高血压的治疗
在与心血管疾病的斗争中，控制高血压是成本效益最好的控制方法
事实上，大型药物干预研究表明，仅降低 10% 的血压就会导致脑血管意外死亡率降低 40%，冠状动脉意外死亡率降低 16-20%。
然而，这一结果被许多人认为是适度的，但与他汀类药物可降低 40% 的冠状动脉死亡率相比是好的，但胆固醇血症的降低是两倍多。
药理研究已经为医生提供了大量满足高血压治疗基本要求的药物。
它们具有多种特性：作用机制、副作用、辅助特性……。
后者尤其是那些特定于某些类别的抗高血压药物而不是其他药物的药效学特征，与它们对血压的作用不同，它们特别适用于治疗与其他疾病或与其他疾病相关的高血压。继发于高血压的器官损害。
- 抗心律失常活性
- 抗心绞痛活性
- 左心室肥大消退
- 动脉粥样硬化自然史的消退或减慢
- 降血脂活动
- 抗出血活性
- 预防肾病
- 前列腺炎疗效
医生对高血压患者的主要任务是记录高血压的存在并确定其严重程度，寻找相关的器官损伤，并确定需要治疗措施的相关病理，这些治疗措施可能会干扰抗高血压药物或限制选择的抗高血压药。
除化疗药物外，抗高血压药物可能是当今医生可用的最丰富的药物类别
与过去有限的可用性相比，这无疑是一个优势，即使在最近也是如此，但它可能导致在做出选择时完全迷失方向的风险。
这就是为什么添加一些关于要遵循的标准的建议是适当的，以便建立合理和适当的治疗，使血压值恢复正常或尽可能接近正常。
第一个标准必须基于高血压的程度，无论是轻度、中度还是重度，尽管它具有纯粹的指示价值，但从临床治疗的角度来看是非常有用的。
事实上，对于轻度高血压患者，在开始治疗前进行足够长时间的对照临床观察（长达 4-5 个月）实际上是可取的，因为血压可能会自发地或通过简单的卫生饮食措施恢复到正常值。
此外，对于轻度高血压，建议从“轻度”药物治疗开始，作为单一疗法，因为血压控制通常很容易，而且并发症的风险预计在很远的将来，而且在任何情况下都很低。
另一方面，在中度或重度高血压的情况下，立即药物治疗的适当性不再有任何疑问。
在这种情况下，患者将开始接受治疗，治疗必须逐渐和持续进行。
这通常分步进行（“逐步升级”）：从一种药物开始，在治疗反应不令人满意的情况下联合使用第二种药物，然后使用第三种药物，依此类推，直到高血压得到控制。
有时无法预见最有效和耐受性最好的药物，一个人已经可以从两种抗高血压药的组合开始，在张力值正常化后尝试停用其中一种，以确定负责良好反应的一种（'下台”）。 最后，人们可以尝试一种抗高血压药，如果反应不令人满意，可以用另一种具有不同药效学特征的抗高血压药进行修改（“侧步”）。
第一种进行治疗的方法（“加强”）是美国联合全国委员会多年前推荐的方法，并且仍然被广泛遵循。
当需要快速获得良好的压力控制，但又想减轻治疗计划时，使用第二个（“降级”）。
第三个（“侧步”）需要较长的观察期，并且只有在不急于使血压值正常化时才应遵循，因为对于许多抗高血压药物而言，最大的治疗反应要到几周后才会出现。
对于治疗方法而言，另一个有用的标准是基于器官损伤的存在与否，即高血压的后果
显然，治疗已经导致心力衰竭、脑血管意外或肾功能衰竭的高血压比没有明显并发症的高血压带来的问题要困难得多，需要医生付出相当大的努力。
第三个标准是可能存在一些抗高血压药物可能对其产生负面干扰或其治疗可能与高血压的治疗产生负面相互作用的伴随病症。
例如偏头痛性高血压，其中使用非心脏选择性β受体阻滞剂可以控制高血压和头痛，对于伴有前列腺肥大的高血压，建议使用α1受体阻滞剂来控制压力和尿频。
幸运的是，正如已经提到的，绝大多数高血压病例表现为轻度和不复杂的形式，因此如何设置治疗的问题并不那么重要，基本上与选择药物或药物的问题相一致。合适的。
事实上，抗高血压药物的选择在今天仍然基本上是经验性的。
事实上，我们没有标准可以让我们做出合理的治疗选择，即基于高血压状态的病理生理特征。
我们最多可以依赖一些临床数据，这些数据与病理生理学有一定的相关性，但不是严格的病理生理学。
根据高血压并发症初步选择降压治疗
