Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Управління ШВЛ: вентиляція пацієнта

By Кріштіану Антоніно On Лютий 24, 2023

Інвазивна механічна вентиляція легенів є частим втручанням у гострохворих пацієнтів, які потребують підтримки дихання або захисту дихальних шляхів

Апарат штучної вентиляції легенів дозволяє підтримувати газообмін у той час, коли проводяться інші методи лікування для покращення клінічних умов

У цьому заході розглядаються показання, протипоказання, лікування та можливі ускладнення інвазивної штучної вентиляції легенів і підкреслюється важливість міжпрофесійної команди в управлінні доглядом за пацієнтами, які потребують вентиляційної підтримки.

Необхідність штучної вентиляції легень є однією з найпоширеніших причин госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.[1][2][3]

НОСИЛКИ, ДОШКИ ДЛЯ ХРЕБТА, ЛЕГЕНЕВІ ВЕНТИЛЯТОРИ, ЕВАКУАЦІЙНІ КРІСЛА: ПРОДУКЦІЯ SPENCER НА ДВІЙНОМУ СТЕНДІ НА EMERGENCY EXPO

Для розуміння механічної вентиляції важливо розуміти деякі основні терміни

вентиляція: Повітрообмін між легенями та повітрям (навколишнім або поданим вентилятором), іншими словами, це процес переміщення повітря в легені та з них.

Його найважливішим ефектом є виведення вуглекислого газу (CO2) з організму, а не збільшення вмісту кисню в крові.

У клінічних умовах вентиляція вимірюється як хвилинна вентиляція, розрахована як частота дихання (RR), помножена на дихальний об’єм (Vt).

У пацієнта на штучній вентиляції легень вміст CO2 у крові можна змінити шляхом зміни дихального об’єму або частоти дихання.

Оксигенація: Втручання, які забезпечують посилене надходження кисню до легенів і, таким чином, кровообігу.

У пацієнта на штучній вентиляції легень цього можна досягти шляхом збільшення частки вдихуваного кисню (FiO 2%) або позитивного тиску наприкінці видиху (PEEP).

PEEP: Позитивний тиск, що залишається в дихальних шляхах наприкінці дихального циклу (кінець видиху), перевищує атмосферний тиск у пацієнтів на штучній вентиляції легень.

Щоб отримати повний опис використання PEEP, перегляньте статтю під назвою «Позитивний тиск у кінці видиху (PEEP)» у бібліографічних посиланнях у кінці цієї статті.

Дихальний об’єм: об’єм повітря, що надходить у легені та виходить із них під час кожного дихального циклу.

FiO2: Відсоток кисню в повітряній суміші, яка подається пацієнту.

витрата: Швидкість дихання апаратом штучної вентиляції легенів у літрах за хвилину.

Відповідність: Зміна об’єму поділена на зміну тиску. У фізіології дихання загальна податливість є сумішшю податливості легенів і грудної стінки, оскільки ці два фактори неможливо розділити у пацієнта.

Оскільки механічна вентиляція дозволяє лікарю змінювати вентиляцію та оксигенацію пацієнта, вона відіграє важливу роль при гострій гіпоксичній та гіперкапнічній дихальній недостатності та тяжкому ацидозі чи метаболічному алкалозі.[4][5]

Фізіологія ШВЛ

Механічна вентиляція легенів має декілька впливів на механіку легень.

Нормальна фізіологія дихання функціонує як система негативного тиску.

Коли діафрагма натискає вниз під час вдиху, у плевральній порожнині створюється негативний тиск, який, у свою чергу, створює негативний тиск у дихальних шляхах, які втягують повітря в легені.

Цей самий внутрішньогрудний негативний тиск знижує тиск у правому передсерді (РА) і створює ефект всмоктування нижньої порожнистої вени (НПВ), збільшуючи венозне повернення.

Застосування вентиляції з позитивним тиском змінює цю фізіологію.

Позитивний тиск, створюваний апаратом штучної вентиляції легенів, передається у верхні дихальні шляхи і, зрештою, до альвеол; це, у свою чергу, передається в альвеолярний простір і грудну порожнину, створюючи позитивний тиск (або принаймні менший негативний тиск) у плевральній порожнині.

Підвищення тиску в RA і зменшення венозного повернення призводять до зменшення переднавантаження.

Це має подвійний ефект зменшення серцевого викиду: менше крові в правому шлуночку означає, що менше крові досягає лівого шлуночка, і менше крові може бути викачувано, зменшуючи серцевий викид.

Нижче попереднє навантаження означає, що серце працює в менш ефективній точці на кривій прискорення, створюючи менш ефективну роботу та подальше зниження серцевого викиду, що призведе до падіння середнього артеріального тиску (САТ), якщо немає компенсаторної реакції через збільшення системний судинний опір (SVR).

