Avaluació de la ventilació, la respiració i l'oxigenació (respiració)
L'avaluació de les vies respiratòries, la ventilació, la respiració i l'oxigenació comença en el moment en què assumeix la cura d'un pacient
Tot i que aquestes avaluacions constitueixen tant la "A" com la "B" de la abecedari's, sovint s'agrupen a causa de la seva dependència els uns dels altres.
La secció revisarà els elements formals de l'avaluació de les vies respiratòries i de la respiració i la gestió bàsica de les qüestions relacionades amb aquests sistemes.
Avaluació de la via aèria
L'avaluació de les vies respiratòries varia en funció de l'estat mental del pacient.
Avaluació de la via aèria: el pacient que no respon
Estat de les vies aèries: l'únic indicador absolut de l'estat de les vies respiratòries en pacients que no responen és el moviment de l'aire. Veure condensació a les màscares d'oxigen, sentir el moviment de l'aire i utilitzar monitors de CO2 de final de marea són bones maneres de garantir que es produeixi la ventilació.
SIGNES DE PERILL: Els roncs, els gorgoteigs, l'asfixia i la tos són indicadors potencials de vies respiratòries compromeses en pacients inconscients. Si es produeixen, seria convenient reposicionar el pacient o considerar intervencions relacionades amb les vies respiratòries.
Els pacients que no responen han d'obrir i mantenir les vies respiratòries manualment.
Els mecanismes de lesió no traumàtics haurien de conduir a l'ús de la tècnica d'inclinació del cap i d'aixecament de la barbeta.
Mentre que els pacients amb lesions traumàtiques que poden comprometre la columna C es limiten a la tècnica de la mandíbula.
Això evita el possible empitjorament d'una inestable espinal lesió.
Si la via aèria no es pot mantenir amb una empenta de la mandíbula en un pacient amb traumatisme espinal, és apropiat realitzar amb cura la maniobra d'aixecament de la barbeta i mantenir manualment l'alineació de la columna C amb el cap inclinat.
Això es permet perquè la permeabilitat de les vies respiratòries és un dels aspectes clau de la supervivència.
Avaluació de la via aèria: el pacient responsiu
El millor signe de permeabilitat de les vies respiratòries en pacients sensibles és la capacitat de mantenir una conversa sense canvis en la veu o sensació de manca d'alè.
Tanmateix, les vies respiratòries d'un pacient encara poden estar en risc fins i tot quan estan conversant.
Cossos estranys dins de la boca o traumatisme a la cara i coll pot provocar un compromís de les vies respiratòries en un pacient conversa.
L'estridor és un signe comú d'estrenyiment de les vies respiratòries, generalment a causa d'una obstrucció parcial per un cos estrany, inflor o trauma. Es defineix com un so de xiulet agut sobre la inspiració.
Avaluació de la ventilació
La ventilació és el moviment d'aire dins i fora dels pulmons a través d'una via aèria patent.
La majoria de les observacions sobre ventilacions se centren en els moviments del pit.
SIGNES DE VENTILACIÓ ADEQUAT: En la majoria dels pacients, la vostra avaluació de la ventilació es basarà en observar la seva freqüència respiratòria (normal de 12 a 20) i escoltar els sons respiratoris clars al pit esquerre i dret. La confirmació auditiva dels sons respiratoris és el signe més fort d'una ventilació adequada. En pacients amb ventiladors o màscara de bossa-vàlvula, això no canvia.
SIGNES DE VENTILACIÓ INADEQUAT: els signes de ventilació inadequada es desglossen millor en allò que es pot veure i allò que es pot escoltar.
Signes visuals: els signes visuals específics d'una ventilació inadequada són el ritme de respiració, el moviment anormal de la paret toràcica, el patró de respiració irregular i el treball anormal de la respiració.
Bradipnea (un RR per sota de 12): generalment el resultat d'un compromís neurològic, ja que el RR està estretament controlat per l'hipotàlem, aquest és generalment el signe d'una condició greu. Sospiteu una sobredosi de drogues, una lesió medul·lar, una lesió cerebral o una afecció mèdica greu quan trobeu un RR lent.
