Ендотрахеальна інтубація (ЕТІ) у дітей, на щастя, рідкісна, і наш показник успіху при першому проходженні, безумовно, міг би досягти певного покращення

Важко порівняти ефективність різних передових методик дихальних шляхів у дітей.

Звичайно, є етичні наслідки, але також помітні відмінності у віці та потенційній етіології арешту.

Часто є час поговорити з командою інтенсивної терапії та скласти план на основі найкращих дихальних шляхів для даної ситуації.

Подібним чином операційний зал, в якому проводяться багато дихальних шляхів, - це зовсім інше середовище.

Ми розглянемо просунуті дихальні шляхи у випадках зупинки серця / дихання.

Пам’ятайте, що завжди буде різниця у термінах та наборах навичок між зупинкою серця поза лікарнею (OHCA) та зупинкою серця в лікарні (IHCA).

Існує небагато фактичних досліджень, що порівнюють сучасні методи лікування дихальних шляхів, що застосовуються під час лікування зупинки серця у дітей.

Існує ще менше досліджень щодо використання супраглотичних дихальних шляхів (СГА) у дітей. Більшість із них - спостережні дослідження.

В даний час ILCOR рекомендує ендотрахеальну інтубацію (ETI) як ідеальний спосіб управління дихальними шляхами під час реанімації

Вони також заявляють, що супраглотичні дихальні шляхи є прийнятною альтернативою стандартній вентиляції мішок-клапан-маска (BVM).

Існує дуже мало клінічних випробувань на дітях, на яких ґрунтуються ці рекомендації (і, безумовно, жодного строгого дизайну за останні 20 років).

Через відсутність доказів вони замовили дослідження в рамках Робочої групи з питань дитячого життя.

Лавонас та ін. (2018) здійснив систематичний огляд та мета-аналіз щодо використання вдосконалених втручань на дихальних шляхах (ETI проти SGA), порівняно лише з BVM, для реанімації дітей із зупинкою серця. Було визначено лише 14 досліджень.

12 з них були придатними для включення в мета-аналіз.

Вони були зосереджені в основному на OHCA. Існував високий ризик упередженості, і тому загальна якість доказів була в діапазоні від низького до дуже низького.

Ключовим показником результату було виживання до виписки з лікарні з хорошим неврологічним результатом.

Аналіз показав, що і ETI, і SGA не перевершують BVM.

Отже, давайте розглянемо частину літератури про використання надглоткових пристроїв дихальних шляхів. Вони в основному базуються на дослідженнях на дорослих.

Ідеальний вентиляційний пристрій

• ... легко налаштовувати та вставляти будь-ким, тому неважливо, яким є склад команди
• ... швидко налаштовується та швидко вставляється. Це скорочує час, відведений на виконання інших важливих завдань, і дозволяє цю важливу `` пропускну здатність ''
• ... дозволяє мінімальний ризик аспірації
• ... забезпечує щільне ущільнення, щоб забезпечити високий тиск на дихальні шляхи, якщо це необхідно
• ... є досить міцним, щоб пацієнт не міг прогризти його та відключити власний запас кисню
• ... надає можливість декомпресувати шлунок за допомогою того самого пристрою
• … Має мінімальний ризик випадкового зміщення або втрати дихальних шляхів після введення

Якщо це звучить занадто добре, щоб бути правдою, це так. Жоден пристрій не поєднує в собі всі ці основні функції.

Це залишає нам можливість вирішити, що найбільше підходить пацієнту перед нами.

Порівняти СГА з ендотрахеальними трубами (ЕТТ) дуже важко.

ETT - це "остаточний дихальний шлях", який забезпечує захист від аспірації.

Це не означає, що SGA є "меншим" варіантом.

SGA все ще є «вдосконаленим дихальним шляхом» і більш ефективним, ніж використання техніки маски-клапана-маски.

Важливо пам’ятати, що розвинені дихальні шляхи мають свої плюси і мінуси.

Хоча вони можуть покращити ймовірність виживання пацієнта при хорошому неврологічному відновленні, можуть бути пов'язані ускладнення.

Наука, яка лежить в основі надглоткових дихальних шляхів

То що ж говорить наука? Випробувань на дітях небагато, але було опубліковано кілька основних статей про вдосконалені методики дихальних шляхів у дорослих. Хоча вони безпосередньо не пов’язані з дітьми, вони піднімають деякі цікаві моменти порівняння між пристроями.

Це багатоцентрове, кластерне рандомізоване дослідження проводили фельдшери з чотирьох швидка допомога служби в Англії. Він порівняв супраглотичні пристрої з інтубацією трахеї у дорослих пацієнтів з OHCA, розглядаючи їх вплив на функціональний неврологічний результат.

Це дослідження включало лише пацієнтів віком від 18 років.

Вони не виявили статистично значущої різниці в 30-денному результаті (основний показник результату) або в статусі виживання, частоті регургітації, аспірації або ROSC (вторинні результати).

Була статистично значуща різниця, коли справа доходила до початкового успіху вентиляції.

Супраглотичні дихальні шляхи вимагали менше спроб, але їх використання також призвело до збільшення ймовірності втрати встановлених дихальних шляхів

То що це означає? Основне занепокоєння, яке виникає під час обговорення СГА, полягає у вищому ризику аспірації. Якби не було різниці в ризику, чи це змінило б вашу думку?

Це було багатоцентрове, рандомізоване клінічне дослідження у Франції та Бельгії, яке розглядало питання OHCA протягом 2-річного періоду. Знову в цьому дослідженні брали участь дорослі старше 18 років.