Це дуже важливий момент для пацієнтів, які не можуть підвищити СВВ, наприклад, у пацієнтів із дистрибутивним шоком (септичним, нейрогенним або анафілактичним).

З іншого боку, ШВЛ з позитивним тиском може значно зменшити роботу дихання.

Це, у свою чергу, зменшує приплив крові до дихальних м’язів і перерозподіляє її до найважливіших органів.

Зменшення роботи дихальних м’язів також зменшує вироблення CO2 і лактату з цих м’язів, сприяючи покращенню ацидозу.

Вплив ШВЛ із позитивним тиском на венозне повернення може бути корисним у пацієнтів із кардіогенним набряком легень

У цих пацієнтів із об’ємним перевантаженням зменшення венозного повернення безпосередньо зменшує кількість утвореного набряку легенів, зменшуючи правий серцевий викид.

У той же час зменшення венозного повернення може покращити перерозтягнення лівого шлуночка, помістивши його у більш вигідну точку на кривій Франка-Старлінга та, можливо, покращивши серцевий викид.

Правильне керування ШВЛ також вимагає розуміння легеневого тиску та еластичності легень.

Нормальна податливість легенів становить приблизно 100 мл/см H20.

Це означає, що в нормальні легені введення 500 мл повітря за допомогою вентиляції з позитивним тиском збільшить альвеолярний тиск на 5 см H2O.

І навпаки, застосування позитивного тиску 5 см H2O призведе до збільшення об’єму легенів на 500 мл.

При роботі з аномальними легенями комплаєнс може бути значно вищим або значно нижчим.

Будь-яке захворювання, яке руйнує легеневу паренхіму, таке як емфізема, підвищить комплаєнс, у той час як будь-яке захворювання, яке генерує більш жорсткі легені (ГРДС, пневмонія, набряк легенів, легеневий фіброз) зменшить еластичність легенів.

Проблема ригідності легенів полягає в тому, що невелике збільшення об’єму може призвести до значного підвищення тиску та спричинити баротравму.

Це створює проблему для пацієнтів з гіперкапнією або ацидозом, оскільки для усунення цих проблем може знадобитися збільшити хвилинну вентиляцію.

Збільшення частоти дихання може впоратися з цим збільшенням хвилинної вентиляції, але якщо це неможливо, збільшення дихального об’єму може збільшити плато тиску та створити баротравму.

Є два важливі значення тиску в системі, про які слід пам’ятати під час механічної вентиляції пацієнта:

Піковий тиск — це тиск, який досягається під час вдиху, коли повітря надходить у легені, і є мірою опору дихальних шляхів.
Тиск плато - це статичний тиск, який досягається в кінці повного вдиху. Щоб виміряти тиск плато, необхідно зробити паузу при вдиху на апараті штучної вентиляції легень, щоб дозволити тиску вирівнятися в системі. Тиск плато є мірою альвеолярного тиску та податливості легень. Нормальний тиск плато становить менше 30 см H20, тоді як вищий тиск може спричинити баротравму.

Показання до ШВЛ

Найбільш поширеним показанням до інтубації та ШВЛ є гостра дихальна недостатність, гіпоксична або гіперкапнічна.

Іншими важливими ознаками є зниження рівня свідомості з нездатністю захистити дихальні шляхи, респіраторний дистрес, який не вдався до неінвазивної вентиляції з позитивним тиском, випадки масивного кровохаркання, важкого ангіоневротичного набряку або будь-які випадки порушення дихальних шляхів, такі як опіки дихальних шляхів, зупинка серця та шок.

Загальними плановими показаннями до ШВЛ є хірургічне втручання та нервово-м'язові розлади.

Протипоказання

Немає прямих протипоказань до ШВЛ, оскільки це захід, що рятує життя у важкохворих пацієнтів, і всім пацієнтам слід надати можливість скористатися нею, якщо це необхідно.

Єдиним абсолютним протипоказанням до штучної вентиляції легенів є те, що вона суперечить заявленому пацієнтом бажанню застосувати штучні заходи для підтримки життя.

Єдиним відносним протипоказанням є наявність неінвазивної вентиляції легенів, і очікується, що її використання усуне потребу в ШВЛ.

З цього слід почати спочатку, оскільки воно викликає менше ускладнень, ніж штучна вентиляція легень.

Щоб розпочати ШВЛ, слід виконати ряд кроків

Необхідно перевірити правильність розміщення ендотрахеальної трубки.

Це можна зробити за допомогою капнографії в кінці припливу або за допомогою комбінації клінічних і рентгенологічних даних.

