A peptic ulcer is a wound (from 'ulcus' = ulcer), a lesion of the inner wall of the digestive canal, of its inner lining

Peptický vřed, příznaky a diagnostika

By Cristiano Antonino On 20. září 2022

Peptický vřed je rána (od „ulcus“ = vřed), léze vnitřní stěny trávicího kanálu, jeho vnitřní výstelky

Projevuje se jako kontinuální roztok sliznice s více či méně rozsáhlými ztrátami látky; ztráta, která z povrchové roviny sliznice přesahuje úroveň muscolaris sliznice, někdy zasahuje ještě dále do stěny trávicího traktu a zasahuje do submukózy a muscolaris propria.

Nazývá se také „peptický“ (z „peptikòs“ = trávicí) v analogii k „pepsinu“, enzymové látce, jejíž působení hraje důležitou roli při trávení a v některých případech i při determinismu onemocnění.

Povrchnější léze, která nedosahuje sliznici muscolaris, se nazývá eroze.

Peptický vřed může postihnout různé trakty trávicího systému, jako je jícen, žaludek, duodenum, anastomózní klička u gastroresektů, Meckelův divertikl v tenkém střevě

Má multifaktoriální etiologii a vzniká jako výsledek nerovnováhy mezi „agresivními“ a „ochrannými“ faktory sliznice.

Agresivními faktory jsou pepsin a kyselina chlorovodíková, normálně přítomné v různém množství a poměrech v žaludeční šťávě, zatímco protektivní faktory jsou reprezentovány v podstatě slizniční bariérou, ochrannou bariérou sestávající z hlenu, bikarbonátů a dobrého normálního prokrvení tkání.

Důležitou roli v nám známém patogenetickém mechanismu vředu však často hraje infekce Helicobacter pylori (HP, dříve nazývaná Campylobacter pylori), zárodek, jehož objev otevřel zcela nové obzory v etiopatogenezi a terapii vředů.

Objev mikroorganismu způsobil revoluci v terapii, což vedlo k prudkému poklesu pacientů s vředy za posledních 30 let, zejména pacientů s duodenálním vředem, a drasticky snížilo počet operací a gastroresekcí (Billroth II) vředů.

Onemocnění s největší pravděpodobností také závisí na interakci mezi genetickými faktory virulence kmene HP (CagA, VacA) a genetickou predispozicí hostitelského subjektu (například skupina 0 se zdá být náchylnější jako některé haplotypy HLA), stejně jako další environmentální, dietní a/nebo toxické faktory (např. kouření, kofein, gastrolézivní látky, stres atd.) charakteristické pro samotný subjekt.

Ale pozor, peptické, žaludeční nebo dvanáctníkové vředy se mohou objevit i bez infekce HP:

Ve skutečnosti se mluví o HP pozitivním nebo HP negativním vředu v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti Helicobacter Pylori.

Je třeba také upozornit, že přítomnost Helicobacter pylori v žaludku vždy vede k chronickému onemocnění, chronické gastritidě, které může probíhat dlouhou dobu i asymptomaticky (i celoživotně) a které jen v určitém procentu případů může vést k peptickému vředu (asi 15-20 % případů), ale že asi 80 % vředů má infekci HP. P. a že žaludeční vřed představuje nejvýznamnější rizikový faktor adenokarcinomu žaludku.

Infekce P. je ve skutečnosti hlavní příčinou peptických, žaludečních a duodenálních vředů, žaludečního MALT lymfomu a rakoviny žaludku.

Ne všechny infekce HP však vedou k peptickému vředu, ale pouze u 10–20 % infikovaných jedinců.

Peptický vřed by proto měl být správněji léčen v obecnějším rámci gastropatií

Gastropatie mohou být akutní nebo chronické, z Helicobacter pylori a související patologie nebo z léků, jako je jatrogenní nebo stresová gastritida, nebo z jiných faktorů a gastrolézivních látek (alkohol, tabákový kouř, kofein, CMV cytomegalovirus, rotavirus atd.).

