Nafas olish qiyinlishuvi sindromi (ARDS): terapiya, mexanik shamollatish, monitoring
O'tkir respirator distress sindromi (shuning uchun "ARDS" qisqartmasi) nafas olish patologiyasi bo'lib, turli sabablarga ko'ra yuzaga keladi va alveolyar kapillyarlarning diffuz shikastlanishi bilan tavsiflanadi, bu kislorodni qabul qilishga chidamli arterial gipoksemiya bilan og'ir nafas etishmovchiligiga olib keladi.
Shunday qilib, ARDS O2 terapiyasiga chidamli bo'lgan qondagi kislorod kontsentratsiyasining pasayishi bilan tavsiflanadi, ya'ni bemorga kislorod yuborilgandan keyin bu konsentratsiya ko'tarilmaydi.
Gipoksemik nafas etishmovchiligi alveolyar-kapillyar membrananing shikastlanishi bilan bog'liq bo'lib, o'pka tomirlarining o'tkazuvchanligini oshiradi, interstitsial va alveolyar shish paydo bo'lishiga olib keladi.
ARDSni davolash, asosan, qo'llab-quvvatlovchi va quyidagilardan iborat
- ARDSni qo'zg'atgan yuqori oqim sababini davolash;
- to'qimalarni etarli darajada kislorod bilan ta'minlash (ventilyatsiya va kardiopulmoner yordam);
- ozuqaviy qo'llab-quvvatlash.
ARDS - bu o'pkaning shunga o'xshash shikastlanishiga olib keladigan turli xil qo'zg'atuvchi omillar tomonidan qo'zg'atilgan sindrom
ARDSning ba'zi sabablariga aralashish mumkin emas, ammo bu mumkin bo'lgan hollarda (masalan, shok yoki sepsis holatida) erta va samarali davolash sindromning og'irligini cheklash va kasallikning kuchayishini oshirish uchun hal qiluvchi ahamiyatga ega. bemorning omon qolish ehtimoli.
ARDSni farmakologik davolash asosiy kasalliklarni tuzatishga va yurak-qon tomir faoliyatini qo'llab-quvvatlashga qaratilgan (masalan, infektsiyani davolash uchun antibiotiklar va gipotenziyani davolash uchun vazopressorlar).
To'qimalarning kislorod bilan ta'minlanishi kislorodning etarli darajada chiqarilishiga (O2del) bog'liq bo'lib, bu arterial kislorod darajasi va yurak chiqishi funktsiyasidir.
Bu shuni anglatadiki, ventilyatsiya va yurak funktsiyasi bemorning omon qolishi uchun juda muhimdir.
Ijobiy ekspiratuar bosim (PEEP) mexanik ventilyatsiyasi ARDS bilan og'rigan bemorlarda etarli arterial oksigenatsiyani ta'minlash uchun zarurdir.
Biroq, musbat bosimli shamollatish yaxshilangan kislorod bilan birgalikda yurak ishlab chiqarishni kamaytirishi mumkin (pastga qarang). Agar bir vaqtning o'zida intratorasik bosimning oshishi yurak chiqishining mos ravishda pasayishiga olib keladigan bo'lsa, arterial oksigenatsiyaning yaxshilanishi juda kam yoki umuman foyda keltirmaydi.
Shunday qilib, bemor tomonidan toqat qilinadigan PEEPning maksimal darajasi odatda yurak faoliyatiga bog'liq.
Og'ir ARDS to'qimalarning gipoksiyasi tufayli o'limga olib kelishi mumkin, agar maksimal suyuqlik terapiyasi va vazopressor vositalar samarali o'pka gazlari almashinuvini ta'minlash uchun zarur bo'lgan PEEPning ma'lum darajasi uchun yurak chiqishini etarli darajada yaxshilamasa.
Eng og'ir bemorlarda, ayniqsa mexanik ventilyatsiya qilingan bemorlarda ko'pincha to'yib ovqatlanmaslik holati yuzaga keladi.