Необхідно забезпечити адекватну серцево-судинну підтримку рідинами або вазопресорами, як показано в кожному конкретному випадку.

Переконайтеся, що доступна адекватна седація та аналгезія.

Пластикова трубка в горлі пацієнта викликає біль і дискомфорт, і якщо пацієнт неспокійний або бореться з трубкою чи вентиляцією, йому буде набагато важче контролювати різні параметри вентиляції та оксигенації.

Режими вентиляції

Після інтубації пацієнта та підключення його до апарату штучної вентиляції легенів настав час вибрати режим вентиляції, який використовувати.

Для того, щоб робити це послідовно на користь пацієнта, необхідно розуміти кілька принципів.

Як згадувалося раніше, податливість - це зміна об'єму, поділена на зміну тиску.

Під час механічної вентиляції пацієнта ви можете вибрати, як апарат штучної вентиляції легенів здійснюватиме дихання.

Апарат штучної вентиляції легенів можна налаштувати на подачу попередньо визначеного об’єму або заданого тиску, і лікар вирішує, що є найбільш корисним для пацієнта.

Вибираючи подачу штучної вентиляції легенів, ми обираємо, яка буде залежною змінною, а яка – незалежною змінною в рівнянні еластичності легень.

Якщо ми вирішимо почати пацієнта з вентиляції з регульованим об’ємом, апарат штучної вентиляції легенів завжди подаватиме однакову кількість об’єму (незалежна змінна), тоді як створюваний тиск залежатиме від комплаєнсу.

Якщо комплаєнс поганий, тиск буде високим і може виникнути баротравма.

З іншого боку, якщо ми вирішимо почати пацієнта з вентиляції з контрольованим тиском, апарат штучної вентиляції легень завжди створюватиме однаковий тиск протягом дихального циклу.

Однак дихальний об’єм залежатиме від податливості легень, і у випадках, коли податливість часто змінюється (як при астмі), це призведе до недостовірних дихальних об’ємів і може спричинити гіперкапнію або гіпервентиляцію.

Після вибору режиму дихання (за тиском або об'ємом) лікар повинен вирішити, який режим вентиляції використовувати.

Це означає, що потрібно вибрати, чи буде апарат штучної вентиляції легенів допомагати всім вдихам пацієнта, деяким вдихам пацієнта чи жодному, а також чи здійснюватиме апарат штучної вентиляції легень дихання, навіть якщо пацієнт не дихає самостійно.

Інші параметри, які слід враховувати, це швидкість подачі дихання (потік), форма хвилі (форма хвилі сповільнення імітує фізіологічне дихання та є більш комфортною для пацієнта, тоді як квадратна форма хвилі, у якій потік подається з максимальною швидкістю під час вдиху, є більш незручними для пацієнта, але забезпечують швидший час вдиху), і швидкість, з якою здійснюються вдихи.

Усі ці параметри необхідно відрегулювати для досягнення комфорту пацієнта, бажаних газів крові та уникнення захоплення повітря.

Є кілька режимів вентиляції, які мінімально відрізняються один від одного. У цьому огляді ми зосередимося на найбільш поширених режимах вентиляції та їх клінічному застосуванні.

Режими вентиляції включають допоміжне керування (AC), підтримку тиску (PS), синхронізовану періодичну примусову вентиляцію (SIMV) і вентиляцію зі зниженням тиску в дихальних шляхах (APRV).

Допоміжна вентиляція (AC)

Допоміжне керування – це коли апарат штучної вентиляції легень допомагає пацієнту, забезпечуючи підтримку для кожного вдиху пацієнта (це допоміжна частина), тоді як апарат штучної вентиляції легень контролює частоту дихання, якщо вона падає нижче заданої частоти (контрольна частина).

У допоміжному управлінні, якщо частота встановлена на 12, а пацієнт дихає на 18, апарат штучної вентиляції легенів допоможе з 18 вдихами, але якщо частота впаде до 8, апарат штучної вентиляції легенів контролюватиме частоту дихання та зробить 12 вдихів. за хвилину.

У допоміжно-контрольній вентиляції дихання може здійснюватися з об’ємом або тиском

Це називається вентиляцією з регульованим об’ємом або вентиляцією з регульованим тиском.

Щоб бути простим і розуміти, що оскільки вентиляція зазвичай є важливішим питанням, ніж тиск, а регулювання об’єму використовується частіше, ніж регулювання тиску, у решті цього огляду ми будемо використовувати термін «регулювання об’єму» як синоніми, коли говоримо про допоміжне керування.

Допоміжне керування (регулювання гучності) є режимом вибору, який використовується в більшості відділень інтенсивної терапії в Сполучених Штатах, оскільки він простий у використанні.

