Чревен инфаркт: преживяемост, изследвания, лечение, долекуване

By Кристиано Антонино On Септември 23, 2022

Медицинският термин „чревен инфаркт“ се отнася до некроза (смърт) на част от чревната тъкан, причинена от продължителна „чревна исхемия“, която от своя страна е причинена от недостатъчна кръвна перфузия (напр. от оклузия на кръвоносен съд)

Чревен инфаркт, който не е лекуван навреме, може да доведе до смърт на пациента.

Могат да се разграничат два основни вида чревен инфаркт:

Чревен инфаркт на тънките черва (мезентериален инфаркт): некрозата засяга само един сегмент от тънкото черво или няколко дори прекъснати сегмента, или цялото тънко черво, или част от червата и част от възходящото дебело черво. Като цяло по-тежко;
чревен инфаркт на дебелото черво (коликов инфаркт): некрозата засяга един или повече сегменти на дебелото черво (напречен, низходящ, сигма, ректум). Обикновено по-лека.

За да разберем напълно механизмите, които водят до чревен инфаркт, е важно да разберем какво точно представлява чревната исхемия и какво я причинява

Чрез „чревна исхемия“ в медицината ние идентифицираме промяна в кръвообращението в тъканите на червата, предизвикана от различни причини, като оклузия на артерия, която доставя наситена с кислород кръв към червата, но също и промяна на чревните вени поток.

Следователно се прави разлика между венозна или артериална чревна исхемия, както и остра или хронична чревна исхемия, както и оклузивна и неоклузивна чревна исхемия. В резултат на променената циркулация, чревната лигавица има намалено снабдяване с хранителни вещества и кислород, в резултат на което – ако кръвотокът не се възстанови бързо – чревната лигавица преминава в „некроза“ (т.е. умира), което води до снимка на чревен инфаркт.

Не забравяйте, че чревната лигавица има голямо търсене на кръвен поток (тя получава почти една четвърт от целия сърдечен дебит), което я прави много чувствителна към ефектите от намалената перфузия.

Следователно чревната исхемия настъпва доста бързо и може да доведе до поредица от последователни, дори летални събития:

некроза на лигавицата
перфорация на лигавицата;
освобождаване на бактерии, токсини и вазоактивни медиатори;
миокардна депресия;
синдром на системен възпалителен отговор (сепсис и септичен шок);
полиорганна недостатъчност;
смърт на пациента.

Некрозата може да настъпи само 10 часа след началото на симптомите.

Мезентериалната исхемия се различава от исхемичния колит:

мезентериална исхемия: кръвният поток се променя в тънките черва. По-рядко;
исхемичен колит: кръвният поток се променя в колона (дебелото черво). По-често.

Основните причини за чревен инфаркт са същите като за чревната исхемия, което е първоначалното състояние, което води до некроза на червата

Чревна исхемия може да възникне поради обструкция или съдова руптура в трите основни съда, които васкуларизират коремните органи:

целиакия ствол: оросява хранопровода, стомаха, проксималния дуоденум, черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса и далака;
горна мезентериална артерия: напоява дисталния дуоденум, йеюнума, илеума и дебелото черво до флексурата на далака;
долна мезентериална артерия: напоява низходящото дебело черво, сигмата и ректума.

Мезентериалният кръвен поток може да бъде променен на нивото на тези артерии, но също и на нивото на венозните съдове, които събират вече ненаситената с кислород кръв от червата.

Причини за остра и хронична исхемия, оклузивна и неоклузивна

Мезентериалната исхемия може да бъде остра или хронична:

остра мезентериална исхемия: прекъсването на кръвоснабдяването е внезапно и тежко (много малко кръв достига до тъканта). Обикновено е по-тежко;
хронична мезентериална исхемия: притокът на кръв към червата намалява постепенно и прогресивно. Обикновено е по-малко сериозно от острата исхемия, въпреки че това не е сериозно състояние в абсолютен смисъл.

Острата мезентериална исхемия има три основни причини, възникващи в горната мезентериална артерия

запушване на артерията от кръвен съсирек (ембол), произхождащ от сърцето, напр. в случаи на продължително предсърдно мъждене (често);
запушване на артерията от тромб, причинен от лезия на атерома (холестеролови отлагания, които стесняват артериалните съдове, страдащи от атеросклероза), напр. в случай на скок на кръвното налягане
намаляване на потока в артерията от рязка артериална хипотония, която може да бъде предизвикана от шок, сърдечна недостатъчност, вътрешен кръвоизлив, бъбречна недостатъчност, злоупотреба с определени лекарства или лекарства.

