Капнографія в практиці ШВЛ: навіщо потрібен капнограф?

By Кріштіану Антоніно On Березень 24, 2023

Вентиляція повинна виконуватися правильно, необхідний достатній контроль: капнограф відіграє в цьому точну роль

Капнограф в ШВЛ хворого

При необхідності ШВЛ на догоспітальному етапі необхідно проводити правильно і з комплексним контролем.

Важливо не тільки доставити хворого в стаціонар, але й забезпечити високі шанси на одужання або, принаймні, не погіршити стан хворого під час транспортування та догляду.

Часи простіших апаратів штучної вентиляції легенів з мінімальними налаштуваннями (частота-об’єм) залишилися в минулому.

Більшість пацієнтів, які потребують ШВЛ, мають частково збережене спонтанне дихання (брадипное та гіповентиляція), яке знаходиться в середині «діапазону» між повним апное та спонтанним диханням, де достатньо вдихання кисню.

ALV (адаптивна вентиляція легенів) загалом має бути нормовентиляцією: як гіповентиляція, так і гіпервентиляція шкідливі.

Особливо шкідливий вплив недостатньої вентиляції на хворих із гострою патологією головного мозку (інсульт, черепно-мозкова травма тощо).

Прихований ворог: гіпокапнія та гіперкапнія

Загальновідомо, що дихання (або ШВЛ) необхідне для постачання організму киснем O2 і видалення вуглекислого газу CO2.

Шкода нестачі кисню очевидна: гіпоксія і пошкодження мозку.

Надлишок O2 може пошкодити епітелій дихальних шляхів і альвеоли легенів, однак, якщо використовувати концентрацію кисню (FiO2) 50% або менше, не буде значної шкоди від «гіпероксигенації»: незасвоєний кисень буде просто видалено. з видихом.

Виділення СО2 не залежить від складу суміші, що подається, і визначається величиною хвилинної вентиляції MV (частота, fx дихальний об’єм, Vt); чим густіший або глибший вдих, тим більше CO2 виділяється.

При недостатній вентиляції («гіповентиляція») – брадипное/поверхневе дихання у самого пацієнта або «відсутність» ШВЛ в організмі прогресує гіперкапнія (надлишок СО2), при якій відбувається патологічне розширення судин головного мозку, збільшення внутрішньочерепної тиску, набряку мозку та його вторинного пошкодження.

Але при надмірній вентиляції (тахіпное у хворого або надмірні параметри вентиляції) в організмі спостерігається гіпокапнія, при якій відбувається патологічне звуження судин головного мозку з ішемією його відділів, а отже, вторинне ураження головного мозку, а також посилюється респіраторний алкалоз. тяжкість стану хворого. Тому ШВЛ повинна бути не тільки «антигіпоксичною», а й «нормокапнічною».

Існують методики теоретичного розрахунку параметрів ШВЛ, наприклад формула Дарбіняна (або інші відповідні), але вони орієнтовні і можуть не враховувати, наприклад, реальний стан пацієнта.

Чому пульсоксиметра недостатньо

Звичайно, пульсоксиметрія є важливою та є основою моніторингу вентиляції, але моніторингу SpO2 недостатньо, існує низка прихованих проблем, обмежень або небезпек, а саме: У описаних ситуаціях використання пульсоксиметра часто стає неможливим .

– При використанні концентрації кисню вище 30% (зазвичай FiO2 = 50% або 100% використовується з вентиляцією), зменшених параметрів вентиляції (швидкість і об’єм) може бути достатньо для підтримки «нормоксиї», оскільки кількість O2, що надходить на дихальний акт, збільшується. Тому пульсоксиметр не покаже приховану гіповентиляцію з гіперкапнією.

– Пульсоксиметр жодним чином не показує шкідливу гіпервентиляцію, постійні значення SpO2 99-100% помилково заспокоюють лікаря.

– Пульсоксиметр та індикатори насичення дуже інертні через надходження О2 в циркулюючу кров і фізіологічний мертвий простір легень, а також через усереднення показань за часовий інтервал на захищеному пульсоксиметром транспортного пульсу, у разі екстреної події (відключення ланцюга, відсутність параметрів вентиляції тощо) п.) сатурація не знижується відразу, тоді як потрібна більш швидка реакція лікаря.