Чотири налаштування (частота дихання, дихальний об’єм, FiO2 і PEEP) можна легко налаштувати в апараті ШВЛ. Об’єм, що видається апаратом штучної вентиляції легенів під час кожного вдиху в режимі допоміжного контролю, завжди буде однаковим, незалежно від вдиху, ініційованого пацієнтом або апаратом штучної вентиляції легенів, а також тиску в легенях, що відбувається на піку чи плато.

Кожен вдих може бути зафіксований за часом (якщо частота дихання пацієнта нижча за налаштування вентилятора, апарат здійснюватиме вдихи через заданий інтервал) або запущений пацієнтом, якщо пацієнт починає вдих самостійно.

Це робить допоміжний контроль дуже комфортним режимом для пацієнта, оскільки всі його зусилля будуть доповнені апаратом ШВЛ

Після внесення змін в апарат штучної вентиляції легенів або після запуску пацієнта на штучну вентиляцію легенів необхідно ретельно перевірити гази артеріальної крові та стежити за насиченням кисню на моніторі, щоб визначити, чи потрібно вносити додаткові зміни в апарат штучної вентиляції легень.

Перевагами режиму АС є підвищений комфорт, легка корекція респіраторного ацидозу/алкалозу, низька робота дихання пацієнта.

Недоліки включають той факт, що, оскільки це режим об’ємного циклу, тиск не можна безпосередньо контролювати, що може спричинити баротравму, у пацієнта може розвинутися гіпервентиляція з ущільненням дихання, аутоПЕЕР та респіраторний алкалоз.

Щоб отримати повний опис допоміжного контролю, перегляньте статтю під назвою «Вентиляція, допоміжний контроль» [6] у розділі «Бібліографічні посилання» в кінці цієї статті.

Синхронізована переривчаста обов’язкова вентиляція (SIMV)

SIMV є ще одним часто використовуваним методом вентиляції, хоча його використання вийшло з ужитку через менш надійні дихальні об’єми та відсутність кращих результатів, ніж AC.

«Синхронізований» означає, що апарат штучної вентиляції легень адаптує дихання до зусиль пацієнта. «Переривчастий» означає, що не всі дихання обов’язково підтримуються, а «обов’язкова вентиляція» означає, що, як і у випадку СА, вибирається заздалегідь визначена частота, і апарат ШВЛ виконує ці обов’язкові дихання щохвилини, незалежно від дихальних зусиль пацієнта.

Обов’язкові вдихи можуть бути ініційовані пацієнтом або часом, якщо RR пацієнта повільніше, ніж RR апарата ШВЛ (як у випадку CA).

Відмінність від AC полягає в тому, що в SIMV апарат штучної вентиляції легенів здійснюватиме лише ті вдихи, для яких встановлено частоту; будь-які вдихи пацієнта вище цієї частоти не отримають дихального об’єму або повної підтримки тиску.

Це означає, що для кожного вдиху, який пацієнт робить вище встановленого RR, дихальний об’єм, який видає пацієнт, залежатиме виключно від податливості легень пацієнта та зусилля.

Це було запропоновано як метод «тренування» діафрагми, щоб підтримувати м’язовий тонус і швидше відлучати пацієнтів від апарату ШВЛ.

Однак численні дослідження не показали користі SIMV. Крім того, SIMV створює більше дихальної роботи, ніж AC, що має негативний вплив на результати та створює дихальну втому.

Загальне емпіричне правило, якого слід дотримуватися, полягає в тому, що пацієнт буде звільнений від апарату штучної вентиляції легенів, коли він або вона буде готовий, і жоден спеціальний режим вентиляції не пришвидшить це.

Тим часом найкраще, щоб пацієнт був максимально комфортним, і SIMV може бути не найкращим способом досягнення цього.

Вентиляція з підтримкою тиску (PSV)

PSV — це режим вентиляції, який повністю залежить від дихання, яке активує пацієнт.

Як випливає з назви, це режим вентиляції, керований тиском.

У цьому режимі всі вдихи ініціюються пацієнтом, оскільки вентилятор не має резервної швидкості, тому кожен вдих повинен ініціювати пацієнт. У цьому режимі апарат ШВЛ перемикається з одного тиску на інший (PEEP і тиск підтримки).

ПДКВ – це тиск, що залишається наприкінці видиху, тоді як підтримка тиску – це тиск вище ПДКВ, який апарат штучної вентиляції легенів забезпечуватиме під час кожного вдиху, щоб підтримувати вентиляцію.

Це означає, що якщо пацієнт налаштований на PSV 10/5, він отримає 5 см H2O PEEP, а під час вдиху він отримає 15 см H2O підтримки (10 PS вище PEEP).