Noto'g'ri ovqatlanishning o'pkaga ta'siri quyidagilardan iborat: immunosupressiya (makrofaglar va T-limfotsitlar faolligining pasayishi), gipoksiya va giperkapniya bilan nafas olishning zaiflashishi, sirt faol moddalar funktsiyasining buzilishi, interkostal va diafragma mushaklari massasining pasayishi, nafas olish mushaklarining qisqarish kuchining pasayishi. katabolik faollik, shuning uchun noto'g'ri ovqatlanish ko'plab muhim omillarga ta'sir qilishi mumkin, bu nafaqat parvarishlash va qo'llab-quvvatlovchi terapiya samaradorligi uchun, balki mexanik shamollatgichdan ajratish uchun ham.
Iloji bo'lsa, enteral oziqlantirish (ovqatni nazogastral naycha orqali yuborish) afzalroqdir; ammo ichak funktsiyasi buzilgan bo'lsa, bemorni etarli miqdorda protein, yog ', uglevodlar, vitaminlar va minerallar bilan to'ldirish uchun parenteral (vena ichiga) oziqlantirish kerak bo'ladi.
ARDSda mexanik ventilyatsiya
Mexanik ventilyatsiya va PEEP ARDSni bevosita oldini olmaydi yoki davolamaydi, aksincha, bemorni asosiy patologiya bartaraf etilgunga qadar va o'pkaning etarli funktsiyasi tiklanmaguncha tirik qoldiradi.
ARDS paytida uzluksiz mexanik ventilyatsiya (CMV) ning asosi 10-15 ml / kg gacha bo'lgan oqim hajmidan foydalangan holda an'anaviy "hajmga bog'liq" ventilyatsiyadan iborat.
Kasallikning o'tkir bosqichlarida to'liq nafas olish yordami qo'llaniladi (odatda "yordamchi-nazorat" ventilyatsiyasi yoki intervalgacha majburiy ventilyatsiya [IMV] yordamida).
Qisman nafas olish yordami odatda tiklanish yoki ventilyatordan sutdan ajratish paytida beriladi.
PEEP atelektaziya zonalarida ventilyatsiyani qayta tiklashga olib kelishi mumkin, ilgari shunt qilingan o'pka hududlarini funktsional nafas olish birliklariga aylantiradi, natijada ilhomlangan kislorodning (FiO2) pastki qismida arterial oksigenatsiya yaxshilanadi.
Atelektatik alveolalarni ventilyatsiya qilish, shuningdek, funktsional qoldiq sig'im (FRC) va o'pka mosligini oshiradi.
Odatda, PEEP bilan CMV maqsadi 2 dan kam FiO60 da 2 mmHg dan yuqori PaO0.60 ga erishishdir.
PEEP ARDS bilan og'rigan bemorlarda etarli darajada o'pka gazlari almashinuvini ta'minlash uchun muhim bo'lsa-da, yon ta'siri mumkin.
Alveolyar haddan tashqari kuchlanish tufayli o'pka moslashuvining pasayishi, venoz qaytish va yurak chiqishining pasayishi, PVR ortishi, o'ng qorincha yukining ortishi yoki barotravma paydo bo'lishi mumkin.
Shu sabablarga ko'ra "optimal" PEEP darajalari tavsiya etiladi.
Optimal PEEP darajasi odatda 2 dan past FiO2 da eng yaxshi O0.60del olinadigan qiymat sifatida aniqlanadi.
Kislorodni yaxshilaydigan, ammo yurak ishlab chiqarishni sezilarli darajada kamaytiradigan PEEP qiymatlari optimal emas, chunki bu holda O2del ham kamayadi.
Aralashtirilgan venoz qondagi kislorodning qisman bosimi (PvO2) to'qimalarning kislorodlanishi haqida ma'lumot beradi.
