Cremades, què tan greu està el pacient? Avaluació amb la regla de nou de Wallace
La regla de nou, també coneguda com la regla de nou de Wallace, és una eina utilitzada en traumatisme i medicina d'emergència per avaluar l'àrea de superfície corporal total (TBSA) implicada en pacients cremats.
Fer front a un escenari d'emergència que implica la possibilitat de cremades greus comporta una certa velocitat d'avaluació.
Per tant, és important que el socorrista tingui uns coneixements bàsics que li permetin enquadrar correctament la víctima de la cremada.
La mesura de la superfície inicial de la cremada és important per estimar els requisits de reanimació de líquids, ja que els pacients amb cremades greus experimentaran una pèrdua massiva de líquid a causa de l'eliminació de la barrera cutània.
Aquesta eina només s'utilitza per a les cremades de segon i tercer grau (també anomenades cremades de gruix parcial i de gruix total) i ajuda el proveïdor en l'avaluació ràpida per determinar la gravetat i els requisits de líquid.
Es poden fer modificacions a la regla de nou segons l'índex de massa corporal (IMC) i l'edat
La regla de nou ha demostrat ser l'algoritme més freqüentment recitat per metges i infermeres per estimar la superfície de la cremada en nombrosos estudis.[1][2][3]
L'estimació de la regla de nou de la superfície corporal cremada es basa en l'assignació de percentatges a diferents àrees del cos.
S'estima que el cap sencer és del 9% (4.5% per davant i darrere).
S'estima que tot el tors és del 36% i es pot dividir en un 18% per al davant i un 18% per a l'esquena.
La part anterior del tronc es pot subdividir encara més en tòrax (9%) i abdomen (9%).
Les extremitats superiors sumen un 18% i després un 9% per a cada extremitat superior. Cada extremitat superior es pot subdividir en anterior (4.5%) i posterior (4.5%).
Les extremitats inferiors s'estima en un 36%, un 18% per a cada extremitat inferior.
De nou, això es pot subdividir en 9% per a l'aspecte anterior i 9% per a l'aspecte posterior.
L'engonal s'estima en un 1%.[4][5]
Funció de la regla dels nou
La regla de nou funciona com una eina per avaluar la superfície corporal total (TBSA) de segon i tercer grau en pacients cremats.
Un cop determinat el TBSA i estabilitzat el pacient, la reanimació amb líquids pot començar sovint amb l'ús d'una fórmula.
La fórmula Parkland s'utilitza sovint.
Es calcula com a 4 ml de líquid intravenós (IV) per quilogram de pes corporal ideal per percentatge de TBSA (expressat com a decimal) durant 24 hores.
A causa dels informes de reanimació excessiva, s'han proposat altres fórmules com la fórmula Brooke modificada, que redueix el líquid IV a 2 ml en lloc de 4 ml.
Després d'establir el volum total de reanimació amb líquids intravenosos durant les primeres 24 hores, la primera meitat del volum s'administra en les primeres 8 hores i l'altra meitat s'administra en les següents 16 hores (això es converteix en una taxa horària dividint la meitat del volum total de 8 i 16).
El temps de volum de 24 hores comença en el moment de la crema.
Si el pacient es presenta 2 hores després de la cremada i no s'ha iniciat la reanimació amb líquids, la primera meitat del volum s'ha d'administrar en 6 hores i la meitat restant dels líquids s'ha d'administrar segons el protocol.
La reanimació amb líquids és molt important en el tractament inicial de les cremades de segon i tercer grau que comprenen més del 20% de TBSA, ja que les complicacions de la insuficiència renal, la mioglobinúria, l'hemoglobinúria i la insuficiència multiorgànica poden produir-se si no es tracten agressivament precoçment.
S'ha demostrat que la mortalitat és més alta en pacients amb cremades per TBSA superiors al 20% que no reben una reanimació adequada amb líquids immediatament després de la lesió.[6][7][8]
Hi ha preocupació entre els metges per la precisió de la Regla de Nou per a les poblacions obeses i pediàtriques
La regla de nou es pot utilitzar millor en pacients que pesin més de 10 quilograms i menys de 80 quilograms si es defineix per l'IMC com a menys que obesos.