- 左心室肥大：ACE 抑制剂、Ang II AT1 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、中枢抗肾上腺素能药
- 急性心肌梗死：β受体阻滞剂、ACE抑制剂
- 心绞痛：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂
- 高血压肾病和轻度肾功能不全：ACE 抑制剂、钙通道阻滞剂、中枢抗肾上腺素能药物、α1 阻滞剂、袢利尿剂
- 晚期肾功能衰竭：钙通道阻滞剂、中枢抗肾上腺素能药、α-受体阻滞剂、袢利尿剂
- 心力衰竭：ACE抑制剂、Ang II AT1受体阻滞剂、利尿剂
- 跛行：钙通道阻滞剂、α1 阻滞剂、ACE 抑制剂、Ang II AT1 受体阻滞剂
- 指导医生选择要使用的药物的第一个标准是良好的耐受性。
后者是好的，即使除了上面针对个别类别指出的副作用
然而，在治疗开始时，患者经常会感到轻微的身体、心理和性虚弱感，这通常伴随着习惯于高压状态的患者的血压下降：这实际上是一种暂时现象，这不能免除医生追求他的主要目标，即使血压恢复到正常值或尽可能接近正常值。
在选择抗高血压药物时，另一个标准是生理病理学 - 临床标准：
- 根据患者的临床人口学特征初步选择抗高血压治疗
- 血脂异常、多代谢综合征：α1 受体阻滞剂、ACE 抑制剂
- 高尿酸血症：氯沙坦
- 多动综合征：β受体阻滞剂
- 妊娠：阿法甲基多巴、阿替洛尔
- 糖尿病患者：ACE抑制剂、钙通道阻滞剂
- 黑人种族：利尿剂、钙通道阻滞剂
选择是根据接受检查的患者的一些临床特征做出的，这些特征反映了他的病理生理状况。
面对一个年轻且有心动过速的高血压患者，因此他肯定有过度运动的循环并且可能有很高的心输出量，因此选择很容易倾向于使用 β 受体阻滞剂。
另一方面，当面对心动过缓且舒张压普遍升高的患者时，医生有权假设心输出量正常且外周阻力增加，因此他将选择药物具有血管扩张活性。 .
最后，如果收缩压升高占优势且压差较高，则很可能除了小动脉阻力增加外，大弹性血管的顺应性也较低，因此可以使用主动小药都上。 动脉血管比大弹性血管，即钙拮抗剂或 ACE 抑制剂。
其他选择抗高血压药物的标准可能来自实验室测试。
在任何先前的利尿剂治疗之外发现低钾血症将导致血浆肾素活性的控制。
如果这个值很高（在排除可纠正的继发性肾血管性高血压之后），将一个人最初的偏好导向转化酶抑制剂和 ANG II 的 AT1 受体阻滞剂是合乎逻辑的； 如果它很低，考虑高血容量性高血压并转向利尿剂会更合乎逻辑，因为低钾血症和可能的醛固酮增多症，尽管是潜在的，但自然将螺内酯与噻嗪类药物联系在一起。
高尿酸血症或高血糖的检测也会使利尿剂的使用谨慎，考虑到这组药物的生化副作用。
其他要考虑的因素是来自对患者的整体临床评估的因素，特别是任何相关病理的存在，以及在严重高血压的情况下，高血压本身的并发症。
只需要记住在糖尿病患者中必须谨慎使用 β 受体阻滞剂，以及存在慢性阻塞性肺病或哮喘、房室传导阻滞、左心室失代偿所构成的禁忌症。
因四肢动脉粥样硬化而出现间歇性跛行的高血压患者也禁用β受体阻滞剂：在这种情况下，具有血管扩张作用的药物（ACE抑制剂、钙拮抗剂、α1受体阻滞剂）显然会成为首选药物。 .
在患有心绞痛型冠状动脉疾病的高血压患者中，β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂将是首选药物，至少在第一种情况下是这样。 在心脏病发作的情况下，除非有其他禁忌症，否则必须使用 β 受体阻滞剂和 ACE 抑制剂，因为各种研究表明它们在预防再次梗塞和猝死方面的有效性。
在有明显肾功能不全的高血压患者中，利尿剂的使用是合理的，因为他们大多是高血容量的患者； 然而，利尿剂的选择必须谨慎，因为在肌酐清除率特别低的患者中，唯一有效且耐受性良好的利尿剂是袢利尿剂，使用的剂量比平时高。
病例系列可以加长，但这里引用一些例子就足以记住，对于每个高血压患者，如果治疗方法要具有一定的合理性甚至无害，临床评估必须是彻底和完整的。
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