Výše uvedené genetické faktory by významně ovlivnily vývoj chronické gastritidy, inaktivní nebo aktivní, v atrofickou a metaplazii a vznik žaludečního nebo dvanácterníkového vředu nebo jeho komplikací.

Komplikace mohou také zahrnovat různé formy benigních nebo maligních neoplazií (např. lymfom, adenom, GIST, adenokarcinom žaludku), který je téměř výhradně omezen na žaludek.

Zdá se, že zejména žaludeční vřed rozpoznává kouření cigaret a alkohol jako hlavní rizikové faktory, zatímco u duodenálních vředů je převládajícím rizikovým faktorem HP

Epidemiologie

Během života trpí peptickými vředy deset procent populace.

Podle posledních údajů postihuje v současnosti žaludeční vřed 2.5 % populace, ale u mužů je toto procento dvakrát vyšší než u žen; duodenální vřed postihuje asi 1.8 %, převážně mladších lidí.

Z infikovaných HP jen asi 20 % dostane peptické vředy.

Ale 80 % vředů je způsobeno HP a 20–30 % populace na Západě je infikováno HP.

V rozvojových zemích je však HP infikována velká část populace, minimálně až 70 %.

Z toho plyne význam a úloha HP při vzniku a šíření peptického vředu a následně význam jeho eradikace v terapii peptických vředů, stejně jako v prevenci chronické gastritidy a rakoviny žaludku.

Další častou příčinou vředů je příjem protizánětlivých léků (NSAID), mnoha dalších léků a látek způsobujících gastrointestinální léze a stres (včetně chirurgického stresu). U XNUMX % pacientů užívajících NSAID (nesteroidní protizánětlivé léky) se při endoskopickém vyšetření projeví vředy, ale většina zůstává klinicky němá.

Nejohroženějšími pacienty jsou senioři a chronicky nemocní, kteří dlouhodobě užívají gastrolézivní léky (ventilátory, kortizon, antikoagulancia, aspirin i v nízkých dávkách), a proto by měli současně dostávat gastroprotektory.

Odhaduje se, že nejvíce alarmující akutní komplikace vředů – krvácení do trávicího traktu, které zahrnuje 10% úmrtnost – postihuje čtvrtinu starších lidí, kteří užívají NSAID.

Jaké jsou příznaky peptického vředu

Charakteristickými příznaky vředu jsou pálení a/nebo bolest v epigastriu (epigastrium je horní a střední část břicha), která je zvláště intenzivní v časných nočních hodinách a odeznívá s požitím potravy.

Bolest, zvláště když je intenzivní, může vyzařovat zezadu do hrudníku.

Tyto příznaky mohou být spojeny s pocitem hmotnosti v epigastriu po jídle (dyspepsie), nevolností a/nebo zvracení.

Není neobvyklé, že se vřed projevuje atypicky neurčitou bolestí břicha nebo dokonce nevyvolává vůbec žádné příznaky.

Bolest vředu se zhoršuje tlakem na epigastrium.

Tento nález je důležitý v tom, že jej pomáhá odlišit od srdeční bolesti, která může být lokalizována „v žaludku“, ale není ovlivněna hlubokou palpací epigastria, a která by měla být v každém případě vždy přiměřeně vyloučena. první zásah.

Příznaky peptického vředu jsou různé podle toho, zda se jedná o žaludeční nebo dvanáctníkový vřed

Bolest v epigastriu je společná pro oba, ale někdy se nevyskytují žádné nebo jen malé příznaky, jako je vágní dyspepsie nebo aerogastrie nebo pocit postprandiální ucpanosti.

V některých případech však může být peptický vřed asymptomatický a může se objevit náhle s krvácením nebo jinou komplikací.

Vřed jícnu by si pak zasloužil samostatnou léčbu kvůli specifičnosti svého mechanismu vzniku a léčby, protože je často spojován s přítomností gastroezofageální refluxní choroby.

Duodenální vřed se většinou projevuje bolestivou bolestí a překyselením, pálením žáhy, obvykle nějakou dobu po jídle (2-3 hodiny), nevolností, aerogastrií, halitózou; často bolest ustoupí nebo se zmírní požitím mléka nebo potravy; někdy se bolest v epigastriu objevuje nalačno a/nebo v noci.

