hpv-vaccino-cancro-utero Prolasso utero-vaginale

Маточно-вагинален пролапс: какво е показаното лечение?

By Кристиано Антонино On Ноември 21, 2022

Маточно-вагиналният пролапс е изключително актуална патология, тъй като с нарастването на средната възраст на жените все повече жени се сблъскват с тази гинекологична патология.

Неуспехът на поддържащите структури на женския полов апарат води до редица проблеми, които влияят върху качеството на живот на жената

Всъщност пролапсът причинява дискомфорт, когато жената ходи, седи или по време на полов акт; той също пречи на функцията на пикочния мехур и ректума, което води в първия случай до незадържане на урина, затруднено уриниране и повтарящи се уринарни инфекции, а във втория случай до променено движение на червата, като затруднено дефекация.

Това изисква ново осъзнаване на проблема от страна на жената и нов подход от страна на гинеколога при оценка на характеристиките на жената, за да се идентифицира най-подходящото терапевтично лечение, което може да бъде фармакологично, рехабилитационно и/или хирургично.

Терапевтичната програма обаче не може да бъде стереотипна, а трябва да бъде персонализирана, количествено определяйки обективната същност на пролапса и оценявайки преди всичко субективното значение на разстройствата.

Ясно е, че лекият асимптоматичен маточно-вагинален пролапс не трябва да се лекува хирургично, тъй като операцията може да доведе до влошаване на качеството на живот, причинявайки симптоми, които първоначално не са съществували.

След това ще се намеси с подходящи медикаменти или упражнения за възстановяване на мускулната функция на тазовото дъно, което е основно за поддържане на тазовите вътрешности.

Днес няма възрастова граница за хирургията: благодарение на напредъка в периоперативните процедури и анестезиологичните техники, дори възрастни жени, често над 80 години, се подлагат на операция, когато са инвалидизирани поради пролапс.

Четирите степени на маточно-вагинален пролапс

Маточно-вагинален пролапс е спускане надолу на матката и вагиналните стени, свързани с пикочния мехур и ректума.

В зависимост от степента на спускане на вътрешностите се разграничават четири степени на пролапс:

1-ва степен: когато органът все още се съдържа във влагалищния канал;

2-ра степен: когато изпъква във влагалищния интроитус;

3-ти клас: когато излиза извън интроитуса;

4 клас: когато е изцяло навън.

Пролапсът представлява една от най-честите патологии, засягащи жените, тъй като повече от 50% от тях показват дефицит на тазова опора и в 10-20% от тези случаи са налице значими клинични симптоми.

Обикновено тези тазови вътрешности се държат в анатомичното си положение от два вида опори; опорна система, представена от мускулите на тазовото дъно, особено повдигащия мускул на ануса; и система за окачване, съставена от съединителната тъкан на ендопелвичната фасция, особено кардиналните и утеросакралните връзки.

Тези опори в хода на живота могат да бъдат променени от травматични обиди или клетъчно стареене.

Маточно-вагинален пролапс: какви са причините

Най-честите причини за маточно-вагинален пролапс са раждането и менопаузата.

Всъщност пролапсът е по-чест при многораждали жени, докато при нераждали е рядък; освен това има тенденция да се появява главно след менопаузата.

В случай на раждане, по време на експулсивния период, главата на плода в прогресията си по влагалищния канал може да причини лезии както на мускулни, така и на съединителни структури.

По време на менопаузата, със спиране на функционалната активност на яйчниците, се наблюдава прогресивна загуба на колаген и еластични влакна, което води до отслабване на фасциалната опора.

Освен това има и други фактори, които водят до хронично повишаване на коремното налягане като кашлица, хроничен запек, тежка работна дейност.

Симптомите на маточно-вагинален пролапс

Симптомите на пролапса са свързани със степента на самия пролапс и варират при различните жени.

Най-често съобщаваният симптом е усещането за падане на матката и влагалището надолу, като чуждо тяло.

При наличие на цистоцеле или ректоцеле се присъединяват и други оплаквания.

Цистоцелето причинява затруднено уриниране и често принуждава жената да уринира в полуседнало положение, докато не трябва ръчно да премести пролапса, за да уринира; в други случаи има неволна загуба на урина при усилие; в други случаи може да има позиви за уриниране, със или без инконтиненция, често уриниране през деня и през нощта.

Ректоцелето е почти винаги безсимптомно, въпреки че високите степени могат да причинят известно затруднение при дефекацията, принуждавайки жената да премести ректоцелето, за да се изхожда.

Често проблем в половия акт, с или без болка, се съобщава и от жената.

