„Бях наистина уплашен от неотдавнашна статия в списанието за спешна медицина, в която се съобщаваше за пропусната диагноза на дълбока венозна тромбоза (DVT). Млад, здрав пациент, представен на ЕД, оплакващ се от едностранно подуване на краката. Тя беше оценена при първоначалното си посещение с рентгенологично изследване на ултразвук на долните крайници, което беше отрицателно.

„Чудех се тогава колко от нас използваме ултразвук по неподходящ начин, разчитайки само на него, за да изключим ДВТ. Очевидно нито един тест не е перфектен. Полезността на теста често не е ясна; вместо това това е комбинация от термини, за които може да не мислим много, като чувствителност и разпространение. За повечето от нас, когато мислим за DVT, ние мислим за ултразвук, независимо от неговите недостатъци.

Получавам различни отговори, повечето от които отрицателни, когато отгледам D-димер с моите обитатели. В най-добрия случай те изпъшкат в знак на протест. В най-лошия случай те казват: „Знам, че ще бъде положително.“ Независимо от възприемането му, D-димерът остава компонент на алгоритмите при диагностицирането на DVT. Повечето изследвания за ултразвук с ограничена компресия (в сравнение с компресията на цялото краче, което е много по-обширно) включват клинична вероятност и измерване на D-димера. (New Engl J Med 2003, 349 [13]: 1227.) Наскоро имахме случай в нашата ЕД, която изглежда, както в случая по-горе, да укрепи аргумента не само за поръчване на D-димера, но и за обмисляне на допълнителни действия извън ултразвук.

53-годишен мъж представи на ЕД за оценка на възможен ДВТ. Той отчете подуване и болка на десния крак. Няма скорошни обездвижване или бе отбелязана операция. Изпит в момента на първоначалното му посещение показа подуване на дясното теле с нежност към палпация. Остатъкът от изпита беше бележит. При това посещение беше направен само ограничен компресионен ултразвук, който беше отрицателен и пациентът беше освободен с контрол на болката. Не е изготвен D-димер.

Пациентът се върна седмица по-късно, оплаквайки се от постоянна болка и подуване. Изпитът по това време разкрива оток и болезненост при палпация в дясната подбедрица, както и еритема. Повторният ултразвук с ограничена компресия е отрицателен за DVT. Поръчан е D-димер, който е значително повишен. Екипът за оценка е поръчал КТ с контраст на долния крайник, главно загрижен за възможна инфекция в дълбокия космос. CT демонстрира DVT на телето без други значими открития. Пациентът е започнал перорална антикоагулация и е изписан у дома без допълнителни инциденти.

В този случай пациентът вероятно е имал ДВТ въз основа на първоначалното му клинично представяне. С това обозначение (и алгоритъмът, посочен по-горе), биха били подходящи ултразвук с ограничена компресия и D-димер. Ако оригиналният D-димер беше положителен, което предполагам, че щеше да бъде, повторението на ултразвука след една седмица би било подходящо. Истинската точка на залепване, в този случай, беше вторият отрицателен ултразвук при високо клинично подозрение и положителен D-димер. В крайна сметка и вероятно изненадващо, CT постави диагнозата в този случай, когато ултразвукът се провали.

Този случай поражда допълнителни опасения относно използването на ултразвук, особено при нашите високорискови пациенти. Ако има вероятност да имат DVT въз основа на клиничен преглед и преценка и D-димерът е положителен, достатъчно ли е да се спре с ултразвук с ограничена компресия? Два случая със сигурност не представляват превес на доказателствата, но това е достатъчно, за да ме накара да се замисля. "