U žaludečních vředů jsou příznaky hluboké, tupé epigastrické bolesti, někdy vyzařující zezadu do zad, bolest, která se objevuje brzy, bezprostředně po jídle nebo se dokonce zhoršuje jídlem, nedostatek chuti k jídlu, pocit plnosti, anémie, nevolnost a zvracení; požití potravy nepřináší úlevu.

Přirozenou anamnézou vředu je onemocnění, které má tendenci se, zejména pokud je nedostatečně nebo nedostatečně léčeno, časem vracet s obdobími sezónních vzplanutí nebo se náhle komplikovat možnými a obtížnými naléhavými situacemi.

Čtvrtina pacientů má závažné komplikace, akutní příhody, jako je krvácení (15-20 %) a/nebo perforace (2-10 %), jako je stenóza v důsledku fibrocystického výsledku nebo perforace a zánětlivé a nekrotické postižení slinivky břišní.

U některých jedinců, zvláště pokud nebyla HP eradikována nebo reinfikována, se mohou vyvinout mnohočetné ulcerace nebo epizody recidivy vředů nebo opakované komplikace jako u Zollinger-Ellisonova syndromu nebo gastrinomu.

V tomto ohledu je vhodné poukázat na význam dosud málo známého a používaného testu jako je Gastropanel, který dokáže odhalit přítomnost nadměrné hypersekrece kyseliny, antrální hypertrofie G-buněk nebo hypogastrinémii a také možnou existenci rizikového terénu pro vředy a novotvary, jako je chronická gastritida nebo atrofie sliznice, ve všech nebo určitých částech žaludku.

Jaké testy udělat pro diagnostiku peptického vředu

Ještě před několika lety, v preendoskopické éře, bylo hlavním vyšetřením k diagnostice vředu rentgenové vyšetření s barytovým šrotem.

V dnešní době je hlavním vyšetřením pro jistou diagnostiku vředu optická endoskopie (ezofago-gastro-duodenoskopie nebo EGDscopy).

Jde o jednoduché a nerizikové vyšetření, které umožňuje i malý odběr ze sliznice pro pátrání po přítomnosti Helicobacter pylori nebo pro vyloučení přítomnosti nádoru (nutné v případě žaludečního vředu) nebo pro diagnostiku chronické gastritidy. Ale radiologie není nahrazena, zůstává užitečná a v některých případech nezbytná.

Endoskopické vyšetření má 95-100% senzitivitu detekce vředové patologie a umožňuje i případné biopsie nebo urgentní léčbu, např. při krvácení.

Endoskopie je také důležitá při rozpoznávání, klasifikaci a sledování případů chronické gastritidy a slizniční atrofie.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Kromě toho dnes ve zvláště dobře vybavených centrech umožňuje esophagogastroduodenoscopy také přesnější diagnostiku případně přidružených nebo suspektních patologií pomocí inovativních metod, jako je chromoendoskopie s využitím vitálního barvení.

Endoskopie je nutná u pacientů starších 45 let, aby se vyloučila přítomnost nádoru.

U mladších pacientů, zejména těch s typickými příznaky, lze provést i samotný test na Helicobacter Pylori: pokud je pozitivní, je pravděpodobnější přítomnost vředu.

Pátrání po bakterii lze provádět různými testy, invazivními testy (rychlý ureázový test, histologické vyšetření a kultivační test) a neinvazivními testy (C-urea dechový test, test stolice a sérologie).

Nejznámější je označený močovinový dechový test (Urea Breath Test).

K provedení tohoto testu musí pacient vypít tekutinu obsahující močovinu označenou neradioaktivním izotopem uhlíku [C13] a poté foukat v různých časech do zkumavky.

Přítomnost infekce je stanovena měřením koncentrace C13 ve vzduchu emitovaném dechem.

Dalším hojně používaným testem je test na protilátky proti Helicobacter pylori, který se obvykle provádí z krve, ale má tu nevýhodu, že nerozlišuje probíhající infekci od předchozí.

