливо мати відповідне обладнання.
Контрольний перелік інтубації дозволяє людям зібрати відповідне обладнання без потреби приймати це як когнітивне навантаження.
Існує багато прикладів контрольних списків обладнання для інтубації. Подивіться на посилання для деяких прикладів.
На додаток до контрольного списку для інтубації, непогано мати контрольний список, який діятиме як свого роду лист для входу/виходу ВООЗ, який може включати необхідне обладнання.
Якого розміру манжети?
Пробірки з манжетами є золотим стандартом у критично хворих дітей > 3 кг.
Дитяча інтубація в відділенні невідкладної допомоги: оксигенація, оксигенація та більше оксигенації
Коли справа доходить до оксигенації пацієнта до або між спробами інтубації, можна використовувати стандартну маску-мішок-клапан або анестезіологічний контур.
Варто розглянути можливість помістити дитину на зволожений кисень із високим рівнем потоку (100%) через HFNC, щоб покращити оксигенацію до і між спробами.
Якщо це займає занадто багато часу або носовий апарат впливає на ущільнення маски для обличчя, не робіть цього.
Метою є 3 хвилини попередньої оксигенації перед інтубацією – у дітей молодшого віку/хворих дітей ймовірність апное десатурації висока, оскільки вони зависають на критичній скелі від кривої дисоціації кисень-гемоглобін.
Важливо мати NGT, яку можна часто аспірувати, важливо, щоб зменшити повний шлунок (чи то вміст шлунка, або повітря) і запобігти шинування діафрагми, а також зменшити ризик аспірації.
Завжди пам’ятайте про головну мету – наситити пацієнта киснем. Зробіть крок назад, якщо потрібно, щоб нагадати собі та команді кінцеву мету.
Ви можете насититися киснем за допомогою простіших методів і таким чином уникнути багаторазових спроб інтубації.
«Техніка Vortex» може бути корисною як наочний посібник, щоб нагадати команді зробити крок назад.
Ви можете підтримувати прохідність дихальних шляхів за допомогою допоміжних засобів, і можна робити пакети для пацієнта, поки не приїде додаткова допомога.
Робота в команді робить роботу мрії
Мати добре пробурену та кваліфіковану команду – це мрія. Насправді ми знаємо, що це не завжди так.
Корисними є короткі вступи з роз’ясненням ролей і короткий план дій (включаючи план B, C і навіть D), якщо все йде не так, як планувалося.
Дайте зрозуміти, хто керує, і передайте керівництво на короткий час під час самої інтубації, якщо потрібно.
Визначте члена команди, щоб він стежив за годинником під час інтубації.
Це може запобігти тому, щоб інтубатор став занадто «зосередженим на завданнях».
Знову ж таки, кінцевою метою тут є «оксигенація», а не «інтубація».
Як і в будь-якій процедурі високого ризику, симуляція є важливою в поєднанні з дебрифом після того, як сама подія сталася, щоб побачити, які моменти спрацювали добре і які моменти можна отримати.
Читайте також:
Ендотрахеальна інтубація у педіатричних пацієнтів: пристрої для супраглотичних дихальних шляхів
Source:
Вибрані посилання
Нижче наведено деякі безкоштовні ресурси контрольного списку інтубації. Дякуємо спільноті DFTB за вказівки на ці корисні контрольні списки:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Інструменти дитячої реанімації | Невідкладна педіатрична допомога штату Квінсленд (health.qld.gov.au)
План повітряних шляхів і розвантаження комплекту – KI Doc (kidocs.org)
Ананді Сінгх, Джиллі Боден і Вікі Каррі. 2021 Resuscitation Council UK Guidance: Що нового в педіатрії?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Доступно за адресою: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
Вихровий метод: http://vortexapproach.org/downloads – Багато дійсно корисної інформації/роздруківок, які можна використати на візку для резюмування!