Per als nadons i pacients obesos, s'ha de prestar especial atenció als següents aspectes:
Pacients obesos
Els pacients definits com a obesos per l'IMC tenen troncs desproporcionadament grans en comparació amb els seus homòlegs no obesos.
Els pacients obesos tenen més d'un 50% de TBSA del tronc, un 15% de TBSA per a cada cama, un 7% de TBSA per a cada braç i un 6% de TBSA per al cap.
Pacients amb forma d'Android, definits com una distribució preferent del teixit adipós del tronc i de la part superior del cos (abdomen, pit, espatlles i coll), tenen un tronc més proper al 53% de TBSA.
Els pacients amb forma ginoide, definida com la distribució preferent del teixit adipós a la part inferior del cos (baix abdomen, pelvis i cuixes), tenen un tronc més proper al 48% de TBSA.
A mesura que augmenta el grau d'obesitat, augmenta el grau de subestimació de la implicació de TBSA del tronc i les cames quan s'adhereix a la Regla dels Nou.
La lactància
Els nadons tenen caps proporcionalment més grans que alteren la contribució superficial d'altres segments corporals principals.
Una "Regla de vuit" és la millor per a nadons que pesin menys de 10 kg.
Aquesta regla imposa aproximadament un 32% de TBSA per al tronc del pacient, un 20% de TBSA per al cap, un 16% de TBSA per a cada cama i un 8% de TBSA per a cada braç.
Malgrat l'eficiència de la Regla de nou i la seva penetració en les especialitats de medicina quirúrgica i d'emergència, els estudis mostren que amb un 25% de TBSA, un 30% de TBSA i un 35% de TBSA, el percentatge de TBSA està sobreestimat un 20% en comparació amb les aplicacions informàtiques.
Una sobreestimació del TBSA cremat pot conduir a una reanimació excessiva amb líquids intravenosos, donant la possibilitat de sobrecàrrega de volum i edema pulmonar amb un augment de la demanda cardíaca.
Els pacients amb comorbiditats preexistents corren el risc de patir una descompensació cardíaca i respiratòria aguda i haurien de ser monitoritzats a la unitat de cures intensives (UCI) durant la fase agressiva de reanimació amb líquids, preferiblement en un centre de cremades.[9][10]
La regla de nou és una eina ràpida i senzilla que s'utilitza per a la gestió inicial de la reanimació en pacients cremats
Els estudis han descobert que després d'examinar el pacient completament despullat, el percentatge de TBSA es pot determinar mitjançant la Regla dels Nou en qüestió de minuts.
Diversos estudis trobats en una revisió de la literatura van afirmar que el palmell del pacient, exclosos els dits, representava aproximadament un 0.5 per cent de TBSA i que la verificació es va detectar amb aplicacions basades en ordinador.
La inclusió dels dits al palmell representava aproximadament un 0.8% de TBSA.
L'ús del palmell, que és la base sobre la qual es va establir la Regla de Nou, es considera més adequat per a les cremades de segon i tercer grau més petites.
S'ha observat que com més formació té un especialista, menor és la sobreestimació, sobretot en les cremades lleus.
Altres problemes
A causa de la naturalesa inherent de l'error en l'avaluació de les cremades humanes, fins i tot en l'establiment de regles, es produeixen aplicacions per ordinador disponibles per a telèfons intel·ligents per minimitzar la sobreestimació i la subestimació de les taxes de TBSA.
Les aplicacions utilitzen mides estandarditzades de models masculins i femenins petits, mitjans i obesos.
Les aplicacions també s'estan avançant cap a mesuraments de nounats.
Aquestes aplicacions informàtiques estan experimentant una variabilitat en els informes de taxes de TBSA de fins a un 60% de sobreestimació de la superfície cremada fins a un 70% de subestimació.
La reanimació de fluids intravenosos guiada per la Regla de Nou només és vàlida per a pacients amb un percentatge de TBSA superior al 20% i aquests pacients han de ser transportats al centre de trauma més proper.