Naproti tomu hledání HP antigenu ve stolici je mnohem užitečnější a spolehlivější a lze jej provádět i na slinách nebo stolici.

Je třeba poznamenat, že detekce HP antigenu ve stolici má senzitivitu a specificitu přes 95 %, což je tedy srovnatelné s močovinovým dechovým testem a lepší než invazivnější, perendoskopický, rychlý ureázový test, který nepřesahuje 90–95 %. .

Pouze kultivační test, který je invazivní a zřídka používaný, má vyšší spolehlivost a mohl by dosáhnout 99 %.

Ale je vyhrazen pro několik speciálních případů.

Za zmínku opět stojí Gastropanel, diagnostické laboratorní vyšetření stavu žaludeční sliznice, které zjišťuje dávkování pepsinogenu I a pepsinogenu II a jejich poměr, gastrinémii a anti-HP protilátky v krvi.

Jaká jsou stádia peptického vředu

Peptický vřed je recidivující onemocnění s charakteristickými vzplanutími při změně ročního období a zejména při stresu. Správná léčba může snížit tendenci k opakování onemocnění.

Při absenci adekvátní léčby mohou nastat komplikace, které lze klasifikovat následovně

krvácení: vřed může erodovat krevní cévy a způsobit krvácení, které se projevuje uvolňováním smolyčerné stolice (melena) nebo tmavým, „kávově zbarveným“ zvracením nebo hematemezou (hematemezou);
perforace: nastává, když vřed postihuje celou tloušťku stěny žaludku nebo dvanáctníku a ústí do peritoneální dutiny. Bezprostředně následuje akutní zánět pobřišnice (peritonitida), který se projevuje prudkými bolestmi břicha a střevní neprůchodností;
penetrace: k tomu dochází, když proces ulcerace, který projde střevní stěnou, pronikne do sousedního orgánu (nejčastěji slinivky břišní);
pylorická stenóza: vřed nacházející se na konci žaludku nebo v kanálu, který spojuje žaludek a dvanáctník (pylorus), může vést k zúžení tohoto kanálu, což má za následek neschopnost vyprázdnit žaludek (žaludeční stagnace);
rakovina žaludečního vředu.

Peptický vřed: několik rad

Pokud byl diagnostikován peptický vřed, je důležité znát několik základních informací.

Není nutné držet konkrétní dietu (takzvaná „slepá dieta“, která byla kdysi často doporučována, je k ničemu); stačí jíst zdravou, vyváženou stravu a dodržovat pravidelný rytmus a časy jídla.

Dále:

rozhodně škodí kouření cigaret, protože snižuje pravděpodobnost hojení vředů; dále poškozuje žaludeční sliznici a nepříznivě ovlivňuje kardii a tonus dolního jícnového svěrače.
Vyhněte se nebo omezte konzumaci alkoholu a povzbuzujících nápojů, jako je káva, čaj, cola; vyhněte se sycené vodě, vydatným jídlům a některým potravinám, jako je masový vývar, pepřové omáčky, rajčata, omáčky vařené v oleji nebo másle nebo margarínu, citrusové plody, rafinované sladkosti, příliš mnoho čokolády, máty, kořeněná jídla, uzeniny a klobásy, smažená jídla , vařené nebo převařené maso, konzervovaný tuňák, sušené ovoce. Naopak lékořice, libové maso, banány, česnek, zelí, nekyselé, čerstvé nebo vařené ovoce, pro někoho i koření a chilli papričky, chléb na toastu nebo bez strouhanky, jogurt, čerstvé ryby, uzeniny, sýr a Užitečný je sýr grana padano. S mírou víno, máta, citrusové plody, paprika, odstředěné mléko, pepř; jsou povoleny těstoviny, rýže, brambory, zralé ovoce a sezónní zelenina.
Za každou cenu je třeba se vyvarovat příjmu gastrolézivních léků (jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky, kortizon atd.), protože mohou zhoršit ulcerativní proces a vést ke komplikacím (zejména krvácení); pokud jsou nezbytně nutné, použijte gastroprotektory.
Je třeba pečlivě dodržovat vhodnou terapii.
Podstupujte testování na Helicobacter Pylori, dokud nebude vymýceno.
Vyhněte se stresujícím příležitostem.
Pravidelně se poraďte se svým lékařem a využijte odbornosti svého gastroenterologa.