Вони розглядали не погіршення BVM проти ETI щодо виживання зі сприятливим неврологічним результатом через 28 днів.

У бригади, що реагували, входили водій швидкої допомоги, медсестра та лікар невідкладної допомоги.

Частота ROSC була значно більшою в групі ETI, але різниці у виживаності до виписки не було.

Загалом, результати дослідження в будь-якому випадку були безрезультатними.

Якщо виживання до виписки не впливає, чи всі ми витрачаємо час на навчання та підтримку компетентності, чи слід тримати ендотрахеальну інтубацію лише для тих, хто регулярно практикує її на своїй повсякденній роботі?

Цей кластерно-рандомізований, багаторазовий дизайн кросовера був виконаний фельдшерами / СЕЗ у 27 установах.

Він розглядав дорослих пацієнтів, які отримували або гортанну трубку, або ендотрахеальну інтубацію та виживання через 72 години.

Знову ж таки, серед них були лише дорослі старше 18 років з нетравматичною зупинкою серця.

Вони виявили `` скромний, але значний '' покращений рівень виживання в групі LMA, і це корелювало з вищим рівнем ROSC.

На жаль, це випробування включало багато потенційних упереджень, і дизайн дослідження може бути недостатньо надійним, щоб підкріпити рівень різниці.

Чи можна пояснити рівень виживання успіхом першого проходження та меншим часом, проведеним "поза грудьми" під час початкової реанімації? Жодне дослідження не є ідеальним. Завжди критично оцінюйте для себе і перевіряйте, чи результати дослідження стосуються вашого місцевого населення та власної практики, перш ніж щось змінювати.

Більше запитань, ніж відповідей

Прочитавши науку (і, будь ласка, глибше зануртесь у ці документи та оцініть їх самі), давайте розглянемо деякі загальні запитання.

SGA настільки прості, що ви можете просто вдарити це і готово!

Ні. Введення SGA - це лише перший крок. Навіть тоді ви повинні бути впевнені, що вибрали відповідний розмір та оцінили наявність витоків. SGA набагато частіше зсуваються і призводять до несподіваної втрати дихальних шляхів. Як правило, ми не настільки скрупульозно ставимося до їх забезпечення, як це повинно бути. В ідеалі, використовуйте трубчасту стяжку, щоб закріпити її на місці та контролювати положення (відносно зубів). Деякі SGA мають чорну лінію на валу, яка повинна вирівнюватися з різцями (будьте обережні, це може бути лише у більших розмірах). Як і ETT, вони вимагають від вас перевірки належної вентиляції за допомогою аускультації, ETCO2 та прослуховування на очевидний витік.

Це нормально, якщо на початку є витік, оскільки гель буде цвіліти в міру нагрівання

Ні. Немає доказів того, що форма i-гелів (у цьому випадку зазвичай мають на увазі модель клініцисти) формується на внутрішню сторону гортані. Дослідники намагалися підігріти матеріал, і статистичних змін у витоках немає. Якщо у вас є значний витік, подумайте про позиціонування, заміну на інший розмір або використання іншої моделі. Ви можете виявити невеликий витік, який з часом зникає. З часом дихальні шляхи хитаються і краще сидять.

Ви завжди повинні розпаковувати шлунок, коли вводите ЛМА

Можливо. Це зазвичай не зустрічається в керівних принципах, оскільки це сприймається як процедура тонкої настройки. Це може зайняти час та ресурси для вирішення інших важливих завдань (таких як компресія грудної клітини, доступ до в / в, оптимальна вентиляція), але якщо у вас є для цього ресурси, не впливаючи на основи належної реанімаційної допомоги, то це хороший варіант, якщо вентиляція не є таким оптимальним, як могло б бути. Це особливо важливо у дітей. Ми знаємо, що у них підвищений ризик шинування діафрагми внаслідок надмірної вентиляції, тому раннє введення носогастральної трубки може справді покращити ситуацію.

Ларингоскопію слід застосовувати перед кожним введенням SGA

Можливо. Деякі місця почали вимагати проведення ларингоскопії, оскільки вони пропустили перешкоду стороннім тілом, або для забезпечення кращого всмоктування та поліпшення проходу для введення. Існує аргумент, що SGA може сидіти краще, якщо його вставити за допомогою ларингоскопа, оскільки в ряді випадків він був вставлений недостатньо глибоко. Ларингоскопія - це складна навичка, яка вимагає регулярних занять і має власні завдання (пошкодження рота / зубів, додатковий час, необхідний вищий набір навичок).

Після введення SGA можна використовувати поряд із безперервними компресіями грудної клітки

Можливо. Це дійсно потрібно розглядати в кожному конкретному випадку. СГА є вдосконаленими дихальними шляхами і можуть використовуватися при безперервних компресіях грудної клітки для підвищення церебрального тиску. Окремий клініцист повинен контролювати та вирішувати, чи достатня вентиляційна підтримка, яку вони надають під час активних компресій. У випадках, коли арешт є вторинним для гіпоксії (як при багатьох арештах у дітей), може бути простіше і корисніше продовжувати із співвідношенням 30: 2 або 15: 2, щоб забезпечити, щоб хороші дихальні обсяги досягали легені. Деякі дослідження показали незначну різницю порівняно з підходом 30: 2 до безперервної вентиляції.

Читайте також:

Успішна практика інтубації з сукцинілхоліном проти рокуронію

Трахеостомія під час інтубації у пацієнтів з COVID-19: Огляд поточної клінічної практики

Інтубація трахеї: коли, як і навіщо створювати штучні дихальні шляхи для пацієнта

джерело:

Джессіка Роджерс - Не забувайте про бульбашки