Уринарната инконтиненция, когато е налице, е най-сериозното нарушение от хигиенно-социална гледна точка.

От фундаментално значение за адекватен терапевтичен подход е да се прави разлика между спешна инконтиненция (IUS), т.е. загуба на урина след усилие като кашлица, кихане и др., и спешна уринарна инконтиненция, т.е. загуба на урина след интензивно желание за уриниране.

Всъщност стрес инконтиненцията като цяло се лекува, на първо място, с рехабилитация на тазовото дъно и едва след неуспех на последната, с хирургична корекция (мини-слинг); ургентната инконтиненция, от друга страна, няма хирургични показания, а само медицинска рехабилитация.

В особено сложни случаи или при жени, на които предстои операция, е необходима допълнителна инструментална оценка чрез уродинамично изследване, което ни позволява да характеризираме по-добре уринарната функция на пациента.

И накрая, важно е да се обмисли възможността за стресова уринарна инконтиненция, маскирана от пролапса, която трябва да бъде открита с маневри за репозициониране на самия пролапс, по време на уро-гинекологичната оценка.

Всъщност наличието на обемно цистоцеле определя колене на уретрата, което предотвратява изтичането на урина при усилие, маскирайки инконтиненция, която може да възникне след хирургично възстановяване на пролапса.

Лечение на маточно-вагинален пролапс и рехабилитация на тазовото дъно

Целта на лечението на маточно-вагинален пролапс е да се възстанови задоволителното качество на живот на жената.

Целите на терапията са основно четири

премахване на симптомите
възстановяване на анатомията
възстановете нормалната функция
гарантират траен резултат.

Предизвикателството е да се постигнат тези резултати, без да се прибягва до операция.

3-те основни стъпки за постигане на това са

рехабилитация на тазовото дъно, комбинирана с постурална рехабилитация;

локална естрогенна терапия или съвсем наскоро прастерон вагинално при жени в менопауза;

използване на новите силиконови песари, както кубични, така и пръстени, за жени с маточно-вагинален пролапс или използването на песари с купа с уретрална опора за жени с пролапс и свързана или маскирана IUS.

Рехабилитацията на тазовото дъно включва биофийдбек, функционална електростимулация и кинезитерапия

Биологичната обратна връзка позволява на жената да осъзнае част от тялото, която обикновено не е позната (1 от 2 жени не може да движи тазовото си дъно по координиран начин по команда).

Често по време на опита за контракция тя движи корема, седалището и адукторите едновременно: целта на Biofeedback е да елиминира антагонистичните (коремни) и агонистичните (адуктори и седалище) синергии.

Това става чрез поставяне на сонда във влагалището и два адхезивни електрода върху корема: устройство, свързано към трансдюсерите, показва на пациента резултата от мускулната контракция, така че жената се научава да отделя перинеалната контракция от коремната контракция.

В случаите, когато има слаб контрол на мускулите, може да се използва функционална електростимулация, с цел определяне на пасивна контракция на мускулите на тазовото дъно, която пациентът постепенно се научава да контролира.

Когато се постигне осъзнаване на мускулите на тазовото дъно, ние продължаваме с перинеална кинезитерапия, която е крайъгълният камък на рехабилитационната терапия.

Пациентката се обучава на серия от упражнения за мускулна контракция и релаксация, които може да изпълнява у дома.

Най-важното е, че след това жената използва тазовото дъно всеки път, когато трябва да се натовари, за да поддържа тазовите вътрешности и да коригира IUS, свързан или не с пролапс.

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Постуралната рехабилитация трябва винаги да се свързва с тази грижа за перинеума: при изправена жена правилният наклон на таза позволява освобождаването на ендо-абдоминалните сили в сакралната вдлъбнатина.

Когато този наклон се промени, поради явления на увеличаване или намаляване на физиологичната лумбална лордоза, резултантният вектор на ендо-абдоминалните сили се антериоризира и се изхвърля в уро-гениталния хиатус, слабо място на тазовото дъно, определяйки, в субекти, които вече имат субклинични фасциални лезии, прогресивно спускане на ендопелвичните висцери с поява или влошаване на утеро-вагинален пролапс и/или IUS.

При жени след менопауза употребата на локални естрогени е фундаментална, което позволява възстановяването на оптималния вагинален трофизъм, с изчезване на вагиналната сухота и последващия дискомфорт по време на полов акт, подчертано подобрение на иритативните уринарни смущения и разрешаване на усещането за тежест и обем в началото пролапси.