PvO2 35 mmHg dan past bo'lsa, to'qimalarning kislorod bilan ta'minlanishi suboptimal ekanligini ko'rsatadi.
Yurak chiqishining pasayishi (bu PEEP paytida yuzaga kelishi mumkin) past PvO2 ga olib keladi.
Shu sababli, PvO2 optimal PEEPni aniqlash uchun ham ishlatilishi mumkin.
An'anaviy CMV bilan PEEPning muvaffaqiyatsizligi teskari yoki yuqori inspiratuar/ekspiratuar (I:E) nisbati bilan ventilyatsiyaga o'tishning eng tez-tez uchraydigan sababidir.
Teskari I: E nisbati bo'yicha ventilyatsiya hozirda yuqori chastotali ventilyatsiyaga qaraganda tez-tez qo'llaniladi.
Bemor falaj bo'lganida va ventilyator vaqtini belgilab qo'yganda yaxshi natijalar beradi, shunda har bir yangi nafas olish harakati avvalgi ekshalatsiya optimal PEEP darajasiga yetgan zahoti boshlanadi.
Inspiratuar apnoeni uzaytirish orqali nafas olish tezligini kamaytirish mumkin.
Bu ko'pincha PEEPning ortishiga qaramay, o'rtacha intratorasik bosimning pasayishiga olib keladi va shu bilan yurak ishlab chiqarish hajmining oshishi bilan O2delning yaxshilanishiga olib keladi.
Yuqori chastotali musbat bosimli ventilyatsiya (HFPPV), yuqori chastotali tebranish (HFO) va yuqori chastotali "reaktiv" ventilyatsiya (HFJV) ba'zan yuqori o'pka hajmi yoki bosimiga murojaat qilmasdan ventilyatsiya va kislorod bilan ta'minlashni yaxshilashga qodir usullardir.
Faqat HFJV ARDSni davolashda keng qo'llanilgan, ammo PEEP bilan an'anaviy CMVga nisbatan sezilarli ustunliklari aniq isbotlangan.
Membran ekstrakorporeal oksigenatsiyasi (ECMO) 1970-yillarda mexanik shamollatishning har qanday shakliga murojaat qilmasdan, o'pkani ijobiy bosim bilan ifodalangan stressga duchor qilmasdan, ARDS uchun mas'ul bo'lgan lezyonlardan xalos bo'lish uchun etarli darajada kislorod bilan ta'minlashni kafolatlaydigan usul sifatida o'rganilgan. shamollatish.
Afsuski, bemorlar shunchalik og'irki, ular an'anaviy ventilyatsiyaga etarli darajada javob bermagan va shuning uchun ECMO uchun mos bo'lgan, o'pkaning shunday og'ir lezyonlari bo'lganki, ular hali ham o'pka fibrozini boshdan kechirgan va hech qachon normal o'pka funktsiyasi tiklanmagan.
ARDSda mexanik ventilyatsiyani bekor qilish
Bemorni ventilyatordan chiqarishdan oldin uning nafas olish yordamisiz omon qolish imkoniyatlarini aniqlash kerak.
Maksimal nafas olish bosimi (MIP), hayotiy imkoniyatlar (VC) va spontan gelgit hajmi (VT) kabi mexanik indekslar bemorning ko'krak qafasi ichiga va tashqarisiga havo tashish qobiliyatini baholaydi.
Biroq, bu choralarning hech biri nafas olish mushaklarining ishlashga chidamliligi haqida ma'lumot bermaydi.
Ba'zi fiziologik ko'rsatkichlar, masalan, pH, o'lik bo'shliqqa to'lqin hajmi nisbati, P(Aa)O2, ovqatlanish holati, yurak-qon tomir barqarorligi va kislota-ishqor almashinuvi muvozanati bemorning umumiy holatini va uning ventilyatordan sutdan ajratish stressiga bardosh berish qobiliyatini aks ettiradi. .
