烧伤休克：定义、原因、急救和急救中的治疗
烧伤休克定义为非出血性低血容量性休克（非出血引起的循环血容量减少引起的休克），当患者身体大面积被烧伤时发生
烧伤休克是低血容量性非出血性休克（循环血容量减少引起的休克，并非由出血决定），发生在患者身体遭受大面积烧伤时。
为什么会发生烧伤休克？
烧伤休克与毛细血管张力和渗透性的改变有关，这些改变是由毒素引起的，这些毒素是通过坏死蛋白质物质的分解和再吸收在烧伤组织中形成的。
最初，淋巴系统会排出多余的液体，但很快它的吸收能力就会饱和并出现水肿。
毛细血管通透性改变导致血浆从血管流向间质，引起水肿、脱水和低蛋白血症，导致循环血容量减少和粘度增加。
液体流失量取决于烧伤的程度。
液体也会通过烧伤表面的痰液和分泌物直接流失。
毛细血管渗透性的改变在烧伤区域也更为明显，但实际上这种现象似乎是普遍存在的，即液体在远离烧伤区域的区域也会丢失。
通过血管聚集在间质中的液体可占细胞外液的相当大比例。
热损伤后的最初 24 小时内液体流失最多，之后 48 小时后毛细血管通透性恢复正常，水肿开始重新吸收。
实际上，并非第三隔室（水肿）中的所有液体都可以被重新吸收。
事实上，其中大约一半仍然与间质蛋白结合，并且随着酸碱平衡的改变，这一比例可能会增加。
水肿中的液体由水、盐和蛋白质组成。 这些盐与血浆和间质液 (NaCl) 中的盐相同。
烧伤休克的体征和症状
一般情况的严重紊乱通常发生在烧伤休克中，具有一些特征性体征和症状，例如：
- 呕吐;
- 抽搐
- 睡意;
- 意识丧失;
- 低血压（降低血压）；
- 低温;
- 循环衰竭的症状；
- 鼻子和支气管粘膜出血;
- 降低中心静脉压；
- 血细胞比容升高；
- 减少利尿;
- 蛋白尿;
- 血尿。
烧伤休克引起的蛋白质平衡改变
在烧伤后的第一周，蛋白质损失为 25-50 克/天，其中 12-30 克在前 5-10 小时（在此期间没有分解代谢活动）后通过高分解代谢损失，10-20 克通过渗出液和水肿液丢失。
已经表明，血浆置换术，即从血浆中损失蛋白质，但不伴有无机盐和水的损失，不会引起休克。
此外，部分血浆蛋白通过淋巴引流返回循环。
相反，钠的突然流失会导致休克和心血管衰竭。
血液平衡的改变
红细胞的数量与烧伤的范围和程度成正比，原因有四个
- 热直接溶血
- 在烧伤区域形成血管血栓，捕获并破坏红细胞；
- 部分改变的血细胞被网状内皮系统破坏；
- 血管内凝集现象，也称为“淤积”，对应于循环流中发生的血细胞凝集：它们在血管内形成半固体团块，甚至会阻碍循环。
由于液体丢失导致血液浓缩，淤泥现象加重
红细胞缺乏会减少微循环中的血流量，从而恶化灌注和缺氧。
然后通过红细胞生成缺陷（由于铁利用减少、卟啉代谢改变和肾损伤导致促红细胞生成素减少）和肉芽组织损失来维持这种状态。
整个病程中的总损失可高达正常值的85%。
尽管如此，不建议在最初 72 小时内输血。
由于血浆消耗大于红细胞消耗，因此输注全血只会增加血液粘度并因此产生淤泥。
酸碱平衡的改变
缓冲系统将动脉血的正常 pH 值维持在 7.4。
最重要的缓冲区包括：
- 细胞内隔室中的磷酸盐和蛋白质（血红蛋白）；
- 碳酸氢盐——细胞外隔室中的碳酸系统。
在烧伤患者体内，有机酸和无机酸的增加有以下三个原因
- 由于组织缺氧而增加无氧代谢（丙酮酸和乳酸增加）
- 蛋白质分解代谢和组织坏死增加（尿酸盐和硫酸盐增加）；
- 增加脂肪酸的分解代谢以满足能量需求（增加酮体）。 这些酸在被缓冲系统中和后，通过增加呼吸活动和肾脏排泄而被消除。 然而，由于肾灌注不足，肺部经常受损并且利尿减少（见下文）。
烧伤休克钾平衡的改变
钾血症增加是因为