Taquipena (un RR superior a 20): La majoria de les vegades és el resultat d'un esforç físic. Les malalties mèdiques i l'obstrucció de les vies respiratòries són altres causes freqüents. La taquipnea pot provocar desequilibris en l'estat àcid-base del cos o esgotament dels músculs respiratoris.
APNEA: l'absència de respiració s'ha de tractar amb una reavaluació de la via aèria seguida d'una ràpida iniciació de la ventilació mecànica, generalment mitjançant màscara de vàlvula de bossa. Els pacients que jadegen ocasionalment han de ser tractats com a apneics fins que es demostri el contrari.
El pit s'ha de moure de manera igual i significativa amb cada respiració. El trauma o la penetració poden conduir a forats oberts evidents a la paret toràcica, ferulació (moviment reduït a causa del dolor) o moviment paradoxal (un segment del pit que es mou cap a dins amb la inspiració).
El patró de respiració ha de ser previsible. Un patró que canvia ràpidament o l'absència de respiració són preocupacions clau.
El “treball de la respiració” fa referència a la dificultat de respirar, els pacients en repòs no haurien de tenir dificultats per mantenir una conversa sense parar a recuperar l'alè.
No haurien d'utilitzar els músculs del coll o de les costelles per respirar, ni han de suar ni ajupir-se per respirar. *Això no és específic de la ventilació, els pacients amb poca oxigenació o respiració deficient també poden tenir aquests mateixos signes.
Signes auditius: els signes auditius específics d'una ventilació inadequada són sons anormals al pit, un pit silenciós o sons desiguals en un costat del pit.
Els sons anormals que s'escolten habitualment al pit són estridor, sibilàncies i crepitacions.
L'estridor és un so de xiulet agut a la inspiració, generalment a la part central superior del tòrax que resulta de l'obstrucció de les vies respiratòries superiors.
Les sibilàncies són un so semblant, però en els camps pulmonars inferiors i resulta de la sobreconstricció de les vies respiratòries inferiors en els asmàtics.
Els crepitats són només això, un so cruixent als camps pulmonars inferiors, resultat del líquid als alvèols, com en la pneumònia o l'ofegament.
Un pit silenciós implica una reducció significativa del flux d'aire als pulmons.
Això pot ocórrer en el context del pneumotòrax, l'asma, l'obstrucció de les vies respiratòries o altres malalties que bloquegen les vies respiratòries limiten l'expansió pulmonar.
Els sons respiratoris desiguals entre el pit esquerre i dret són preocupants per a un procés que afecta un sol pulmó, el pneumotòrax, la pneumònia i l'obstrucció són les tres causes més freqüents.
El pneumotòrax és la presència d'aire a l'interior de la cavitat toràcica però fora del pulmó, això impedeix que el pulmó s'expandeixi i creï sons respiratoris.
La pneumònia provoca "consolidació" o sorolls respiratoris més forts en combinació amb crepitats en una sola zona del pit.
L'obstrucció, provocada per l'aspiració de sòlids o líquids, pot alterar els sons respiratoris en una sola zona del tòrax en bloquejar el bronquíol que condueix a aquesta zona.
Això es veu amb més freqüència al pulmó dret, ja que la posició del bronqui principal dret és més propensa a l'obstrucció donat el seu angle.
SÍMPTOMES DE VENTILACIÓ INADEQUAT: Els símptomes de ventilació inadequada, independentment de la causa, són els mateixos. El cos només sap que no està rebent suficient oxigen i envia forts senyals autònoms que condueixen a:
Falta d'alè: També coneguda com a "fam d'aire" o "dispnea" definida com la incapacitat per mantenir una conversa o caminar sense respirar a un ritme incòmode.
Tos: generalment es produeix a causa d'una obstrucció a qualsevol nivell de les vies aèries, la tos per obstruccions de les vies aèries superiors sol ser més intensa i dramàtica, mentre que les obstruccions de les vies respiratòries inferiors provoquen tos crònica més duradora.
