Фаринготонзилит: симптоми и диагноза
Фаринготонзилитът е остра инфекция на фаринкса, палатинните сливици или и двете. Симптомите могат да включват възпалено гърло, дисфагия, цервикална лимфаденопатия и треска
Диагнозата е клинична, подкрепена от бързи тестове за култура или антиген.
Лечението зависи от симптомите, а в случай на бета-хемолитичен стрептокок от група А включва антибиотици.
Сливиците участват в системната имунна защита.
В допълнение, локалните защити на сливиците включват плоска епителна обвивка, която обработва антигени, което води до отговори от В и Т клетки.
Фаринготонзилитът от всякакъв вид представлява приблизително 15% от всички амбулаторни посещения при общопрактикуващи лекари.
Етиология на фаринготонзилит
Фаринготонзилитът обикновено е вирусен, най-често причинен от вируси на обикновена настинка (аденовирус, риновирус, грип, коронавирус и респираторен синцитиален вирус), но понякога от вирус на Epstein-Barr, вирус на херпес симплекс, цитомегаловирус или ХИВ.
При около 30% от пациентите причината е бактериална.
Бета-хемолитичният стрептокок от група А е най-често срещаният, но понякога се включват Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae.
Редките причини включват коклюш, Fusobacterium, дифтерия, сифилис и гонорея.
Бета-хемолитичният стрептокок от група А се появява най-често между 5 и 15-годишна възраст и рядко се среща преди 3-годишна възраст.
Симптоматика на фаринготонзилит
Болката при преглъщане е отличителен белег и често се приписва на ушите.
Много малки деца, които не могат да се оплакват от възпалено гърло, често отказват да ядат.
Чести са висока температура, неразположение, главоболие и стомашно-чревни смущения, както и халитоза и приглушен глас.
Може да има и обрив.
Сливиците са подути и червени и често имат гнойни ексудати.
Може да има болезнена цервикална лимфаденопатия.
Треска, аденопатия, палатинни петехии и ексудати са малко по-чести при бета-хемолитичен стрептокок от група А, отколкото при вирусен фаринготонзилит, но има значително припокриване.
При бета-хемолитичен стрептокок от група А може да се появи обрив от скарлатина (скарлатина).
Бета-хемолитичният стрептокок от група А обикновено отзвучава в рамките на 7 дни.
Нелекуваният бета-хемолитичен стрептокок от група А може да доведе до локални гнойни усложнения (напр. перитонзиларен абсцес или целулит) и понякога ревматична треска или гломерулонефрит.
Диагностика на фаринготонзилит
- Клинична оценка
- Бета-хемолитичният стрептокок от група А се изключва чрез бърз тест за антиген, култура или и двете.
Самият фарингит е лесно разпознаваем клинично.
Неговата причина обаче не е.
Ринореята и кашлицата обикновено показват вирусна причина.
Инфекциозната мононуклеоза се предполага от задна или генерализирана цервикална аденопатия, хепатоспленомегалия, умора и неразположение за > 1 седмица; подута шия с петехии на мекото небце; и плътни тонзиларни ексудати.
Дебела, жилава, мръсно сива мембрана, която кърви, когато се отдели, показва дифтерия.
Тъй като бета-хемолитичният стрептокок от група А изисква антибиотична терапия, той трябва да бъде диагностициран рано.
Критериите за изпит са противоречиви.
Много експерти препоръчват преглед с бърз антигенен тест или култура за всички деца.
Бързите антигенни тестове са специфични, но не чувствителни и впоследствие може да се наложи култура, която е около 90% специфична и 90% чувствителна.
При възрастни много експерти препоръчват използването на следните 4 критерия на модифицираната оценка на Centor (1):
- Положителна анамнеза за треска
- Тонзиларни ексудати
- Липса на кашлица
- Предна цервикална болезнена лимфаденопатия
Субектите, отговарящи само на 1 критерий или никакви критерии, е малко вероятно да имат бета-хемолитичен стрептокок от група А и не трябва да бъдат тествани.
Могат да бъдат тествани пациенти, отговарящи на 2 критерия.
Субекти, отговарящи на 3 или 4 критерия, могат да бъдат тествани или лекувани емпирично за бета-хемолитичен стрептокок от група А.
Справка за диагноза
Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Мащабно валидиране на резултатите на Centor и McIsaac за прогнозиране на стрептококов фарингит от група А. Arch Intern Med 172(11):847-852, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950.
Лечение на фаринготонзилит
- Симптоматично лечение
- Антибиотици за бета-хемолитичен стрептокок от група А.
- Обмисля се тонзилектомия за повтарящи се бета-хемолитични стрептококови инфекции от група А
- Поддържащите лечения включват аналгезия, хидратация и почивка.
Аналгетиците могат да бъдат системни или локални.
НСПВС обикновено са ефективни системни аналгетици.
Някои лекари могат също да прилагат еднократна доза кортикостероид (напр. дексаметазон 10 mg IM), което може да намали продължителността на симптомите, без да повлияе на честотата на рецидиви или нежеланите ефекти (1).
Локалните аналгетици се предлагат под формата на таблетки и спрейове; съставките включват бензокаин, фенол, лидокаин и други.