Endotraxeal kanülni olib tashlashdan oldin, bemorning ahvoli o'z-o'zidan nafas olishni ta'minlash uchun etarli bo'lishini ta'minlash uchun mexanik shamollatishdan ajratish bosqichma-bosqich amalga oshiriladi.
Ushbu bosqich odatda bemor tibbiy jihatdan barqaror bo'lganida boshlanadi, FiO2 0.40 dan kam, PEEP 5 sm H2O yoki undan kam bo'lsa va yuqorida aytib o'tilgan nafas olish parametrlari o'z-o'zidan ventilyatsiyani qayta tiklash uchun oqilona imkoniyatni ko'rsatadi.
IMV ARDS bilan og'rigan bemorlarni sutdan ajratishning mashhur usuli hisoblanadi, chunki u ekstubatsiyaga qadar oddiy PEEPni qo'llash imkonini beradi, bu esa bemorga o'z-o'zidan nafas olish uchun zarur bo'lgan harakatlarni asta-sekin engishga imkon beradi.
Ushbu sutdan ajratish bosqichida muvaffaqiyatni ta'minlash uchun ehtiyotkorlik bilan monitoring qilish muhimdir.
Qon bosimining o'zgarishi, yurak yoki nafas olish tezligining oshishi, puls oksimetriya bilan o'lchanadigan arterial kislorod bilan to'yinganligining pasayishi va aqliy funktsiyalarning yomonlashishi protseduraning muvaffaqiyatsizligini ko'rsatadi.
Sutdan ajratishning asta-sekin sekinlashishi avtonom nafas olishni tiklash paytida yuzaga kelishi mumkin bo'lgan mushaklarning charchashi bilan bog'liq nosozlikning oldini olishga yordam beradi.
ARDS paytida monitoring
O'pka arterial monitoringi yurak chiqishini o'lchash va O2del va PvO2 ni hisoblash imkonini beradi.
Ushbu parametrlar mumkin bo'lgan gemodinamik asoratlarni davolash uchun zarurdir.
Pulmoner arterial monitoring, shuningdek, optimal yurak chiqishini aniqlash uchun foydali parametrlar bo'lgan o'ng qorincha to'ldirish bosimini (CVP) va chap qorincha to'ldirish bosimini (PCWP) o'lchash imkonini beradi.
Gemodinamik monitoring uchun o'pka arterial kateterizatsiyasi qon bosimi vazoaktiv dorilar (masalan, dofamin, norepinefrin) bilan davolanishni talab qiladigan darajada pasayganda yoki o'pka funktsiyasi PEEP 10 sm H2O dan ortiq talab qilinadigan darajaga yomonlashganda muhim ahamiyatga ega.
Kardiyak yoki nafas olish kasalliklari allaqachon xavfli bo'lgan bemorda suyuqlikning katta infuzionini talab qiladigan bosimning beqarorligini aniqlash ham, hatto vazoaktiv dorilarni qabul qilishdan oldin ham o'pka arteriyasi kateterini qo'yish va gemodinamik monitoringni talab qilishi mumkin. boshqariladi.
Ijobiy bosimli shamollatish gemodinamik monitoring ma'lumotlarini o'zgartirishi mumkin, bu esa PEEP qiymatlarining xayoliy o'sishiga olib keladi.
Yuqori PEEP qiymatlari kuzatuv kateteriga uzatilishi mumkin va hisoblangan CVP va PCWP qiymatlarining haqiqatga to'g'ri kelmaydigan o'sishi uchun javobgardir (43).
Agar kateter uchi ko'krak old devoriga yaqin joylashgan bo'lsa (I zona), bemor yotgan holatda bu ko'proq bo'ladi.
I zona - qon tomirlari minimal darajada cho'zilgan o'pkaning burilmaydigan qismi.