Golpes i combativitat: a mesura que l'estat mental disminueix, els pacients poden esborrar i tornar-se combatius com si s'estiguessin ofegant. Això, irònicament, augmenta el consum d'oxigen i tendeix a ser un signe d'inconsciència imminent.
Valoració de la via aèria: patrons respiratoris
PATRONS DE RESPIRACIÓ
Patró regular:
Respiració normal.
/¯\__/¯\__/¯\__/¯\__/¯\__/¯\__
Respiració Kussmaul: respiració profunda, lenta i laboriosa, de vegades augmentada en freqüència, en resposta a l'acidosi metabòlica. Les inspiracions profundes intenten expulsar CO2 per augmentar el pH. (Per exemple, DKA.)
__|¯¯¯¯|__|¯¯¯¯|__|¯¯¯¯|__|¯¯¯¯|__|¯¯¯¯|__
Patró irregular:
Cheyne-Stokes: "Respiració periòdica". Períodes de profunditat i freqüència creixents que s'alternen amb períodes de disminució de velocitat i poca profunditat, separats per apnea. ("Crescendo-decrescendo" o "creixent i minvant"). En la respiració de Cheyne-Stokes, els propis cúmuls es componen de diferents ritmes i profunditats, pujant i després baixant. (Per exemple, CHF, TBI.)
_|¯|_|¯|_|¯|_|¯|_|¯|________|¯|_|¯|_|¯|_|¯|_|¯|________|¯|_|¯|_| ¯|_|¯|_|¯|______
Respiracions de Biot: "Respiració atàxica". Respiració "agrupament": ritme irregular de grups, cada grup una velocitat i amplitud uniformes, amb uns quants períodes apneics dispersos.
_|¯|_|¯|_|¯|_______|¯|_|¯|_|¯|_|¯|_______|¯|__|¯|__|¯|__|¯|___|¯|_| ¯|_|¯|______|¯|_|¯|_|¯|____|¯|_|¯|_|¯|_|¯|____
Avaluació de la respiració
La respiració és l'intercanvi d'oxigen a nivell dels alvèols, donat el seu caràcter totalment intern, sovint és difícil d'avaluar.
Això condueix a confusió sobre la naturalesa del problema pulmonar del pacient, ja que coexisteixen molts problemes de respiració, ventilació i oxigenació.
L'avaluació de la respiració requereix, en general, informació sobre l'entorn on es va trobar el pacient.
La presència d'una mala qualitat de l'aire és un signe de possibles problemes relacionats amb la respiració.
Els espais tancats, una altitud extremadament alta i l'exposició coneguda a gasos tòxics poden afectar de manera espectacular el sistema respiratori.
La pèrdua de la capacitat respiratòria pot provocar canvis en el color de la pell i la mucosa: la cianosi (decoloració blava), la pal·lidesa (decoloració blanca) i la decoloració amb taques (roig-porpra irregular) són troballes habituals que suggereixen que l'intercanvi de gasos s'ha vist compromès.
Avaluació de l'Oxigenació
L'oxigenació és el lliurament d'oxigen als teixits del cos, una mala ventilació o respiració generalment conduirà a una mala oxigenació.
La pèrdua d'oxigenació és el resultat final d'una insuficiència ventilatòria o respiratòria.
L'avaluació de l'oxigenació és més directa que l'avaluació de la respiració o la ventilació.
Cal observar l'estat mental del pacient, el color de la pell, la mucosa bucal i comprovar un pulsioxímetre.
L'estat mental és normal o anormal, l'avaluació de l'estat mental es basa en fer preguntes sobre qui és la persona, quina hora/data és, on es troba i per què és aquí.
L'estat mental es revisa en altres seccions.
El color de la pell i les mucoses són indicadors importants de l'oxigenació.
Igual que amb la mala respiració, la cianosi, la pal·lidesa o les taques són signes de disminució del lliurament d'oxigen.
Finalment, el nivell de pulsioximetria és la mesura més objectiva de l'oxigenació, llegeix la saturació de l'hemoglobina (informada com a SPO2), tingueu en compte que un pulsioxímetre no és infal·lible.