Через відсутність резервної частоти цей режим не можна використовувати для пацієнтів із втратою свідомості, шоком або зупинкою серця.

Поточні обсяги залежать виключно від навантажень пацієнта та податливості легенів.

PSV часто використовується для відлучення від апарату штучної вентиляції легенів, оскільки він лише збільшує дихальні зусилля пацієнта, не забезпечуючи заздалегідь визначений дихальний об’єм або частоту дихання.

Основним недоліком PSV є ненадійність дихального об’єму, що може призвести до затримки СО2 та ацидозу, а також висока робота дихання, яка може призвести до дихальної втоми.

Щоб вирішити цю проблему, для PSV був створений новий алгоритм, який отримав назву вентиляції з підтримкою об’єму (VSV).

VSV — це режим, подібний до PSV, але в цьому режимі поточний об’єм використовується як контроль зворотного зв’язку, оскільки підтримка тиску, що надається пацієнту, постійно регулюється відповідно до поточного об’єму. У цьому налаштуванні, якщо дихальний об’єм зменшується, апарат штучної вентиляції легенів збільшить підтримку тиску, щоб зменшити дихальний об’єм, а якщо дихальний об’єм збільшується, опора пресора зменшиться, щоб підтримувати дихальний об’єм близько до бажаної хвилинної вентиляції.

Деякі дані свідчать про те, що використання VSV може скоротити час допоміжної вентиляції, загальний час відлучення та загальний час Т-подібної частини, а також зменшити потребу в седації.

Вентиляція зі зниженням тиску в дихальних шляхах (APRV)

Як випливає з назви, у режимі APRV апарат штучної вентиляції легенів забезпечує постійний високий тиск у дихальних шляхах, що забезпечує оксигенацію, а вентиляція здійснюється шляхом скидання цього тиску.

схожі повідомлення

Капнографія в практиці штучної вентиляції легень: навіщо…

Березень 24, 2023

Як вибрати і використовувати пульсоксиметр?

Березень 21, 2023

Медичне обладнання: як читати монітор життєво важливих показників

Березень 18, 2023

Вентилятори, все, що вам потрібно знати: різниця між…

Березень 18, 2023

Цей режим нещодавно набув популярності як альтернатива для пацієнтів із ГРДС, які мають проблеми з оксигенацією, у яких інші режими вентиляції не досягають своїх цілей.

APRV було описано як постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP) з періодичною фазою вивільнення.

Це означає, що апарат штучної вентиляції легень застосовує безперервний високий тиск (P високий) протягом встановленого періоду часу (T високий), а потім відпускає його, зазвичай повертаючись до нуля (P низький) протягом набагато коротшого періоду часу (T низький).

Ідея, яка лежить в основі цього, полягає в тому, що під час високого рівня T (що охоплює 80%-95% циклу) відбувається постійне наповнення альвеол, що покращує оксигенацію, оскільки час підтримки високого тиску набагато довший, ніж під час інших типів вентиляції (стратегія відкритих легень). ).

Це зменшує повторюване надування та здування легенів, яке відбувається при інших режимах вентиляції, запобігаючи пошкодженню легенів, спричиненому вентилятором.

Протягом цього періоду (висока T) пацієнт може вільно дихати спонтанно (що робить його або її комфортним), але буде тягнути низькі дихальні об’єми, оскільки видихати під таким тиском важче. Потім, коли T high досягається, тиск у вентиляторі падає до P low (зазвичай нуль).

Потім повітря витісняється з дихальних шляхів, уможливлюючи пасивний видих, доки не буде досягнуто T low і апарат штучної вентиляції легень зробить ще один вдих.

Щоб запобігти колапсу дихальних шляхів протягом цього періоду, низький T встановлюється на короткий час, зазвичай приблизно на 0.4-0.8 секунди.

У цьому випадку, коли тиск в вентиляторі встановлено на нуль, пружна віддача легенів виштовхує повітря назовні, але часу недостатньо, щоб вивести все повітря з легенів, тому альвеолярний тиск і тиск у дихальних шляхах не досягають нуля. і колапс дихальних шляхів не відбувається.

Цей час зазвичай встановлюється таким чином, щоб низька T закінчилася, коли потік видиху падає до 50% початкового потоку.

Тому вентиляція за хвилину залежатиме від T low і дихального об’єму пацієнта під час T high

Показання до застосування АПРВ:

ARDS важко наситити киснем AC
Гостра травма легенів
Післяопераційний ателектаз.

Переваги APRV:

APRV є хорошим способом захисної вентиляції легень.

Можливість встановити високий P означає, що оператор має контроль над тиском плато, що може значно зменшити частоту баротравми.

Коли пацієнт починає свої дихальні зусилля, відбувається кращий розподіл газу завдяки кращій відповідності V/Q.

