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Gestione del paziente con insufficienza respiratoria acuta e cronica: uno sguardo d'insieme

da 克里斯蒂亚诺·安东尼诺（Cristiano Antonino） il 2023 年 4 月 18 日

L'insufficienza respiratoria, nelle sue varie tipologie, è una condizione che chi opera in emergenza deve conoscere più che bene

呼吸不足患者管理处

La gestione del paziente con questo quadro clinico è particolarmente complessa ea rischio di decesso。

E' quindi opportuno studiare con attenzione cause, sintomi e conseguenze, per meglio intervenire. 在 all'articolo、inoltre、sarà possibile trovare molti approfondimenti ad hoc 结尾。

Con “insufficienza respiratoria” si indica una sindrome causata dall'incapacità dell'intero sistema respiratorio (non solo dei polmoni come erroneamente si pensa) di svolgere le proprie numerose funzioni, tra cui la vitale funzione di assicurare all'organismo un adeguato scambio gassoso ( anidride carbonica – ossigeno) sia a riposo che sotto sforzo。

Nel paziente con insufficienza respiratoria si verifica ipossiemia (diminuzione dei livelli di ossigeno nel sangue arterioso) che può associarsi ad ipercapnia (aumento dei valori di anidridecarbonica) i quali possono potenzialmente risultare mortali.

Trattandosi di una condizione clinica che compare in corso di diverse malattie, non viene considerata una patologia a sé stante, ma una sindrome。

常碳酸血症和高碳酸血症呼吸不足

A seconda che influenzi solo l'apporto di ossigeno o anche la rimozione di anidride carbonica, si parla di:

respiratoria normocapnica 不足 (o parziale o ipossiemica o tipo I)：si osserva l'ipossiemia senza ipercapnia, cioè bassi livelli di PaO2 in presenza di normali livelli di PaCO2 (PaO2 < 60mmHg; PaCO2 < 45mmHg)。
ipercapnica 呼吸不足 (o globale, o totale o tipo II)：si osserva sia ipossiemia che ipercapnia, cioè bassi livelli sia di PaO2 e alti di PaCO2 (PaO2 < 60mmHg; PaCO2 > 45mmHg)。 In questo caso, soprattutto nelle forme gravi ed in quelle a rapida insorgenza, l'eccesso di anidride carbonica presente rende acido il sangue (cioè il pH del sangue arterioso si abbassa sotto 7,30)。 In una prima fase i reni tentano di tamponare compensare questo eccesso di acidità, mettendo in circolo dei bicarbonati. Quando anche questo meccanismo di compenso diventa insufficiente, compare l'acidosi respiratoria, una condizione che rappresenta un'急医疗的。

进入 le tipologie possono mostrarsi in forma acuta o cronica。

Esiste anche una terza forma: l'insufficienza respiratoria cronica riacutizzata, detta anche “acuta su cronica”, che rappresenta una frequente complicanza nei pazienti con BPCO。

其他可能的分类 è basata sul fatto che si Manifioni con esercizio fisico o anche a riposo, in base a ciò distinguiamo:

潜伏呼吸不足： si Manista sotto sforzo ma NON a riposo;
呼吸系统疾病表现不足：si Manifesa a riposo e può aggravarsi sotto sforzo。

急性呼吸不足

L'insufficienza respiratoria acuta è la forma più 严重。

La gravita è correlata anche alla rapidità con la quale si manifesta l'insufficienza respiratoria, in quanto ad una elevata velocità di alterazione dei valori può mostrarsi l'insufficienza, anche se i valori stessi rimangono nella norma。

慢性呼吸不足

L'insufficienza respiratoria cronica è generalmente meno grave rispetto alla forma acuta，ma non per questo deve essere considerata non pericolosa。

Si manifesta più lentamente (mesi o anni)，e ne esiste una forma più grave definita “insufficienza respiratoria cronica riacutizzata”，in occasione di un veloce aumento rapido della PaCO2 durante la forma cronica。

In tal caso le terapie sono limitate, in quanto riportano alla situazione precedente (alla forma cronica)。

Cause dell'insufficienza respiratoria acuta e cronica

L'insufficienza respiratoria acuta e cronica possono essere tipicamente il risultato di：

水肿 polmonare acuto;
栓子 polmonare massiva;
肺气肿；
慢性支气管肺炎 (BPCO) 是慢性支气管炎或急性支气管肺炎患者的危险因素；
呼吸窘迫综合征;
阿斯玛支气管;
emotorace，complicanza durante il trattamento；
创伤颅骨。

引起环境

alta quota anche 在 soggetti sani a causa della rarefazione dell'O2 中的永久性；
ambienti a bassa concentrazione di O2。

引起神经病学和肌肉病

Guillan Barré综合症；
Tossine tetaniche e botuliniche;
巴比妥里奇研究；
重症肌无力;
分布穆斯科拉里；
小儿麻痹症；
四肢瘫痪；
cifo-脊柱侧弯；
lembo 手机。

引起心血管疾病

ipertense polmonare severa;
先天性心脏病；
休克;
分流 artero-venosi intrapolmonari;
埃博利亚·波莫纳雷（embolia polmonare）
梗塞波尔莫纳雷