Първите две ситуации се наричат „остра оклузивна мезентериална исхемия“, докато третата ситуация се нарича „остра неоклузивна мезентериална исхемия“.

Хроничната мезентериална исхемия, от друга страна, почти винаги се причинява от оклузия на мезентериалната артерия, причинена от атерома, която се разширява постепенно. Следователно в този случай атеросклерозата е причина за хронична исхемия: следователно хроничната мезентериална исхемия винаги е от „неоклузивен“ тип.

Чревна исхемия от венозни причини

Чревната исхемия може да бъде причинена не само от артериални причини, но и от венозни: когато обструкция пречи на венозната кръв да напусне правилно червата, това предизвиква натрупване и впоследствие рефлукс, т.е. кръвта се „връща обратно“.

Основата на венозната обструкция почти винаги е кръвен съсирек (ембол), който блокира мезентериалната вена или нейните клонове.

Такава емболия обикновено се причинява или улеснява от:

остър или хроничен панкреатит
коремна инфекция;
коремен тумор;
язвен колит;
Болест на Крон;
дивертикулит;
коремна травма;
хиперкоагулация;
неправилна антикоагулантна терапия (неадекватно INR);
сърдечни аритмии;
скорошна операция, например след фрактура на бедрената кост.

Чревната исхемия от венозни причини се нарича също „мезентериална венозна тромбоза“

Исхемията от венозни причини обаче е по-рядка от артериалната исхемия и на теория е по-лека.

Пациентите, изложени на най-голям риск от мезентериална исхемия и следователно от чревен инфаркт, са тези със следните характеристики и патологии

мъже;
възраст над 50 години;
наднормено тегло и затлъстяване;
чревна непроходимост от различни причини;
хроничен чревен запек;
фекалома;
тумори на дебелото черво;
големи коремни тумори;
мегаколон;
долихоколон;
внезапна тежка артериална хипотония („много ниско кръвно налягане“);
артериална емболия;
коронарна артериална болест;
сърдечна недостатъчност;
заболяване на сърдечните клапи;
артериална хипертония;
предсърдно мъждене;
чревен волвулус;
чревна стриктура;
предишна операция;
положителна анамнеза за предишна артериална емболия;
артериална тромбоза (30%);
генерализирана атеросклероза;
венозна тромбоза (15%);
хиперкоагулация;
панкреатит;
дивертикулит;
хронично възпаление;
пушене на цигари;
богата на мазнини диета;
травма, особено коремна травма (например от пътни инциденти);
сърдечна недостатъчност;
бъбречна недостатъчност;
портална хипертония;
декомпресионна болест;
сърдечна недостатъчност;
шок;
кардиопулмонален байпас;
спланхична вазоконстрикция;
чревни сраствания;
употреба на кокаин, амфетамин и метамфетамин;
васкулит на чревната артерия;
системен лупус еритематозус (SLE);
сърповидно-клетъчна анемия;
употреба на: лекарства с вазоконстрикторен ефект, лекарства за лечение на сърдечни заболявания, лекарства за лечение на мигрена, хормонални лекарства (като естроген);
прекомерно физическо натоварване, особено продължително физическо натоварване.

Ранни и късни симптоми и признаци

Първият характерен "предупредителен" признак на мезентериална исхемия е силна болка, придружена от минимални физически находки.

Коремът остава мек, с малка или никаква чувствителност.

Може да има лека тахикардия. По-късно, когато се развие некроза и след това действителен чревен инфаркт, се появяват признаци на перитонит с изразена коремна чувствителност, защитна реакция, ригидност и липса на чревни шумове.

Изпражненията могат да показват следи от кръв (по-вероятно с напредването на исхемията), с различен цвят в зависимост от засегнатия чревен тракт: по-тъмно кафяво, ако е засегнато тънкото черво, постепенно ставащо по-ярко червено, ако лезията засяга области по-близо до ануса ( напр. низходящо дебело черво и сигма).

Развиват се типични признаци на шок и често са последвани от смърт.

Симптомите могат да помогнат на лекаря при диагностицирането: внезапна поява на болка предполага артериална емболия (но не позволява сигурна диагноза), докато по-постепенното начало е типично за венозна тромбоза. Пациенти с анамнеза за постпрандиални коремни оплаквания (предполагащи чревна ангина) може да имат артериална тромбоза.

Симптомите и признаците могат да бъдат диференцирани според три основни фактора

артериална или венозна чревна исхемия;
исхемичен колит или мезентериална исхемия;
остра или хронична исхемия.