- 受损细胞释放钾含量；
- 酸中毒通过将细胞外 H+ 交换为细胞内 K+ 得到部分缓冲；
- K+ 很难被肾脏清除。
钙平衡的改变
最初的低钙血症是由于：
- 烧伤部位钙流失
- 代谢性酸中毒;
- 肾上腺皮质高反应性（ACTH 分泌增加，刺激肾上腺皮质产生皮质醇等）；
- 皮质类固醇治疗。
皮质醇通过减少维生素 D 的形成和对其施加拮抗作用，增加尿钙分泌来减少肠道钙的吸收。
晚期高钙血症的发生是由于：
- 初始低钙血症；
- 被迫不动。
这些因素会影响骨骼中钙的重吸收。
镁平衡的改变
有时镁值在正常范围内，有时会出现与精神变化、妄想和幻觉相关的低镁血症。
原因有：
- 烧毁区域的直接损失；
- 继发性醛固酮增多症（每当发生低血容量时，肾脏会通过肾素分泌、肾素-血管紧张素-醛固酮系统刺激醛固酮的产生）。
几天之内，可能会感染革兰氏阴性菌（发现烧伤的组织是它们发育的有利滋生地），导致内毒素休克。
如果不及时治疗，即使没有对重要器官造成严重伤害或伤口感染并发症，休克也可能导致患者死亡。
烧伤最可怕的并发症之一是败血病，它可能发生在第 4 天到第 10 天之间，并且会大大恶化预后。
烧伤休克疗法
正确的治疗首先需要正确评估临床表现的严重程度和主要血液临床参数的变化。
必须考虑各种参数，包括：
- 患者的年龄和一般健康状况；
- PVC（中心静脉压）；
- 每小时利尿；
- 体重;
- Ht（血细胞比容）和其他血液参数；
- 收缩压和舒张压；
- 血容量（血容量）；
- 球状物质；
- 电离图；
- 血浆和尿渗透压；
- 酸碱平衡。
烧伤休克是一种非出血性低血容量性休克，其特征是低 PVC 和高 Ht（血细胞比容），因此第一个治疗措施是通过调整血容量以适应血管床容量的变化来重新建立足够的组织灌注。
需要定性和定量正确的输液治疗，根据以下实验室测试逐渐调整：Ht、电解质（Na+、K+、Cl-、Mg-、Ca++）、pH、pO2、pCO2、HCO3-、PVC、利尿, 渗透压。
他们应该每天检查六次。
如果在输注治疗期间 Ht 保持在 45% 以上，则给药率较低，如果低于 35%，则给药率过高。
一般来说，Ht 应该低于正常值，特别是如果肾脏功能良好，因此可以自行消除多余的 H2O。
PVC 告诉我们右心房的压力； 如果小于 9 cmH2O，则输液治疗不充分 如果大于 12 cmH2O，则意味着治疗过度或左心功能不全。
输液量因作者而异
每小时利尿：这是一个足够可靠的肾灌注指标（通过膀胱中的导管进行）
尿液值在 0.5 和 1 mg/Kg 体重/小时之间表明肾脏灌注良好。
血浆和尿渗透压：这些指标用于评估肾功能和输注液体的离子浓度。
如果低于 290-300，则输液是低渗的；如果高于 XNUMX-XNUMX，则存在高渗性昏迷的危险。
使用的药物和辅助工具通常是
- 可的松;
- 肝素（防止弥散性血管内凝血或 DIC）；
- 蛋白水解酶抑制剂（trasylol）；
- 多巴胺（增加肾输出量）；
- 靶向抗生素治疗（重复抗生素谱）；
- 肠外营养（在呼吸道烧伤期间；
- 破伤风预防。
止痛疗法
即使是轻微的烧伤（1 度或 2 度）也会非常疼痛，因为它会使神经末梢完好无损，而严重的烧伤（3 度）会破坏它们，因此疼痛会减轻。
必须正确判断镇静剂的剂量，因为它的目的是
- 足够高以保证患者的痛苦最小；
- 尽可能低，以避免抑制心肺和感觉活动。
给药途径必须是静脉内，因为皮肤循环和肌肉组织的病理生理学变化会改变吸收动力学。
最可靠的药物是吗啡和pyseptone。
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