Terapeutické přístupy k peptickým vředům

Léčebná terapie je založena na užívání různých léků. Za prvé, antisekreční léky, které blokují tvorbu žaludeční kyseliny.

Tyto léky jsou anti-H2 léky (jako je ranitidin), nyní téměř zcela nahrazeny novějšími, účinnějšími inhibitory protonové pumpy PPI (lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, esomeprazol atd.).

Pokud je peptický vřed způsoben, jak tomu často bývá, infekcí Helicobacter Pylori, kombinují se PPI s určitými antibiotiky v kombinaci (např. amoxicilin + klarithromycin + PPI) nebo jinými látkami v závislosti na přijatých protokolech, a to na krátkou a omezenou dobu času, k vymýcení infekce.

Někdy se však stává, že pokus o eradikaci selže a infekce přetrvává kvůli rezistenci na používaná antibiotika, nejčastěji zjištěnou rezistenci na klarithromycin.

V takových případech je nutné přejít na jiné kombinace (v trojkombinaci) antibiotik: amoxicilin + metronidazol nebo (nebo později) levofloxacin + amoxicilin; nebo současná léčba klarithromycinem + metronidazolem + amoxicilinem.

Nejnovější navržená kompozice pro čtyřnásobnou terapii sestává (také zahrnuta v jediném komerčním balení) ze subcitrátu bismutnatého draslíku + amoxicilinu + tetracyklinu, vždy spojeného s inhibitory protonové pumpy (PPI).

Takto indikovaná terapie by měla pokračovat po dobu 10-14 dnů. Poté pokračuje samotná terapie PPI.

Je samozřejmě důležité ověřit, zda došlo k eradikaci pomocí vhodného laboratorního vyšetření

Pokud byla eradikace úspěšná, léčba PPI obvykle pokračuje po omezenou dobu, delší nebo kratší v závislosti na případu, dokud se klinický stav nestabilizuje.

Dlouhodobá terapie, která se používala v minulosti, se již nepoužívá, s výjimkou zvláštních případů podle posouzení lékaře.

Kromě výše uvedených léčiv existuje mnoho dalších molekul a farmaceutických produktů, jejichž použití je v lékařské praxi často nalézáno, ať už k doplnění výše uvedených terapií nebo k řešení konkrétních organických nebo funkčních poruch spojených s ulcerózní chorobou.

Antacida, kterých je mnoho druhů (např. hydroxid hlinitý a hydroxid hořečnatý), mohou být kombinována jako symptomatická činidla pro dočasné tlumení kyselosti a slizniční protektory, které brání poškození kyselinou a podporují hojení vředů; magaldrát, alginát sodný a alginát hořečnatý, hydrogenuhličitan draselný.

Dalšími molekulami užitečnými a často používanými při léčbě vředů, v jejich možných a různých klinických projevech a symptomatických aspektech, jsou sukralfát pro svůj ochranný a reparační účinek na sliznici, stejně jako misoprostol jako cytoprotektivní činidlo nebo koloidní vizmut nebo kyselina hyaluronová a hydrolyzovaný keratin, prokinetika jako levosulpirid nebo domperidon na podporu vyprazdňování žaludku, antimeteorická činidla proti meteorismu.

A konečně, probiotika jsou podle nejnovějších názorů nadějná se zajímavými terapeutickými vyhlídkami.

V případě „alarmových“ příznaků, jako je melena nebo hemateméza, je důležitá okamžitá hospitalizace.

Chirurgická terapie, která byla v minulosti široce používána, je nyní indikována pouze k léčbě závažných komplikací, které jinak nelze překonat (perforace, stenóza pyloru, hemoragie, které nelze ovlivnit lékařskou nebo endoskopickou terapií).

Časná rakovina žaludku nebo iniciální rakovina a v každém případě kancelizace vředu samozřejmě vyžadují rozhodné, včasné a vhodné chirurgické řešení.