Amb l'excepció de zones especials, com ara la cara, els genitals i les mans, que han de ser vistes per un especialista, el trasllat als grans centres de trauma només és necessari per a més del 20% de les cremades de TBSA.
L'Associació Americana de Cremats (ABA) també ha definit criteris pels quals els pacients han de ser traslladats a un centre de cremades.
Un cop començada la reanimació líquida, és important identificar si hi ha perfusió, hidratació i funció renal adequades.
La reanimació derivada de la Regla de Nou i la fórmula de fluids intravenosos (Parkland, Brooke modificat, entre d'altres) s'han de controlar i ajustar acuradament, ja que aquests valors inicials són orientatius.
La gestió de les cremades greus és un procés fluid que requereix un seguiment i ajustos constants.
La manca d'atenció als detalls pot provocar un augment de la morbiditat i la mortalitat, ja que aquests pacients estan greument malalts.
La regla de nou, també coneguda com la regla de nou de Wallace, és una eina utilitzada pels professionals de la salut per avaluar l'àrea de superfície corporal total (TBSA) implicada en pacients cremats.
La mesura de la superfície inicial de la cremada per part de l'equip sanitari és important per estimar els requisits de reanimació de líquids perquè els pacients amb cremades greus tenen pèrdues massives de líquids a causa de l'eliminació de la barrera cutània.
L'activitat posa al dia els equips sanitaris sobre l'ús de la Regla de Nou en víctimes de cremades que produiran millors resultats per als pacients. [Nivell V].
Referències bibliogràfiques
- Cheah AKW, Kangkorn T, Tan EH, Loo ML, Chong SJ. L'estudi de validació d'una aplicació de telèfon intel·ligent d'estimació de cremades tridimensional: precisa, gratuïta i ràpida? Cremades i traumatismes. 2018:6():7. doi: 10.1186/s41038-018-0109-0. Epub 2018 de febrer de 27 [PMID de PubMed: 29497619]
- Tocco-Tussardi I, Presman B, Huss F. Voleu un percentatge correcte de TBSA cremat? Deixeu que un profe faci l'avaluació. Journal of burn care & research: publicació oficial de l'American Burn Association. Febrer 2018 20:39(2):295-301. doi: 10.1097/BCR.0000000000000613. Epub [PMID de PubMed: 28877135]
- Borhani-Khomani K, Partoft S, Holmgaard R. Avaluació de la mida de la cremada en adults obesos; una revisió de la literatura. Revista de cirurgia plàstica i cirurgia de la mà. Dec 2017: 51 (6): 375-380. doi: 10.1080/2000656X.2017.1310732. Epub 2017 18 d'abril [PMID de PubMed: 28417654]
- Ali SA, Hamiz-Ul-Fawwad S, Al-Ibran E, Ahmed G, Saleem A, Mustafa D, Hussain M. Característiques clíniques i demogràfiques de les lesions per cremades a Karachi: una experiència de sis anys al centre de cremades, hospital civil, Karachi. Anals de cremades i incendis. 2016 de març de 31: 29 (1): 4-9 [PMID de PubMed: 27857643]
- Thom D. Avaluació dels mètodes actuals per al càlcul preclínic de la mida de la cremada: una perspectiva prehospitalària. Burns: revista de la International Society for Burn Injuries. Febrer de 2017:43(1):127-136. doi: 10.1016/j.burns.2016.07.003. Epub 2016 27 d'agost [PMID de PubMed: 27575669]
- Parvizi D, Giretzlehner M, Dirnberger J, Owen R, Haller HL, Schintler MV, Wurzer P, Lumenta DB, Kamolz LP. L'ús de la telemedicina en l'atenció a les cremades: desenvolupament d'un sistema mòbil per a la documentació de TBSA i l'avaluació remota. Anals de cremades i incendis. Juny 2014 30:27(2):94-100 [PMID de PubMed: 26170783]
- Williams RY, Wohlgemuth SD. S'aplica la "regla dels nou" a les víctimes de cremades amb obesitat mòrbida? Journal of burn care & research: publicació oficial de l'American Burn Association. 2013 juliol-agost:34(4):447-52. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827217bd. Epub [PMID de PubMed: 23702858]
- Vaughn L, Beckel N, Walters P. Lesions per cremades greus, xoc de cremades i lesions per inhalació de fum en animals petits. Part 2: diagnòstic, teràpia, complicacions i pronòstic. Revista d'urgències veterinàries i cures crítiques (San Antonio, Texas: 2001). Abr 2012:22(2):187-200. doi: 10.1111/j.1476-4431.2012.00728.x. Epub [PMID de PubMed: 23016810]
- Prieto MF, Acha B, Gómez-Cía T, Fondón I, Serrano C. A system for 3D representation of burns and calculation of burnt skin area. Burns: revista de la International Society for Burn Injuries. 2011 novembre:37(7):1233-40. doi: 10.1016/j.burns.2011.05.018. Epub 2011 de juny de 23 [PMID de PubMed: 21703768]
- Neaman KC, Andres LA, McClure AM, Burton ME, Kemmeter PR, Ford RD. Un nou mètode per estimar els BSA implicats per a pacients obesos i de pes normal amb lesions per cremades. Journal of burn care & research: publicació oficial de l'American Burn Association. 2011 maig-juny:32(3):421-8. doi: 10.1097/BCR.0b013e318217f8c6. Epub [PMID de PubMed: 21562463]
Llegir també
Càlcul de la superfície d'una cremada: la regla del 9 en nadons, nens i adults
Primers auxilis, identificació d'una cremada greu
Incendis, inhalació de fum i cremades: símptomes, signes, regla de nou
Hipoxèmia: significat, valors, símptomes, conseqüències, riscos, tractament
Diferència entre hipoxèmia, hipòxia, anòxia i anòxia
Apnea obstructiva del son: símptomes i tractament per a l'apnea obstructiva del son
El nostre sistema respiratori: un recorregut virtual dins del nostre cos
Cremades químiques: primers auxilis i consells de prevenció
Cremada elèctrica: primers auxilis i consells de prevenció
6 fets sobre la cura de cremades que haurien de conèixer les infermeres de trauma
Lesions per explosió: com intervenir en el trauma del pacient
Què hauria d'haver en una farmaciola de primers auxilis pediàtrics
Xoc compensat, descompensat i irreversible: què són i què determinen
Cremades, primers auxilis: com intervenir, què fer
Primers auxilis, tractament per a cremades i escaldades
Infeccions de ferides: què les causa, amb quines malalties estan associades
Patrick Hardison, la història d'una cara trasplantada en un bomber amb cremades
Primers auxilis i tractament de descàrrega elèctrica
Lesions elèctriques: Lesions per electrocució
Tractament d'emergència per cremades: rescatar un pacient cremat
Psicologia del desastre: significat, àrees, aplicacions, formació
Medicina De Grans Emergències I Desastres: Estratègies, Logística, Eines, Triatge
Incendis, Inhalació de Fum i Cremades: Etapes, Causes, Flash Over, Gravetat
Terratrèmol i pèrdua de control: un psicòleg explica els riscos psicològics d'un terratrèmol
Columna mòbil de Protecció Civil a Itàlia: què és i quan s'activa
PTSD: Els primers que es responen es troben a les obres d'art de Daniel
Protecció Civil: Què fer durant una inundació o si una inundació és imminent
Terratrèmol: la diferència entre la magnitud i la intensitat
Terratrèmols: la diferència entre l'escala de Richter i l'escala de Mercalli
Diferència entre terratrèmol, rèplica, xoc previ i xoc principal
Grans emergències i gestió del pànic: què fer i què no fer durant i després d'un terratrèmol
Terratrèmols i desastres naturals: què volem dir quan parlem del "triangle de la vida"?
Bossa de terratrèmols, el kit d’emergència essencial en cas de desastres: VÍDEO
Kit d’emergència per desastres: com realitzar-ho
Bossa de terratrèmols: què incloure al vostre kit d'emergència Grab & Go
Com de poc estàs preparat per a un terratrèmol?
Preparació d’emergència per a les nostres mascotes
Diferència entre l'ona i el terratrèmol tremolant. Què fa més dany?