Agar kateterning uchi ulardan birining darajasida joylashgan bo'lsa, PCWP qiymatlari alveolyar bosimdan katta ta'sir ko'rsatadi va shuning uchun noto'g'ri bo'ladi.
III zona qon tomirlari deyarli har doim kengaygan o'pkaning eng yomon joyiga to'g'ri keladi.
Agar kateterning uchi ushbu sohada joylashgan bo'lsa, olingan o'lchovlar faqat ventilyatsiya bosimidan juda kam ta'sir qiladi.
Kateterning III zona darajasida joylashishini ko'krak qafasining lateral proektsiyali rentgenogrammasi yordamida tekshirish mumkin, bu kateter uchini chap atrium ostida ko'rsatadi.
Statik muvofiqlik (Cst) o'pka va ko'krak devorining qattiqligi haqida foydali ma'lumot beradi, dinamik muvofiqlik (Cdyn) esa havo yo'llarining qarshiligini baholaydi.
Cst gelgit hajmini (VT) statik (plato) bosim (Pstat) minus PEEP (Cst = VT/Pstat - PEEP) ga bo'lish yo'li bilan hisoblanadi.
Pstat maksimal nafasdan keyin qisqa inspiratuar apnea paytida hisoblanadi.
Amalda, bunga mexanik shamollatgichning pauza buyrug'i yordamida yoki kontaktlarning zanglashiga olib keladigan ekspiratuar chizig'ini qo'lda yopib qo'yish orqali erishish mumkin.
Bosim apnea paytida ventilyator manometrida tekshiriladi va maksimal havo yo'li bosimidan (Ppk) past bo'lishi kerak.
Dinamik muvofiqlik shunga o'xshash tarzda hisoblanadi, garchi bu holda statik bosim o'rniga Ppk ishlatiladi (Cdyn = VT/Ppk - PEEP).
Oddiy Cst 60 dan 100 ml / sm H2O gacha va pnevmoniya, o'pka shishi, atelektaz, fibroz va ARDSning og'ir holatlarida 15 yoki 20 ml / sm H20 gacha kamayishi mumkin.
Shamollatish vaqtida havo yo'llarining qarshiligini bartaraf etish uchun ma'lum bir bosim talab qilinganligi sababli, mexanik nafas olish jarayonida ishlab chiqilgan maksimal bosimning bir qismi havo yo'llari va ventilyator davrlarida uchraydigan oqim qarshiligini ifodalaydi.
Shunday qilib, Cdyn ham muvofiqlik, ham qarshilikdagi o'zgarishlar tufayli havo yo'llari oqimining umumiy buzilishini o'lchaydi.
Oddiy Cdyn 35 dan 55 ml / sm H2O gacha, lekin Cstatni kamaytiradigan bir xil kasalliklar, shuningdek, qarshilikni o'zgartirishi mumkin bo'lgan omillar (bronxokonstriksiya, havo yo'llarining shishishi, sekretsiyani ushlab turish, neoplazma bilan havo yo'llarining siqilishi) salbiy ta'sir ko'rsatishi mumkin.
Bundan tashqari:
Obstruktiv uyqu apnoesi: bu nima va uni qanday davolash kerak
Obstruktiv uyqu apneasi: alomatlar va obstruktiv uyqu apnesini davolash
Bizning nafas olish tizimi: tanamizdagi virtual sayohat
COVID-19 bemorlarida intubatsiya paytida traxeostomiya: hozirgi klinik amaliyot bo'yicha so'rov
Klinik ko'rib chiqish: O'tkir respirator distress sindromi
Homiladorlik davridagi stress va qayg'u: onani ham, bolani ham qanday himoya qilish kerak
Nafas olish qiyinlishuvi: Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda nafas olish buzilishining belgilari qanday?
Sepsis: Tadqiqot avstraliyaliklarning ko'pchiligi hech qachon eshitmagan umumiy qotilni aniqladi
Sepsis, nima uchun infektsiya xavfli va yurak uchun tahdiddir