– Пульсоксиметр дає неправильні показники SpO2 у разі отруєння чадним газом (CO) через те, що світлопоглинання оксигемоглобіну HbO2 і карбоксигемоглобіну HbCO однакове, моніторинг у цьому випадку обмежений.

Використання капнографа: капнометрія та капнографія

Додаткові можливості моніторингу, які рятують життя пацієнта.

Цінним і важливим доповненням до контролю адекватності ШВЛ є постійне вимірювання концентрації СО2 (EtCO2) у видихуваному повітрі (капнометрія) і графічне зображення циклічності виведення СО2 (капнографія).

Перевагами капнометрії є:

– Чіткі показники в будь-якому стані гемодинаміки, навіть під час серцево-легеневої реанімації (при критично низькому АТ моніторинг ведеться по двох каналах: ЕКГ і EtCO2)

– Миттєва зміна індикаторів при будь-яких подіях і відхиленнях, наприклад, при відключенні дихального контуру

– Оцінка початкового респіраторного статусу у інтубованого пацієнта

– Візуалізація гіпо- та гіпервентиляції в реальному часі

Подальші особливості капнографії широкі: виявляється обструкція дихальних шляхів, спроби пацієнта самостійно дихати з необхідністю поглиблення анестезії, серцеві коливання на графіку з тахіаритмією, можливе підвищення температури тіла з підвищенням EtCO2 і багато іншого.

Основні завдання використання капнографа на догоспітальному етапі

Моніторинг успішності інтубації трахеї, особливо в ситуаціях шуму та труднощів аускультації: нормальна програма циклічної екскреції СО2 з хорошою амплітудою ніколи не спрацює, якщо трубка вставлена в стравохід (однак аускультація необхідна для контролю вентиляції двох легені)

Моніторинг відновлення спонтанного кровообігу під час СЛР: в «реанімованому» організмі значно підвищується метаболізм і утворення СО2, на капнограмі з’являється «стрибок», візуалізація не погіршується при серцевих компресіях (на відміну від сигналу ЕКГ)

Загальний контроль ШВЛ, особливо у пацієнтів з ураженням головного мозку (інсульт, травма голови, судоми та ін.)

Вимірювання «в основному потоці» (MAINSTREAM) і «в бічному потоці» (SIDESTREAM).

Капнографи бувають двох технічних типів, при вимірюванні EtCO2 «в основному потоці» між ендотрахеальною трубкою і контуром встановлюють короткий перехідник з бічними отворами, на нього встановлюють U-подібний датчик, сканують газ, що проходить, і визначають Вимірюється EtCO2.

При вимірюванні «в бічному потоці» невелика порція газу забирається з контуру через спеціальний отвір у контурі всмоктуючим компресором, подається через тонку трубку в корпус капнографа, де вимірюється EtCO2.

На точність вимірювання впливають кілька факторів, наприклад концентрація O2 і вологи в суміші та температура вимірювання. Датчик необхідно попередньо розігріти та відкалібрувати.

У цьому сенсі вимірювання бічної течії видається більш точним, оскільки воно зменшує вплив цих спотворюючих факторів на практиці.

Портативність, 4 версії капнографа:

як частина приліжкового монітора
у складі багатофункц Дефібрилятор
міні-насадка на схемі («прилад в датчику, проводу немає»)
портативний кишеньковий пристрій ("корпус + датчик на дроті").

Зазвичай, коли йдеться про капнографію, канал моніторингу EtCO2 розуміють як частину багатофункціонального «приліжкового» монітора; у відділенні інтенсивної терапії постійно фіксується на ст обладнання полиця.

Незважаючи на те, що підставка монітора знімна, а монітор капнографа живиться від вбудованої батареї, все одно важко використовувати його під час переміщення на квартиру або між рятувальним автомобілем і відділенням інтенсивної терапії через вагу та розміри монітора. футляр для монітора та неможливість прикріпити його до пацієнта або до водонепроникних носилок, на яких в основному здійснювалося транспортування з квартири.

Потрібен набагато більш портативний інструмент.

Подібні труднощі виникають при використанні капнографа в складі професійного багатофункціонального дефібрилятора: на жаль, практично всі вони все ще мають великі розміри і вагу, і в реальності не дозволяють, наприклад, такий прилад зручно розташувати на водонепроникному приладі. носилки поруч з хворим при спуску сходами з високого поверху; навіть під час роботи часто виникає плутанина з великою кількістю проводів в пристрої.