Симптоми на исхемичен колит

Когато исхемията засяга низходящото дебело черво (ляво дебело черво), има:

внезапна коремна болка в левия долен квадрант;
наличие на яркочервена (ако е засегната долната част) или кафява (ако е засегната горната) кръв в изпражненията.

Когато исхемията засяга възходящото дебело черво (дясно дебело черво), има:

внезапна болка в долния десен квадрант на корема;
липса на кръв в изпражненията или минимално наличие на кафява или черна кръв в изпражненията.

Симптоми на остра мезентериална исхемия от артериални причини

Когато исхемията остро засяга тънките черва, има:

внезапна и много интензивна коремна болка, особено ако причината е оклузивна (напр. емболия)
общо неразположение
подуване на корема;
болезненост в корема;
гадене;
повръщане;
необичайни движения на червата;
спешна нужда от дефекация.

Симптоми на хронична мезентериална исхемия от артериални причини

Когато исхемията засяга тънките черва хронично, има:

коремна болка след хранене (10-30 минути след хранене, пик след около 2 часа и след това постепенно намаляващ). Тази болка има тенденция да става по-интензивна с времето;
коремни спазми;
намаляване на телесното тегло (пациентът яде по-малко поради страх от болка).

Симптоми на мезентериална исхемия от венозни причини

Когато исхемията засяга тънките черва от венозни причини, има:

коремна болка (по-малко интензивна, отколкото при исхемия от артериални причини);
общо неразположение;
гадене;
повръщане;
диария;
кръв в изпражненията (не винаги).

Диагностика и диференциална диагноза на чревния инфаркт

Ранната диагностика е особено важна, тъй като смъртността се увеличава значително след настъпване на чревен инфаркт: ранната диагностика обикновено спасява живота на пациента.

Мезентериална исхемия трябва да се има предвид при всеки пациент на възраст > 50 години, с известни рискови фактори или предразполагащи състояния, който се проявява с внезапна и силна коремна болка.

Пациентите с ясни перитонеални признаци трябва да бъдат изпратени директно в операционната както за диагностика, така и за лечение.

В други, селективна мезентериална ангиография или CT ангиография е диагностичната процедура на избор.

Други образни изследвания и серумни маркери могат да бъдат променени, но не са чувствителни и специфични в ранните стадии на заболяването, когато е най-важно да се постави диагнозата.

Директната рентгенова снимка на корема е полезна при диференциалната диагноза за изключване на други причини за болка (перфорирано черво), въпреки че в напреднал стадий на заболяването може да се наблюдава наличие на газови мехурчета в порталната вена или чревна пневматоза.

Тези находки са видими и при компютърна томография, която също може директно да визуализира съдовата оклузия по-точно от венозната страна.

Еходоплерът понякога може да идентифицира артериална оклузия, но чувствителността е ниска. ЯМР е много точен при проксимална съдова оклузия, но по-малко при дистална васкуларна оклузия.

Хематохимични изследвания

Серумните маркери (креатинфосфокиназа и лактат) се повишават с некроза, но са неспецифични и се откриват късно. Неутрофилната левкоцитоза и скритата кръв във фекалиите са други важни параметри за диагностика.

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Сериозният протеин, свързващ чревните мастни киселини, може би може да се окаже полезен като ранен маркер в бъдеще.

Въведение в лечението

При интестинален инфаркт на тънките черва диагнозата трябва да бъде възможно най-ранна.

Ако се определи от мезентериална съдова оклузия, е възможно ефективно антикоагулантно и тромболитично лечение, докато ако се определи от недостатъчно съдово снабдяване, адекватният кръвен обем и тонусът на налягането трябва да бъдат възстановени незабавно.

Ако диагнозата е по-късна, след 6-8 часа, се налага операция.

При отварянето на перитонеалната кухина хирургът търси засегнатите бримки; те, в зависимост от времето, изминало от съдовия инсулт, са променили цвета си от обичайния розов до пурпурен или черен (показващ некроза), а съседната свободна течност може да е серозна или хематична.

Хирургът възстановява проходимостта на мезентериалните съдове и оценява степента на засегнатия чревен тракт, който трябва да бъде резециран.

При интестинален инфаркт на дебелото черво, поради наличието на валидни колатерални съдови кръгове, рядко се налага хирургично лечение.

Всъщност по-често острият епизод преминава в подостра и хронична фаза, в която остава умерено удебеляване на засегнатия тракт.

Специфични терапии според причината и вида на исхемията

Специфичната терапия на чревния инфаркт варира в зависимост от причината, тежестта и вида на исхемията.

Общите за всички терапии са три цели

за възстановяване на нормалния кръвен поток в червата;
за намаляване на болезнените симптоми на пациента;
хирургично отстраняване на чревния тракт, който вече не е жизнеспособен (некротичен).