Тези локални аналгетици могат да намалят болката, но трябва да се използват няколко пъти и често засягат вкуса. Бензокаинът, използван за фарингит, рядко причинява метхемоглобинемия.
Пеницилин V обикновено се счита за лекарство на избор при бета-хемолитичен стрептококов фаринготонзилит от група А; дозата е 250 mg перорално два пъти дневно в продължение на 10 дни за пациенти < 27 kg и 500 mg за тези > 27 kg.
Амоксицилинът е ефективен и по-вкусен, ако се изисква течен препарат.
Ако придържането към терапията е проблематично, ефективна е еднократна доза бензатин пеницилин 1.2 милиона единици IM (600 000 единици за деца ≤ 27 kg).
Други перорални лекарства включват макролиди за пациенти, алергични към пеницилин, цефалоспорин от 1-во поколение и клиндамицин.
Разреждането на водороден пероксид без рецепта с вода в смес 1:1 и гаргарата с него ще насърчи почистването и ще подобри орофарингеалната хигиена.
Лечението може да започне незабавно или да се отложи до получаване на резултатите от културата. Ако лечението е започнато предполагаемо, то трябва да се преустанови, ако културите са отрицателни.
Последващи фарингеални култури не се извършват рутинно.
Те са полезни при пациенти с множество рецидиви на бета-хемолитичен стрептокок от група А или ако фарингитът се разпространи при хора, с които човек влиза в контакт у дома или в училище.
СПЕЦИАЛИСТИ ПО ГРИЖИ ЗА ДЕЦА В МРЕЖАТА: ПОСЕТЕТЕ ЛЕКАРСКАТА КАБИНА НА СПЕШНОТО ЕКСПО
вадене на сливиците
Често се обмисля тонзилектомия, ако бета-хемолитичен стрептококов тонзилит от група А се повтаря многократно (> 6 епизода/година, > 4 епизода/година за 2 години или > 3 епизода/година за 3 години) или ако острата инфекция е тежка и персистираща въпреки антибиотичната терапия.
Други критерии за тонзилектомия включват нарушения на сънната апнея, повтарящи се перитонзиларни абсцеси и подозрение за злокачествена неоплазия.
Решенията трябва да бъдат индивидуални, въз основа на възрастта на пациента, множеството рискови фактори и реакцията при повторна поява на инфекция (2).
Няколко ефективни хирургични техники се използват за извършване на тонзилектомия, включително електрокаутеризация, дисекция, микродебридер, радиочестотна коблация и студена дисекция.
Интраоперативно или следоперативно кървене се появява при < 2% от пациентите, обикновено в рамките на 24 часа след операцията или след 7 дни, когато есхарът се отдели.
Пациентите с кървене трябва да бъдат насочени към болницата.
Ако кървенето продължава при пристигането, пациентите обикновено се преглеждат в операционната и се извършва хемостаза.
Ако има съсирек в ложата на сливиците, той се отстранява и пациентите се държат под наблюдение в продължение на 24 часа.
Следоперативната EV рехидратация е необходима при ≤ 3% от пациентите, в идеалния случай при най-малкия брой пациенти, чрез оптимално използване на предоперативна хидратация, периоперативна антибиотична, аналгетична и кортикостероидна терапия.
Следоперативната обструкция на дихателните пътища се среща най-често при деца на възраст < 2 години, които имат предшестващи тежки обструктивни нарушения на съня и при пациенти с морбидно затлъстяване или които имат неврологични нарушения, краниофациални аномалии или значителна предоперативна обструктивна сънна апнея.
Усложненията обикновено са по-чести и по-тежки при възрастни.
Натрупващите се доказателства предполагат, че тонзилотомията (частично интракапсуларно отстраняване на тонзиларна тъкан), когато се извършва за лечение на различни заболявания, е толкова ефективна, колкото традиционната тонзилектомия и е предпочитана поради по-добри резултати, свързани с болка, постоперативни усложнения и удовлетвореност на пациента (3).
Референции за лечение
- Hayward G, Thompson MJ, Perera R и др: Кортикостероиди като самостоятелно или допълнително лечение за възпалено гърло. Cochrane Database Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2
- Рубен RJ: Рандомизирани контролирани проучвания и лечение на изливи в средното ухо и тонзиларен фарингит: колко произволни са проучванията и какви са техните ограничения? Отоларингол Хирургия на главата и шията. 139(3):333-9, 2008. doi: 10.1016
- Wong Chung JERE, van Benthem PPG, Blom HM: Тонзилотомия срещу тонзилектомия при възрастни, страдащи от заболявания, свързани с сливиците: систематичен преглед. Acta Otolaryngol 138(5):492-501, 2018. doi: 10.1080/00016489.2017.1412500
Прочетете още:
Лимфом: 10 алармени камбани, които не трябва да бъдат подценявани
Неходжкинов лимфом: симптоми, диагностика и лечение на хетерогенна група тумори
Лимфаденомегалия: Какво да правим в случай на увеличени лимфни възли
Възпалено гърло: Как да диагностицираме стрептокок в гърлото?
Възпалено гърло: Кога се причинява от стрептокок?