Sedació i analgèsia: fàrmacs per facilitar la intubació
Medicaments per a la intubació: els pacients sense pols i apnea o embotiment sensorial greu poden (i haurien) de ser intubats sense assistència farmacològica. Altres pacients reben fàrmacs sedants i paralitzants per minimitzar les molèsties i facilitar la intubació (tècnica d'intubació de seqüència ràpida)
Tractament previ abans de la intubació
La premedicació normalment inclou
- 100% d'oxigen
- Lidocaine
- De vegades, atropina, un bloquejador neuromuscular o tots dos
Si hi ha temps, el pacient ha de respirar oxigen al 100% durant 3-5 min; en pacients prèviament sans això pot mantenir una oxigenació satisfactòria fins a 8 min.
Es pot utilitzar ventilació no invasiva o cànula nasal d'alt flux per ajudar a la pre-oxigenació (1).
Fins i tot en pacients amb apnea, s'ha demostrat que aquesta pre-oxigenació millora la saturació arterial d'oxigen i allarga el període d'apnea segura (2).
Tanmateix, la demanda d'oxigen i els temps d'apnea depenen molt de la freqüència cardíaca, la funció pulmonar, el recompte de glòbuls vermells i molts altres factors metabòlics.
La laringoscòpia provoca una resposta pressora mediada pel simpàtic amb un augment de la freqüència cardíaca, la pressió arterial i la pressió potencialment endocranial.
Per atenuar aquesta resposta, quan el temps ho permet, alguns metges administren lidocaïna a una dosi d'1.5 mg/kg EV 1 a 2 min abans de la sedació i la paràlisi.
Els nens i adolescents sovint tenen una reacció vagal (bradicàrdia marcada) com a resposta a la intubació i reben simultàniament 0.02 mg/kg EV d'atropina (mínim: 0.1 mg en nadons, 0.5 mg en nens i adolescents).
Alguns metges combinen una petita dosi d'un bloquejador neuromuscular, com el vecuroni a una dosi de 0.01 mg/kg EV, en pacients > 4 anys d'edat per prevenir les fasciculacions musculars causades per una dosi completa de succinilcolina.
Les fascicules poden provocar dolor muscular al despertar i també hiperpotasèmia transitòria; tanmateix, el benefici real d'aquest pretractament no està clar.
Fàrmacs: sedació i analgèsia per a la intubació
La laringoscòpia i la intubació causen molèsties; en pacients alerta, és obligatòria l'administració amb EV d'un fàrmac d'acció curta amb propietats sedants o combinades sedants i analgèsiques.
L'etomidat, un hipnòtic no barbitúric, a una dosi de 0.3 mg/kg pot ser el fàrmac escollit.
El fentanil a una dosi de 5 mcg/kg (de 2 a 5 mcg/kg en nens; NOTA: aquesta dosi és superior a la dosi analgèsica i s'ha de reduir si s'utilitza en combinació amb un sedant-hipnòtic, per exemple, propofol o etomidat). també una bona opció i no causa depressió cardiovascular.
El fentanil és un opioide i, per tant, té propietats analgèsiques i sedatives.
Tanmateix, a dosis més altes es pot produir rigidesa de la paret toràcica.
La ketamina, a dosis d'1-2 mg/kg, és un anestèsic dissociatiu amb propietats cardioestimulants.
En general, és segur, però pot provocar al·lucinacions o canvis de comportament al despertar.
El propofol, un sedant i amnèsic, s'utilitza habitualment en la inducció a dosis d'1.5 a 3 mg/kg EV, però pot causar depressió cardiovascular i hipotensió posterior.
El tiopental, 3-4 mg/kg, i el metohexital, 1-2 mg/kg, són efectius, però solen provocar hipotensió i s'utilitzen amb menys freqüència.
Medicaments per causar paràlisi per la intubació
La relaxació dels músculs esquelètics amb un bloquejador neuromuscular EV facilita molt la intubació.
La succinilcolina (1.5 mg/kg EV, 2.0 mg/kg per als nounats), un bloquejador neuromuscular despolaritzant, té l'inici més ràpid (30 segons a 1 min) i la durada d'acció més curta (3 a 5 min).
S'ha d'evitar en pacients amb cremades, lesions per aixafament > 1-2 dies, espinal lesió del cordó, malaltia neuromuscular, insuficiència renal o possible lesió ocular penetrant.
Aproximadament 1/15 000 nens (i menys adults) tenen una predisposició genètica a la hipertèrmia maligna a causa de la succinilcolina.
La succinilcolina s'ha d'administrar sempre amb atropina als nens, ja que pot provocar una bradicàrdia important.
Alternativament, els bloquejadors neuromusculars no despolaritzants tenen una durada d'acció més llarga (> 30 min), però també tenen un inici d'acció més lent tret que s'utilitzin a dosis altes que perllonguin encara més la paràlisi.
Els fàrmacs inclouen atracuri a una dosi de 0.5 mg/kg, mivacuri 0.15 mg/kg, rocuroni 1.0 mg/kg i vecuroni, 0.1-0.2 mg/kg, injectat durant 60 segons.
Anestèsia tòpica en intubació
La intubació d'un pacient conscient (generalment no s'utilitza en nens) requereix anestèsia del nas i la faringe.
Generalment s'utilitza un aerosol comercialment disponible de benzocaïna, tetracaïna, butilaminobenzoat (butamben) i benzalconi.
Alternativament, es pot nebulitzar i inhalar lidocaïna al 4% mitjançant una màscara facial.
Llegir també:
Intubació traqueal: quan, com i per què crear una via aèria artificial per al pacient
Regne Unit / Sala d'urgències, intubació pediàtrica: el procediment amb un nen en estat greu
font:
Referències de fàrmacs per facilitar la intubació:
- 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Directrius per a la gestió de la intubació traqueal en adults crítics. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021
- 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Comprensió de la preoxigenació i l'oxigenació apneica durant la intubació en malalts crítics. Cures Intensives Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0