Нови терапевтични стратегии

Но иновацията, която революционизира терапевтичната стратегия при утеро-вагинален пролапс, са новите силиконови песари, пръстеновидни или кубични.

В нашия център по урогинекология, благодарение на използването на тези устройства, беше възможно да се намалят хирургичните интервенции повече от половината и в момента оперираме само жени, които отказват песар или такива, които въпреки няколко опита с различни песари не го правят имат задоволително възстановяване на качеството си на живот.

Кубичният песар се състои от силиконово кубче с различни размери, което се поставя от пациента сутрин и се изважда вечер.

Пролапсът е проблем, свързан със стоенето: когато жената е в леглото, тя не се нуждае от песар, защото пролапсът се връща на мястото си.

Предимството на отстраняването му през нощта е, че малките ерозии, свързани с персистирането на песара във влагалището в продължение на месеци, което се случва с пръстеновидния песар, се елиминират.

За жени, които изпитват трудности при поставянето и свалянето на кубичния песар, може да се предложи силиконов пръстен, който се отстранява от лекаря на всеки 6 месеца и се поставя отново след 20-30 дни почивка.

Жените, които съобщават за IUS с тези песари, могат да бъдат лекувани с песари с уретрална купа, които премахват докладвания дискомфорт.

Лечението с песари може да продължи цял живот без сериозни странични ефекти и може да се използва на всяка възраст: то позволява на човек да извършва всякаква дейност, без да изпитва дискомфорт, свързан с пролапса.

Хирургично лечение на маточно-вагинален пролапс

Важно е да се има предвид, че най-добри резултати се получават от интегрирането на трите споменати метода (рехабилитация, естроген и песари) с пълно възстановяване на качеството на живот.

Що се отнася до операцията, тя трябва да бъде запазена само за неуспехи на консервативното лечение или за жени, които се нуждаят от операция.

Има повече от 120 описани операции за лечение на маточно-вагинален пролапс, с различни подходи, вагинални, лапароскопски и роботизирани, и често с много различни резултати и усложнения.

В нашето училище пролапсът, който трябва да бъде опериран, се лекува в 98% от случаите вагинално и само 2% от случаите се управляват лапароскопски (по същество много млади жени, на възраст от 35 до 50 години и/или желаещи да запазят матката) с Операция на Dubuisson (хистероцистопластика с помощта на титанизирана полипропиленова мрежа, окачена „без напрежение“ от фасцията на косите мускули на корема.

За корекция на тотален пролапс предлаганата от нас операция е колпохистеректомия с минимално инвазивна техника, уретроцистопластика по Lahodny, модифицирана с Prolene Mesh, ректопексия тип Nichols и колпоперинеопластика.

Благодарение на този тип хирургия, която извършваме повече от 20 години, с необходимите технологични промени, внедрени с течение на времето, имаме процент на излекуване при пролапс от около 90% и при IUS, свързан или маскиран от пролапс, от около 85% .

Всички нови хирургически предложения, протезни или не, лапароскопски или роботизирани, които се появиха през тези 20 години, все още не са дали по-добри резултати от тези при средно проследяване от около 10 години.

Рисковете от операциите за коригиране на утеро-вагинален пролапс са общите рискове, свързани с хирургичните операции: анестезиологични, хеморагични, инфекциозни, тромбоемболични рискове и ятрогенни увреждания на пикочния мехур, уретера, червата и ректума.

Освен това трябва да се имат предвид типичните рискове от операция за пролапс:

рецидив на пролапс, който обикновено се появява след кратко време, когато факторите, които са причинили появата му, продължават;
аномалии на уриниране: постоянство или поява на незадържане на урина;
поява на обструктивни явления или задържане на урина в случай на свръхкорекция (10-15% от случаите);
поява на арефлексен пикочен мехур, често свързан с денервация на пикочния мехур;
нарушение на половия акт, дължащо се на загуба на вагинална способност, което води до диспареуния.

Какъв подход да избера?

Лечението на маточно-вагиналния пролапс винаги трябва да бъде консервативно, също и в знак на уважение към известния ни афоризъм “Primum, non nocere”.

Резултатите от операцията в ръцете на специалисти са много добри, но за съжаление винаги остава известен неизбежен значителен процент възможни усложнения и/или рецидиви на пролапс.

Следователно, като се има предвид пълната липса на усложнения и високата степен на излекуване на консервативното лечение, аз винаги препоръчвам първоначален рехабилитационен подход, със свързаното използване на песари и локален естроген, когато е показано, запазвайки операционната зала само за избрани случаи, в които, волята на пациента или повреда на песарите налага хирургическа намеса.