Емболизация на миома на матката: какво представлява и как да се лекува

By Кристиано Антонино On Ноември 22, 2022

Артериалната емболизация, най-брилянтното терапевтично решение в края на миналия век, зачитащо „представата за себе си“ на жената, е алтернативата на операцията при симптоматични миоми на матката

Разработена във Франция от проф. Ravinà, гинеколог, и проф. Merland, интервенционален рентгенолог, емболизацията се практикува в Париж от 1993 г., в Съединените американски щати от 1995 г., в Англия, Израел и Канада от 1997 г. и в Италия , първо и преди всичко в Бреша, от май 1997 г.

Емболизация на маточни фиброиди, до момента около 2000 операции са извършени по целия свят

По-рано запазено само за жени на възраст между 38 и 48 години, които вече не са имали желание да забременеят, сега показанието е разширено и за млади жени, които желаят да запазят своята плодовитост.

Фиброма на матката

Маточните фиброиди засягат около 35% от жените в детеродна възраст, въпреки че само в 50% от случаите стават симптоматични.

Те обаче са най-честите тазови тумори.

Това заболяване е хормонално зависимо; образуването на фиброиди е свързано с високи нива на циркулиращия естроген.

Всъщност след менопаузата, когато естрогенът спада, миомите са склонни да регресират спонтанно.

Тялото на матката се захранва от маточни артерии, които се разклоняват на къси клони; при наличие на фиброиди, маточната артерия се увеличава в калибър и васкуларизацията на фиброида е по-голяма от тази на околния миометриум.

Васкуларизацията на фиброидите се състои от периферна мрежа и центростремителна мрежа.

Първият, най-важният, заобикаля тумора и се образува от капилярни и фиброматозни съдове, анастомозирани с маточните артерии.

Тази перитуморална съдова мрежа е отговорна за кървенето по време на миомектомия.

Вторият, по-тънък, се състои от множество клонове, които намаляват дистално до няколко терминални артериоли.

Тази васкуларизация на фиброидите е с ниско съпротивление и обяснява селективното разпределение на микрочастиците по време на емболизацията.

Симптомите на миома на матката са различни: менометрорагия, притискане на съседните тазови органи, безплодие поради механични причини.

Менометрорагията е най-важният симптом на субмукозни и интерстициални фиброиди и е по-разпространена в перименопаузалния период поради относителна хиперестрогения.

Такава менометрорагия се проследи до ендометриална хиперплазия и увеличена маточна кухина, но перитуморалната хиперваскуларизация вероятно играе по-голяма роля.

Днес няма етиологично или превантивно лечение и само симптоматичните миоми на матката изискват лечение.

Има хормонална и хирургична терапия.

Артериална емболизация

Артериалната емболизация се използва от много години в акушерството и гинекологията.

Още през 1980 г. беше доказано, че емболизацията на хипогастралните артерии е крайното лечение на неудържим кръвоизлив по време на командироване.

Впоследствие се използва временна емболизация на маточни артерии преди сложни миомектомии с цел намаляване на периоперативното кървене и улесняване на хирургичния акт.

Между 1989 г. и 1993 г. емболизацията е използвана при 6 жени със симптоматични маточни фиброиди със съпътстваща патология (затлъстяване, предишни тромбоемболични епизоди, СПИН, мозъчен тумор), включващи висок оперативен риск.

Впоследствие беше предложено като алтернативно лечение на операцията на миома.

Многоцентровото проучване, проведено от проф. Ravinà и проф. Merland, позволи създаването на насоки за артериална емболизация на маточни фиброиди

Критерии за включване наличие на фиброматозна матка със симптоматични фиброиди, идентифицирани клинично и ултразвуково, които не са с крачка; персистиращи хеморагични и компресивни симптоми, въпреки добре проведеното медицинско лечение, или симптоми, които застрашават телесния интегритет на жената (сериозни кръвоизливи); липса на хормонално лечение в продължение на поне 3 месеца (причината за 3 от 5-те неуспеха, докладвани в литературата); наличие на висок анестезиологичен и оперативен риск, противопоказан за операция; придържане към проследяване.

Критерии за изключване: наличие на несимптомни миоми на матката; менометрорагия, свързана със злокачествени патологии; жени на хормонално лечение с прогестини и/или GnRh аналози; жени, които не могат да осигурят адекватно проследяване; противопоказания за артериография (артериални протези, исхемичен риск); алергия към йодни продукти; алергична диатеза; отказ на пациента.

Предоперативни грижи при емболизация на миома на матката

Пациентите се преглеждат при консултация с гинеколог (за клинична и инструментална оценка за изключване на други причини за менометрорагия и за оценка на степента им: кръвна картина, сидеремия, феритинемия, цитонамазка, ултразвук на таза); от анестезиолога (за предоперативна оценка); от интервенционалния рентгенолог (за да информира пациента за техниката).

На пациента ще бъде дадена информационна бележка и ще бъде помолен да подпише информирано съгласие.

След обсъждане на клиничния случай и колегиално споразумение, пациентът се приема в деня преди операцията, с биохимия и инструментални изследвания (кръвна група, кръвна картина, Quick time, PT, PTT, време на кървене, CPK и др.).

Пациентът ще бъде на гладно от полунощ и ще отиде в рентгенологичния кабинет с периферен венозен достъп.

Техника на интервенция

Процедурата се извършва в модерна ангиографска зала с дъга за интервенционална радиология.

Материалите за емболизация са класическите, използвани за артериална катетеризация с допълнителната необходимост от микрокатетър тип Tracker и микрочастици (инертен поливинилформалдехид).