Постійно високий тиск означає посилене залучення (стратегія відкритих легенів).

APRV може покращити оксигенацію у пацієнтів із ARDS, яким важко оксигенувати AC.

APRV може зменшити потребу в седації та нейром’язових блокаторах, оскільки пацієнт може відчувати себе комфортніше порівняно з іншими методами.

Недоліки і протипоказання:

Оскільки спонтанне дихання є важливим аспектом APRV, воно не є ідеальним для пацієнтів, які перебувають у сильній седації.

Немає даних про застосування APRV при нервово-м’язових розладах або обструктивних захворюваннях легень, тому його застосування слід уникати у цих груп пацієнтів.

Теоретично постійний високий внутрішньогрудний тиск може спричинити підвищення тиску в легеневій артерії та погіршити внутрішньосерцеві шунти у пацієнтів із фізіологією Ейзенменгера.

Для вибору APRV як режиму вентиляції замість більш звичайних режимів, таких як AC, необхідне серйозне клінічне обґрунтування.

Додаткову інформацію про різні режими вентиляції та їх налаштування можна знайти в статтях про кожен конкретний режим вентиляції.

Використання вентилятора

Початкове налаштування апарата ШВЛ може значно відрізнятися залежно від причини інтубації та мети цього огляду.

Однак для більшості випадків існують деякі основні налаштування.

Найпоширенішим режимом штучної вентиляції легенів, який використовується у нещодавно інтубованих пацієнтів, є режим змінного струму.

Режим AC забезпечує хороший комфорт і легкий контроль деяких найважливіших фізіологічних параметрів.

Він починається з FiO2 100% і знижується відповідно до пульсоксиметрії або АБГ.

Було показано, що вентиляція з низьким дихальним об’ємом захищає легені не лише при ГРДС, але й при інших типах захворювань.

Початок лікування пацієнта з низького дихального об’єму (від 6 до 8 мл/кг ідеальної маси тіла) знижує частоту ураження легенів, спричиненого ШВЛ.

Завжди використовуйте стратегію захисту легенів, оскільки вищі дихальні об’єми не приносять користі та збільшують напругу зсуву в альвеолах і можуть спричинити пошкодження легень.

Початковий ЧР має бути комфортним для пацієнта: достатньо 10-12 уд/хв.

Дуже важливе застереження стосується пацієнтів із важким метаболічним ацидозом.

Для цих пацієнтів вентиляція за хвилину повинна принаймні відповідати вентиляції перед інтубацією, оскільки в іншому випадку ацидоз погіршується та може спровокувати такі ускладнення, як зупинка серця.

Щоб уникнути автоматичного ПДКВ, потік слід запускати зі швидкістю 60 л/хв або вище

Почніть з низького PEEP 5 см H2O та збільшуйте відповідно до толерантності пацієнта до цільової оксигенації.

Звертайте увагу на артеріальний тиск і комфорт пацієнта.

Через 30 хвилин після інтубації слід отримати ГКГ, а параметри ШВЛ слід відрегулювати відповідно до результатів ГКГ.

На апараті штучної вентиляції легенів слід перевіряти максимальний і плато тиск, щоб переконатися, що немає проблем із опором дихальних шляхів або альвеолярним тиском, щоб запобігти пошкодженню легенів, спричиненому ШВЛ.

Слід звернути увагу на криві об’єму на дисплеї вентилятора, оскільки показання, яке показує, що крива не повертається до нуля під час видиху, свідчить про неповний видих і розвиток автоматичного PEEP; тому необхідно негайно внести корективи в апарат ШВЛ.[7][8]

Усунення несправностей вентилятора

Якщо добре розуміти обговорювані концепції, лікування ускладнень, пов’язаних із ШВЛ, і усунення несправностей мають стати другою натурою.

Найпоширеніші корекції вентиляції включають гіпоксемію та гіперкапнію або гіпервентиляцію:

Гіпоксія: оксигенація залежить від FiO2 і PEEP (висока T і висока P для APRV).

Щоб виправити гіпоксію, збільшення будь-якого з цих параметрів має збільшити оксигенацію.

Особливу увагу слід звернути на можливі несприятливі наслідки підвищення PEEP, які можуть спричинити баротравму та гіпотензію.

Підвищення FiO2 не викликає занепокоєння, оскільки підвищений FiO2 може спричинити окисне пошкодження альвеол.

Іншим важливим аспектом управління вмістом кисню є встановлення цілі оксигенації.

Загалом, підтримувати насичення киснем вище 92-94% мало користі, за винятком, наприклад, випадків отруєння чадним газом.

Раптове зниження насичення киснем повинно викликати підозру на неправильне розташування трубки, тромбоемболію легеневої артерії, пневмоторакс, набряк легень, ателектаз або розвиток слизових пробок.