Специфични терапии за исхемичен колит

Ако причината е атеросклероза, терапията включва фармакологично лечение:

антикоагулант;
вазодилататор.

В по-тежки случаи може да се наложи

стентова ангиопластика (оклузията се отстранява с вид балон)
операция за байпас, за да се създаде „алтернативен път“, който позволява на кръвта все още да достига до исхемичния тракт.

В други случаи (не емболия), конкретната причина се намесва, ако е възможно: чревен волвулус, рак на дебелото черво, сърдечна недостатъчност, васкулит, злоупотреба с лекарства... това са всички ситуации, при които се намесва, за да се прекъсне исхемията.

Ако увреждането на червата е необратимо, се извършва операция за отстраняване на некротичния чревен тракт.

Специфични терапии за остра мезентериална исхемия от артериални причини

Ако причината е емболия, терапията включва:

антикоагулантна терапия;
вазодилататорна терапия;
емболектомия (ако емболът не е отстранен с фармакологични средства).

Ако причината е тромб, терапията включва ангиопластика със стент.

В други случаи (не ембол, нито тромб), се обръща внимание на конкретната причина, ако е възможно: сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, запушващ тумор, злоупотреба с лекарства... това са всички ситуации, в които се намесваме, за да прекъснем исхемията.

Ако увреждането на червата е необратимо, се извършва операция за отстраняване на некротичния чревен тракт.

Специфични терапии за хронична мезентериална исхемия от артериални причини

Терапията включва:

стентова ангиопластика (оклузията се отстранява с нещо като балон)
байпас хирургия, за да се създаде „алтернативен път“, който позволява на кръвта все още да достига до исхемичния тракт.

Важно е да се намали рискът от атеросклероза (напр. с диета и статини).

Специфични терапии за мезентериална исхемия от венозни причини

Терапията включва прием на антикоагуланти за 3-6 месеца (в някои случаи терапията е за цял живот).

При наличие на необратими увреждания на червата в допълнение към антикоагулантната терапия се извършва операция за отстраняване на некротизирания чревен тракт.

Следоперативен курс

Следоперативният курс основно зависи от състоянието на пациента, вида на приложената терапия и частта от червата, която е изпаднала в некроза.

При отстраняване на големи части от червата болничният престой може да се удължи.

Обикновено пациентите се връщат към нормални дейности в рамките на 3-4 седмици, през които трябва да избягват натоварването и да следват диетата, препоръчана от техния лекар.

Инфарктът на червата, независимо дали засяга дебелото черво или червата, независимо дали от оклузивни или неоклузивни причини, е потенциално фатално събитие, особено ако е остро и особено ако диагнозата и лечението не са бързи

При липса на своевременно лечение или ако е много тежко, исхемията може да доведе до различни усложнения

некроза на засегнатия чревен тракт (инфаркт на червата)
перфорация на засегнатия чревен тракт
чревен кръвоизлив;
изтичане на чревно съдържимо (смляна храна или изпражнения в зависимост от перфорирания тракт);
перитонит (инфекция на перитонеума);
белези в засегнатия чревен тракт, със стесняване на лумена на чревния тракт, което благоприятства бъдещи чревни оклузии;
миокардна депресия;
синдром на системен възпалителен отговор (сепсис и септичен шок);
полиорганна недостатъчност;
смърт на пациента от кръвоизлив и/или шок и/или сепсис и/или други свързани причини.

Оцеляване

Преживяемостта при остра мезентериална исхемия е силно променлива и силно повлияна от навременността на интервенцията: ако диагнозата и лечението се осъществят преди исхемията да доведе до чревен инфаркт, прогнозата е много по-добра, с ниска смъртност.

Ако диагнозата и лечението се извършват след чревния инфаркт, смъртността обикновено е много висока, достигайки 70-90%, с променливост, дължаща се на много фактори, като възрастта на пациента и всякакви други патологии като диабет или коагулопатии: пациенти в напреднала възраст с такива патологии имат по-висок среден риск.

Ранната диагностика и ранното лечение, както и повече, отколкото при други заболявания, правят истинската разлика между живота и смъртта в този случай.

Възможно е да се намали рискът от исхемия и чревен инфаркт и рецидив, като се направят няколко прости промени в начина на живот, които помагат за предотвратяване на атеросклероза и други рискови фактори.

От съществено значение е диета, богата на плодове, зеленчуци и пълнозърнести храни и намаляване на количеството добавена захар, въглехидрати, холестерол и мазнини.

Фибрите не трябва да са нито много, нито твърде малко.

Препоръчва се също така: