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Traumu di u pettu: aspetti clinichi, terapia, aiutu di e vie aeree è ventilatori

By Cristianu Antoninu Ùltima aghjurnatu Jun 10, 2022

U traumu hè attualmente unu di i prublemi di salute publica più serii in u mondu: in i paesi industrializati, hè a prima causa di morte in u gruppu d'età sottu à 40 anni è a terza causa di morte dopu a malatia di u cori è u cancer.

In circa un quartu di i casi, i feriti portanu à una disabilità chì esige chì u paci hè in lettu è sottumette trattamentu cumplessu è un periodu di riabilitazione.

Data a ghjovana età di a maiò parte di questi pazienti, u traumu hè rispunsevuli - economicamente parlante - per una disabilità più severa è a perdita di produtividade in generale cà ancu e malatie cardiache è u cancro inseme.

Aspetti clinichi di u traumu toracicu

Una storia precisa di a manera è e circustanze di u traumu hè vitale per a valutazione di l'estensione di a ferita sustinuta.

Hè impurtante, per esempiu, di cullà infurmazioni nantu à a manera di l'accidentu di u veiculu di u mutore (eranu i cinturini di sicurezza fissati?, a vittima hè stata ghjittata da u compartmentu di u passageru?, chì sò e dimensioni di u veiculu?, è cusì), u calibre è u tipu d'arma utilizata, u tempu passatu prima di l'aiutu ghjuntu, s'ellu ci hè statu un scossa in quellu stadiu.

E malatie cardiache, pulmonari, vasculari o renali preesistenti, o l'abusu di droghe o alcolu, ponu ancu influenzà a reazione di u corpu à u traumu.

Un esame obiettivu rapidu, ma attentu, deve esse realizatu per valutà a permeabilità di e vie aeree, i mudelli di respirazione, a pressione di sangue, a presenza di segni di pettu flail o enfisema subcutaneo, simetria è altre caratteristiche di i risultati auscultatori pulmonari.

Un approcciu rapidu è sistematicu per a valutazione iniziale di i sistemi nervosi, circulatori è respiratorii hè un sistema simplice di puntuazione di puntu per a gravità di a cundizione clinica di u paci traumaticu.

Stu puntu di traumu piglia in contu u Scala di coma di Glasgow, pressione arteriale massima è ritmu di respirazione: i trè paràmetri sò datu un puntuatu da cero à quattru, induve quattru indica a megliu cundizione è cero u peghju.

Infine, i trè valori sò aghjuntu.

Pigliemu un esempiu di un paziente cù:

Scala di coma Glasgow: 14;

pressione sanguigna: 80 mmHg;

frequenza respiratoria = 35 respirazioni per minutu.

Puntu traumu = 10

Ricurdemu à u lettore chì a scala di u coma di Glasgow hè un sistema di valutazione neurologica, chì puntua secondu e migliori risposte oculari, verbali è mutore à diversi stimuli.

In un studiu di 2166 pazienti, un "puntu di traumu" mudificatu hè statu dimustratu per discriminà i pazienti chì sopravviveranu da quelli chì sò stati feriti fatalmente (per esempiu, puntuazioni di 12 è 6 sò stati assuciati cù 99.5% è 63% di sopravvivenza, rispettivamente), chì permettenu più. raziunale triage à i diversi centri di trauma.

Basatu nantu à sti valutazioni iniziali, u protokollu diagnosticu è terapeuticu sussegwente hè decisu.

Numerosi testi strumentali è di laboratoriu sò spessu usati per definisce megliu a natura è l'estensione di e ferite toraciche riportate. Una radiografia anteroposteriore (AP) hè quasi sempre necessaria per una valutazione ulteriore di u paci è cum'è una guida per u trattamentu d'urgenza.

U cuntu di sangue cumpletu (CBC), l'analisi di l'elettroliti, l'analisi di gas di sangue arteriale (ABG) è l'elettrocardiogramma (ECG) sò realizati à l'admission è dopu in serie.

Investigazioni più sofisticate cum'è CT, imaging di resonance magnetica (MRI) è angiografia aiutanu à definisce l'estensione è a gravità di e ferite più precisamente.

Trattamentu di traumu toracicu

Circa u 80% di tutti i morti legati à u traumu accadenu in e prime ore dopu l'eventu.

A sopravvivenza dipende da l'attivazione rapida di i prucessi di supportu di vita è u trasportu à un centru di trauma.

U trattamentu immediatu di e vittime di traumu toracicu implica u mantenimentu di a patency di e vie aeree, l'ossigenoterapia cù una FiO di 1.0 (per esempiu, cù una maschera "non-rebreathing", ventilatore "ballon" o consegna d'ossigenu à flussu elevatu). usato) ventilazione meccanica, piazzamentu di linee intravenosa perifèrica è cintrali (EV) per l'amministrazione di fluidi è sangue, applicazione di un drenu di pettu, è possibbilmente trasferimentu immediatu à a sala operatoria (OR) per una toracotomia d'urgenza.

L'intruduzioni di un cateteru di l'arteria pulmonaria hè utile per u trattamentu di i pazienti chì sò hemodinamicamente instabili è / o necessitanu grandi infusioni di fluidu per mantene l'equilibriu elettroliticu.

U trattamentu di u dulore hè ancu impurtante.

L'usu di dispenser analgésici cuntrullati da u paziente (PCA) (per esempiu, infuzione sistemica o epidurale toracica) migliurà a tolleranza à u dolore, a cooperazione di respirazione profonda, a funzione pulmonale è rende a necessità di assistenza ventilatoria menu frequente.

Assistenza di l'aria

L'obstruczione di e vie aeree hè generalmente cunsiderata a causa correttabile più impurtante di morte in i malati traumati.

Sta cundizione hè più spessu causata da a lingua chì scorri in daretu in l'orofaringe.

L'aspirazione di vomitu, sangue, saliva, denture è edema dopu à una ferita orofaringea sò cause alternative di l'obstruczione di a via aerea.

Pone a testa di u paci in una pusizioni adattata è inserisce una cannula orofaringea aiuta à mantene a permeabilità di e vie aeree è permette à 100% di l'ossigenu per esse furnitu cù una maschera di globu.

In a maiò parte di i casi d'urgenza, a via aerea artificiale di scelta hè una cannula endotracheal di calibre appropritatu, cù una manica, chì permette a ventilazione di pressione positiva, facilita l'aspirazione endotracheal è aiuta à prutege u pulmone da l'aspirazione di u cuntenutu gastricu.

Sì una frattura cervica hè suspettata, l'inserzione, sottu u cuntrollu bronchoscopicu, di una cannula nasotracheal hè cunsigliatu, perchè sta prucedura richiede menu estensione di a testa.

I manuvri per a piazza di a cannula endotracheale ponu innescà un arrestu cardiacu, mediatu da una pre-ossigenazione inadegwata, intubazione di un bronchiu principale o esofago, alcalosi respiratoria secondaria à una ventilazione eccessiva, è / o un riflessu vasovagal.

Un monitoraghju attentu di a piazza curretta di a cannula hè necessariu per assicurà chì i dui pulmoni sò ventilati.

Infatti, in circa 30% di i pazienti sottumessi à manuvre di risuscitazione, si verifica l'intubazione di u bronchiu principalu dirittu.

Una radiografia di pettu è una fibrobroncoscopia permettenu a deteczione di l'accumulazioni di sangue, chì deve esse aspiratu.

Una broncoscopia in fibra ottica, sia diagnostica sia terapeutica, hè spessu assai utile in i malati cù atelectasia persistente o recurrente.

In i malati cù contusioni pulmonari asimmetriche severi o rupture tracheobronchiali, chì necessitanu ventilazione pulmonale indipendente, l'usu di una cannula tracheal doppia lumen pò esse necessariu.

Se l'intubazione endotracheale o a piazza di una cannula di tracheostomia hè difficiule o impraticabile, una cricotirotomia pò esse realizatu finu à a tracheostomia pò esse realizatu.

In l'absenza di altri accessi fattibili, l'intruduzioni di una agulla di calibre 12 da a strada cricotiroidea pò permette, in u cortu termini, a ventilazione transtracheale percutanea è l'ossigenazione, in attesa di a piazza di una cannula di tracheostomia.

Cura di ventilazione

I pazienti chì venenu à l'osservazione in apnea, in insufficiente respiratoria imminente (frequenza respiratoria superiore a 35/minute), o in insufficienza respiratoria completa (PaO2 sottu 60 mmHg, PaCO2 sopra 50 mmHg, è pH sottu 7.20) necessitanu assistenza respiratoria.

I paràmetri di l'assistenza ventilatoria per un paziente cù ferite toraciche di gravità scunnisciuta deve esse stabilitu per furnisce un sustegnu tutale per via di una ventilazione di cuntrollu di assistenza dipendente di u voluminu, cù un voluminu di marea di 10 ml / kg, una tarifa di 15 cicli / minutu, un débit d'air pour garantir un rapport inspiration/exhalation (I:E) de 1:3, et une FiO2 de 1.0.

Questi paràmetri ponu esse cambiati dopu un esame clinicu più approfonditu è una volta chì i risultati ABG sò dispunibili.

Spessu, un PEEP di 5-15 cm Hp hè necessariu per migliurà u voluminu pulmonare è l'ossigenazione.

In ogni casu, l'usu di a ventilazione di pressione pusitiva è PEEP in i malati cù traumu di u pettu precisa prudenza estrema, in relazione à u risicu di induce ipotensione è barotrauma.

Quandu u paci hà ricuperatu a capacità di respira spontaneamente più efficacimente, a ventilazione forzata intermittente, sincronizata (IMSV), cumminata cù u supportu di pressione (PS), facilita u sviamentu da u ventilatore.

L'ultimu passu prima di l'extubazione hè di verificà a capacità di respirazione spontanea di u paci cù una pressione positiva continua (CPAP) à 5 cm H2O per mantene l'ossigenazione adatta è migliurà a meccanica pulmonale.

In i casi cumplicati, numerosi, più cumplessi, sistemi alternativi di ventilazione è di supportu di scambiu di gasu pò esse usatu.

In e forme severi di ARDS, l'usu di a ventilazione di rapportu inversu dipendente da a pressione pò migliurà a ventilazione è l'ossigenazione è aiutanu à riduce a pressione massima di e vie aeree.

I Pacienti cù una ferita pulmonale asimmetrica severa chì sperimentanu l'ipo-ossigenazione durante a ventilazione meccanica convenzionale, malgradu a PEEP è a consegna di l'ossigenu 100%, puderanu prufittà di a ventilazione pulmonale indipendente cù una cannula tracheale doppia lumen.

A ventilazione pulmonale indipendente o a ventilazione "jet" d'alta frequenza pò risponde à i bisogni di i malati cù fistula bronchopleural.

In l'adulti, l'ossigenazione di a membrana extracorporea (ECMO) hè apparentemente micca più efficace di a ventilazione meccanica convenzionale.

L'ECMO pari, invece, preferibile in a pupulazione pediatrica.

Una volta chì a fallimentu di l'urgani multiplici secundariu à u traumu hè stata corretta, ECMO pò ancu esse più efficace in l'adulti.

Altre tecniche di assistenza respiratorie

U pazientu di traumu toracicu spessu richiede forme supplementari di trattamentu.

L'umidificazione di e vie aeree, cù vapori cale o senza cali, hè spessu praticata per cuntrullà e secrezioni.

L'igiene di e vie aeree hè ancu essenziale in i sughjetti intubati o quelli cun retenzioni di mucus.

A fisioterapia respiratoria hè spessu utile per a mobilizazione di e secrezioni ritenute in e vie aeree è pò aiutà à rinfurzà l'area di l'atelectasia.

Spessu, i bronchodilatatori in forma di aerosols sò usati per riduce a resistenza di e vie aeree, facilità l'espansione pulmonale è riduce u travagliu respiratoriu.

Queste forme di cure respiratorie "bassa tecnulugia" sò tutte assai impurtanti in a gestione di u paziente traumaticu toracicu.