Гіперкапнія: Щоб змінити вміст CO2 в крові, необхідно змінити альвеолярну вентиляцію.

Це можна зробити шляхом зміни дихального об’єму або частоти дихання (низький T і низький P у APRV).

Збільшення частоти дихання або дихального об’єму, а також збільшення T low збільшує вентиляцію та зменшує CO2.

Слід бути обережним із збільшенням частоти, оскільки це також збільшить кількість мертвого простору та може бути не таким ефективним, як дихальний об’єм.

Під час збільшення об’єму або частоти особливу увагу слід приділяти петлі потік-об’єм, щоб уникнути розвитку автоматичного PEEP.

Високий тиск: У системі важливі два тиски: піковий тиск і тиск плато.

Піковий тиск є показником опору та податливості дихальних шляхів і включає трубку та бронхіальне дерево.

Тиск плато відображає альвеолярний тиск і, отже, податливість легень.

Якщо спостерігається підвищення максимального тиску, першим кроком є пауза на вдиху та перевірка плато.

Високий піковий тиск і нормальний тиск плато: високий опір дихальних шляхів і нормальна податливість

Можливі причини: (1) Перекручена трубка ET – рішення полягає в тому, щоб розкрутити трубку; використовуйте фіксатор прикусу, якщо пацієнт кусає трубку, (2) слизова пробка - рішення полягає в аспірації пацієнта, (3) бронхоспазм - рішення полягає у введенні бронходилататорів.

Високий пік і високе плато: проблеми відповідності

Можливі причини включають:

Інтубація основного стовбура - рішення полягає у втягуванні ET трубки. Для діагностики ви знайдете пацієнта з одностороннім диханням і контралатеральною легенею (ателектатична легеня).
Пневмоторакс: Діагноз буде поставлено шляхом одностороннього прослуховування дихання та виявлення контралатеральної гіперрезонансної легені. У інтубованих пацієнтів встановлення грудної трубки є обов’язковим, оскільки позитивний тиск лише погіршить пневмоторакс.
Ателектаз: початкове лікування складається з перкусії грудної клітки та маневрів набору. У резистентних випадках може бути використана бронхоскопія.
Набряк легень: діурез, інотропи, підвищений PEEP.
ARDS: використовуйте вентиляцію з низьким дихальним об’ємом і високим PEEP.
Динамічна гіперінфляція або ауто-PEEP: це процес, при якому частина вдихуваного повітря не повністю видихається в кінці дихального циклу.
Накопичення повітря в пастці підвищує легеневий тиск і викликає баротравму та гіпотензію.
Хворого буде важко вентилювати.
Щоб запобігти та вирішити самостійне PEEP, потрібно дати достатньо часу, щоб повітря вийшло з легенів під час видиху.

Метою лікування є зменшення співвідношення вдиху/видиху; цього можна досягти шляхом зменшення частоти дихання, зменшення дихального об’єму (для більшого об’єму знадобиться довший час для виходу з легень) і збільшення потоку вдиху (якщо повітря подається швидко, час вдиху коротший, а час видиху буде меншим). довше за будь-якої частоти дихання).

Такого ж ефекту можна досягти, використовуючи квадратну форму хвилі для інспіраторного потоку; це означає, що ми можемо налаштувати апарат штучної вентиляції легенів, щоб здійснювати весь потік від початку до кінця вдиху.

Інші методи, які можна застосувати, це забезпечення адекватної седації для запобігання гіпервентиляції пацієнта та використання бронходилататорів і стероїдів для зменшення обструкції дихальних шляхів.

Якщо ауто-PEEP є важким і викликає гіпотензію, відключення пацієнта від апарату штучної вентиляції легенів і надання можливості видихнути всьому повітрю може бути врятувальним заходом.

Щоб отримати повний опис керування автоматичним PEEP, перегляньте статтю під назвою «Позитивний тиск наприкінці видиху (PEEP)».

Іншою поширеною проблемою, з якою стикаються пацієнти, які проходять штучну вентиляцію легенів, є диссинхронізація пацієнта з апаратом штучної вентиляції легенів, яку зазвичай називають «боротьбою вентилятора».

Важливі причини включають гіпоксію, самостійний PEEP, невідповідність вимогам пацієнта до оксигенації або вентиляції, біль і дискомфорт.

Після виключення важливих причин, таких як пневмоторакс або ателектаз, подбайте про комфорт пацієнта та забезпечте адекватну седацію та аналгезію.

Подумайте про зміну режиму вентиляції, оскільки деякі пацієнти можуть краще реагувати на інші режими вентиляції.