Un pacient amb poca oxigenació a les extremitats pot tenir suficient oxigenació al nucli o viceversa.
Els oxímetres de pols també es poden enganyar per gasos tòxics específics.
Assegureu-vos sempre de fer coincidir les vostres lectures d'oximetria de pols amb les troballes físiques i assegureu-vos que es recolzen mútuament.
OXIMETRIA DE PULS: La pulsioximetria s'ha d'utilitzar com a signe vital rutinari, però està contraindicada i se sap que no és fiable en determinades situacions. Les més habituals d'aquestes situacions són; La hipoperfusió, la intoxicació per monòxid de carboni i la hipotèrmia són condicions que poden reduir la precisió d'un pulsioxímetre.
Els pulsioxímetres són imperfectes i no són una mesura en temps real de la saturació d'O2, la sang ha de transitar des del cor i els pulmons fins a la punta dels dits abans d'obtenir una lectura. Per exemple, un pacient amb una salut relativament bona podria haver deixat de respirar durant un temps i la lectura de SPO2 pot mantenir-se relativament alta durant un temps; no confieu només en la instantània d'un SPO2 com a avaluació fiable de l'oxigenació. Tracteu el pacient, no el monitor.
Consulteu les instruccions del fabricant per al dispositiu específic que s'utilitza. Considereu sempre llocs de mesura alternatius.
Conceptes importants addicionals
POBLACIONS ESPECIALS: els pacients pediàtrics i els pacients geriàtrics tenen diferents demandes d'oxigen en comparació amb els adults mitjans de mitjana edat, per tant, les diferències físiques en els valors normals de freqüència respiratòria, profunditat i qualitat són evidents.
- Els nounats (del naixement fins a 1 mes) respiren entre 30 i 60 BPM
- Els nens (d'1 mes a 12 anys) respiren entre 20 i 30 BPM
- Els pacients grans que estan sans respiren entre 12 i 18 BPM, els que tenen una salut precaria entre 16 i 25 BPM.
- Les persones grans sempre tenen una necessitat més gran d'oxigen, però les que pateixen afeccions mèdiques són encara més elevades.
EMBARÀS: L'embaràs dificulta la respiració.
L'augment de la pressió ascendent del fetus en creixement restringeix el moviment cap avall del diafragma, naturalment, la dificultat per respirar augmenta a mesura que la dona està embarassada. En el tercer trimestre, moltes dones fan un ús més gran dels músculs accessoris que poden causar costocondritis.
Les posicions reclinades (estirat o reclinat) empitjoren la dificultat respiratòria relacionada amb l'embaràs. La dispnea deguda a l'embaràs també es pot alleujar asseient la pacient o elevant el capçal del llit a un angle de 45° o més.
Els pacients amb bessons o trillissos poden requerir oxigen suplementari a causa del creixement important de l'úter. Això pot passar des del segon trimestre.
MINUT DE VENTILACIÓ: la quantitat d'aire que respira una persona per minut, es troba multiplicant la freqüència respiratòria i el volum mareal. (RR x TV = Minut Ventilation).
Exemple: RR: 12/min X Volum Tidal de 500ml = Ventilació minut de 6,000ml/min o 6L/min.
Llegir també:
Avaluació bàsica de les vies aèries: una visió general
Gestió de les vies aèries després d'un accident de trànsit: una visió general
Intubació traqueal: quan, com i per què crear una via aèria artificial per al pacient
Què és la taquipnea transitòria del nounat o la síndrome del pulmó humit neonatal?
Pneumotòrax traumàtic: símptomes, diagnòstic i tractament
Diagnòstic del pneumotòrax de tensió al camp: succió o bufat?
Pneumotòrax i pneumomediastí: rescatar el pacient amb barotrauma pulmonar
Regla ABC, ABCD i ABCDE en medicina d'urgències: què ha de fer el rescatador
Fractura de costella múltiple, tòrax (costilla) i pneumotòrax: una visió general
Hemorràgia interna: definició, causes, símptomes, diagnòstic, gravetat, tractament