波莫纳雷实质病理学

水肿 polmonare;
尘肺病；
失足症；
气动;
商务部;
阿斯玛
ARDS;
纤维化polmonare;
纤维bro;
波尔莫尼蒂。

其他原因

昏迷混合物质；
obesità grave (di 2° o 3° grado)。

L'insufficienza respiratoria di tipo I è la forma più comune，si può riscontrare praticamente in tutte le condizioni patologiche che coinvolgano i polmoni。

Alcune delle più frequenti sono l'edema polmonare o la polmonite。

La forma di tipo II si può riscontrare per esempio nelle forme gravi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e di asma。

呼吸不足症的治疗

Le forme di insufficienza respiratoria cronica possono essere caratterizzate da un aumento dei globuli rossi circolanti，un sistema di compenso che l'organismo mette in atto nel tentativo di trasportare quanto più ossigeno possibile。

I pazienti con insufficienza respiratoria cronica spesso presentano anche una condizione cardiaca nota come cuore polmonare cronico, caratterizzato dall'alterazione della struttura e delle funzioni delle sezioni destre del cuore (il ventricolo destro presenta pareti ispessite e/o dilatate) che si trovano a pompare sangue nel circolo polmonare che, per le alterazioni dell'architettura del polmone, presenta una pressione elevata (ipertensione polmonare)。

急性呼吸不足症

Segni e sintomi clinici sono correlati alle alterazioni dei gas nel sangue：

A) Sintomi correlati all'ipossia:

cianosi：colorito bluastro della cute，dovuta alla presenza di emoglobina non legata all'ossigeno (emoglobina ridotta) a concentrazioni superiori a 5 g di /100mL；
蛔虫;
大便;
呼吸困难（tuttavia può essere assente）；
心动过速
动脉受压；
周围血管舒张；
动脉张力增高；
扰乱神经系统；
腹痛e crampi muscolari;
昏迷。

B) Sintomi correlati all'ipercapnia:

酸血症：少尿，ipersecrezione acida gastrointee，胃溃疡，scialorrea，ipersudorazione;
vasodilatazione cerebree fino all'ipertensione endocranica: cefalea gravativa, 呕吐, 涡轮神经心理;
obnubilamento del sensorio, 昏迷 ipercapnico;
呼吸困难。

C）Segni di insufficienza respiratoria cronica

呼吸困难；
astenia（斯坦切扎）；
cefalopatia cronica;
acidosi respiratoria cronica；
小动脉高压
波莫纳雷 (Ipertense polmonare)
克罗尼科中心；
poliglobulia。

呼吸功能不全的诊断

Il livello di PaO2 (pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso) sotto il quale si parla di insufficienza respiratoria è 60 mmHg。

Questo limite è stato scelto perché è strettamente al punto critico sulla curva di dissociazione dell'emoglobina，sotto il quale la curva diventa più ripida e bastano piccoli cambiamenti di PaO2 per far variare grandemente il contenuto di ossigeno nel sangue。

Allo steso modo, per convenzione, è stato scelto per l'ipercapnia il limite di 45 mmHg di PaCO2。

根据呼吸系统疾病的诊断，请参考以下医学：

考虑在基础和既往病史中进行临床试验：评估患者的健康状况、最终合并症的风险、突发性心脏病和心脏疾病。
Esami di laboratorio: emogasanalisi, saturazione dell'emoglobina, pH arterioso, concentrazione dei bicarbonati, ematocrito, emissione urinaria e funzionalità renale（氮质血症，肌酐血症）。
每个图片的诊断：心电图、肺功能其他测试 di funzionalità respiratoria、ecocardiogramma、radiografia del torace、TAC、angio-TAC、scintigrafia polmonare。
Terapia dell'insufficienza respiratoria

Gli obiettivi sono 到期：

individuare e trattare le complicanze legate all'insufficienza respiratoria che possono mettere a rischio la vita del paziente;
individuare e trattare le cause a monte che hanno determinato l'insufficienza della funzione respiratoria.

Due dei primari compiti del medico in caso di paziente con IRA, sono:

correggere l'ipossia (eventualmente somministrando ossigeno);
trattare l'acidosi respiratoria che potrebbe eventualmente verificarsi。

La maschera di ossigeno semplice viene utilizzata nella maggior parte dei casi, ma una migliore alternativa può essere la maschera di Venturi。

In casi più acuti si può ricorrere alla NIMV (ventilazione non invasiva) o alla 麦地那龙. ausili utili possono essere cannule nasali o cannule oro faringee tipo guedel / mayo (da usare queste ultime, però, con paziente con Glasgow 3 o AVPU=U)。

La percentuale di ossigeno da somministrare al paziente è determinata dalla necessità di raggiungere un determinato target di saturazione di ossigeno, con una SaO2 tra 88% e 92%; con una SaO2 tra 96% e 97% nell'IMA e nello STROKE e del 100% negli eventi traumatici。

Sia il mezzo con cui si somministra ossigeno, che la FiO2 (percentuale di ossigeno) che la quantità di O2 espressa in litri/minuto da somministrare, sono determinati dal raggiungimento del target di saturazione da ottenere。

Terapia dell'insufficienza respiratoria cronica

Il trattamento cambia a seconda della malattia correlata: oltre che farmacologico (antibiotici, broncodilatatori) può prevedere anche la correzione dello stile di vita (astensione dal fumo o dall'alcool, seguire una dieta equilibrata per ridurre il peso, ecc.)。