Особливу увагу слід приділяти налаштуванням вентиляції за таких обставин:

ХОЗЛ є особливим випадком, оскільки чисті легені ХОЗЛ мають високу податливість, що викликає високу тенденцію до динамічної обструкції повітряного потоку через колапс дихальних шляхів і захоплення повітря, що робить пацієнтів з ХОЗЛ дуже схильними до розвитку ауто-PEEP. Використання стратегії профілактичної вентиляції з високим потоком і низькою частотою дихання може допомогти запобігти самостійному PEEP. Інший важливий аспект, який слід враховувати при хронічній гіперкапнічній дихальній недостатності (внаслідок ХОЗЛ або з іншої причини), полягає в тому, що немає необхідності коригувати CO2, щоб повернути його до норми, оскільки ці пацієнти зазвичай мають метаболічну компенсацію своїх респіраторних проблем. Якщо пацієнта вентилюють до нормального рівня CO2, рівень бікарбонату в нього знижується, а при екстубації він швидко переходить у респіраторний ацидоз, оскільки нирки не можуть реагувати так швидко, як легені, і CO2 повертається до вихідного рівня, викликаючи дихальну недостатність і повторну інтубацію. Щоб уникнути цього, цілі CO2 повинні визначатися на основі рН і попередньо відомого або розрахованого базового рівня.
Астма: як і при ХОЗЛ, пацієнти з астмою дуже схильні до захоплення повітря, хоча патофізіологічна причина інша. При астмі затримка повітря спричинена запаленням, бронхоспазмом і слизовими пробками, а не колапсом дихальних шляхів. Стратегія запобігання самостійному PEEP подібна до тієї, що використовується при ХОЗЛ.
Кардіогенний набряк легенів: підвищений PEEP може зменшити венозне повернення та допомогти усунути набряк легенів, а також сприяти серцевому викиду. Необхідно подбати про те, щоб пацієнт отримав достатній діуретик перед екстубацією, оскільки усунення позитивного тиску може спровокувати новий набряк легенів.
ГРДС – це різновид некардіогенного набряку легень. Показано, що стратегія відкритої легені з високим PEEP і низьким дихальним об’ємом покращує смертність.
Легенева емболія – складна ситуація. Ці пацієнти дуже залежні від попереднього навантаження через різке підвищення тиску в правому передсерді. Інтубація цих пацієнтів підвищить тиск у ревматоїдній артерії та зменшить венозне повернення з ризиком розвитку шоку. Якщо неможливо уникнути інтубації, слід звернути увагу на артеріальний тиск і негайно розпочати введення вазопресорів.
Серйозний чистий метаболічний ацидоз є проблемою. При інтубації таких пацієнтів слід приділяти пильну увагу їх хвилинній вентиляції перед інтубацією. Якщо ця вентиляція не буде забезпечена під час запуску механічної підтримки, рН знизиться далі, що може призвести до зупинки серця.

Бібліографічні посилання

Метерський М.Л., Каліль А.Ц. Лікування пневмонії, асоційованої з апаратом штучної вентиляції легенів: рекомендації. Clin Chest Med. 2018 грудня;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Intensive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 грудня;19(12):1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Лікування вентиляційної пневмонії: потреба в індивідуальному підході. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Знання медсестер інтенсивної терапії, дотримання та бар’єри на шляху до конкретного закладу комплекту штучної вентиляції легень. Am J Інфекційний контроль. 2018 Sep;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Гостра гіпоксемія, що загрожує життю під час ШВЛ. Curr Opin Crit Care. 2017 грудня;23(6):541-548. [PubMed]
Мора Карпіо AL, Мора JI. StatPearls [Інтернет]. видавництво StatPearls; Острів скарбів (Флоріда): 28 квітня 2022 р. Контроль допоміжної вентиляції. [PubMed]
Кумар С.Т., Яссін А., Бхоумік Т., Діксіт Д. Рекомендації з Рекомендацій щодо ведення дорослих із госпітальною пневмонією або пневмонією, пов’язаною з вентиляцією легенів, 2016 р. P T. 2017 грудня;42(12):767-772. [PMC безкоштовна стаття] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Механічна вентиляція легенів у дорослих з гострим респіраторним дистрес-синдромом. Резюме експериментальних доказів для клінічної практики. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Додаток_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Мультидисциплінарні втручання та постійне покращення якості для зменшення незапланованої екстубації у відділеннях інтенсивної терапії для дорослих: 15-річний досвід. Медицина (Балтімор). 2017 лип.96(27):e6877. [PMC безкоштовна стаття] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Тестування механічних вентиляторів та інкубаторів для немовлят у закладах охорони здоров’я. Технологія охорони здоров'я. 2017;25(2):237-250. [PubMed]