След локална анестезия феморалната артерия се канюлира и се извършва селективна катетеризация на ипсилатералната или по-често контралатералната хипогастрална артерия за картиране на туморната васкулатура.

След това маточната артерия се катетеризира селективно, като остава проксимална, за да се избегне артериален вазоспазъм, който би предотвратил прогресията на микрочастиците; след това се поставя микрокатетърът.

Селективната емболизация се извършва със свободен поток, така че микрочастиците да могат да запушат перитуморалното съдово легло.

След като сондата е поставена в маточната артерия, емболизацията може да започне

Инжектирането на микрочастици в перитуморалното съдово легло се спира, когато се появи стагнация.

Тази маневра се извършва и контралатерално. Всъщност, дори ако има само едностранна хиперваскуларизация, съществува риск от неуспех за контралатерално възстановяване на туморната васкулатура.

След като се осигури успешна деваскуларизация, катетърът и интродюсерът се отстраняват.

Върху входната точка се поставя компресионна превръзка и пациентът се връща обратно в отделението.

Процедурата е с продължителност около час.

Рядко е необходима обща аортография; вместо това е оптимално да се извърши опакификация на всяка маточна артерия преди и след емболизация.

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Следоперативни грижи

След емболизация, появата на болка в таза зависи от обема на фиброидите.

Болката може да се появи незабавно и да продължи 12-18 часа, последвана за няколко дни от болезненост, вероятно от исхемичен произход.

Това изисква подходящо аналгетично лечение: от морфиноподобни венозни вливания чрез помпа за самостоятелно приложение, до нестероидни противовъзпалителни лекарства за една седмица, от спазмолитици до против гадене.

В случаите на големи миоми е полезна епидуралната анестезия.

Когато фиброидите са с диаметър 10-12 cm, може да се наблюдава забавена симптоматика на 3-5-ия ден, характеризираща се с тазова-коремна болка, свързана с перитонеална реакция, гадене и треска.

Тази симптоматика продължава няколко дни и наподобява спонтанно усложнение на фиброидите: асептична некроза.

Обикновено при фиброиди с диаметър по-малък от 8 cm изписването се появява на следващия ден след операцията.

Пациентът ще бъде прегледан в рамките на 2 месеца след извършване на ехо-цветен доплер.

Ефективността на лечението се оценява с: анамнеза и обективен преглед, за да се провери еволюцията на хеморагичните и компресивни симптоми; хемохром, за проследяване на анемия и CPK за проверка на връзката между спадането на нивата на CPK и намаляването на обема на фиброида; цветен ехо-доплер за проследяване на намаляването на обема на фиброида и изчезването на перитуморалната съдова мрежа.

Пациентът ще бъде прегледан от гинеколог със същите прегледи на 6 месеца, на 12 месеца и след това ежегодно.

Ефективността при менометрорагия е незабавна, докато за да се оцени обемното намаление на миомата на матката, трябва да се изчакат 4-6 месеца: процесът започва не по-рано от 4 седмици и продължава 8-12 месеца, особено при големи фиброиди.

Резултати

Френското многоцентрово проучване, проведено върху 200 жени на възраст 34-49 години с една или повече симптоматични миоми и с проследяване от 6 до 60 месеца на 186 жени, дава следните резултати

техническа невъзможност за катетеризация на маточните артерии в 7% от случаите (различни оператори);
изчезване на менометрорагията в 92% от случаите;
намаляване на обема на фиброида с повече от 70% в две трети от случаите и намаляване с повече от 40% в една трета от случаите;
8 неуспеха, изискващи традиционна хирургия; не е регистриран рецидив на фиброматоза;
Регистрирани са 7 нежелани бременности, 3 прекъснати по лични причини и 4 износени нормално.

Усложненията включват 12 аменореи, 7 от които преходни и 5 дефинитивни (жени над 45 години).

В допълнение, само едно сериозно усложнение е наблюдавано за обемен субсерозен миома с дръжка, което е довело до хистеректомия с частична колектомия.

В нашата серия от случаи в Бреш, 62 жени със симптоматични маточни фиброиди са били лекувани чрез емболизация в края на 1998 г.

По време на операцията не се наблюдава техническа невъзможност за катетеризация (един оператор) и интраоперативни усложнения.

Пациентите са изписани за 48/72 часа. Проследяването в продължение на повече от 6 месеца при 29 жени дава следните резултати:

нормализиране на симптома менометрорагия при всички жени;
намаляване на обема на миомата с повече от 70% в 89% от случаите и намаляване между 40 и 60% в 10% от случаите (това са големи, стари миоми на матката).

Усложненията включват 3 случая на аменорея, единият от които е окончателен при 48-годишна жена.

Към днешна дата броят на пациентите, лекувани с емболизация, е повече от 200, като резултатите се припокриват с първите серии.

Заключения

Според трудовете в литературата и нашия опит можем да кажем, че:

артериалната емболизация с микрочастици представлява реална алтернатива на инвазивната хирургия;
в сравнение с хормоналната терапия, емболизацията избягва дългите протоколи с големи странични ефекти;
психологическите и сексуалните последици са нулеви и са възможни бременности;
според различни проучвания тази техника може да елиминира 90% от хистеректомиите и 70% от консервативните операции за миома на матката.

Понастоящем индикациите за емболизация са насочени и към по-млади жени; в действителност, колкото по-нова е миомата, толкова по-добре се повлиява от операцията (с пълно изчезване на фиброиди под 6 cm).

Резултатите при случаи на множество миоми, дори рецидивиращи, са добри, а емболизацията има спецификата да лекува всички миоми едновременно, дори и невидимите в процес на формиране.

Проучване в световен мащаб сред около 2000 жени, подложени на емболизация, показва процент на удовлетвореност от над 90%.