První pomoc: prvotní a nemocniční ošetření tonoucích obětí
Utonutí“ nebo „syndrom utonutí“ v medicíně označuje formu akutní asfyxie z vnější mechanické příčiny způsobené obsazením plicního alveolárního prostoru vodou nebo jinou tekutinou přiváděnou přes horní cesty dýchací, které jsou zcela ponořeny v takové tekutině.
Pokud je asfyxie prodloužena po dlouhou dobu, obvykle několik minut, nastává „smrt utonutím“, tj. smrt v důsledku udušení ponořením, obecně spojená s akutní hypoxií a akutním selháním pravé srdeční komory.
V některých nefatálních případech lze tonutí úspěšně léčit specifickými resuscitačními manévry
DŮLEŽITÉ: Pokud se někdo blízký stal obětí utonutí a vy nevíte, co dělat, okamžitě kontaktujte záchrannou službu na jednotném čísle tísňového volání.
Počáteční ošetření tonoucích obětí
Nouzové manévry musí být nacvičeny a pomoc musí být aktivována co nejdříve zavoláním na tísňovou linku.
Mezitím musí zachránce opatrně uvolnit dýchací cesty subjektu a při absenci spontánní respirační aktivity zahájit resuscitaci z úst do úst, dokud pacient znovu nezíská samostatné dýchání.
Vyhledávání srdečního tepu by mělo být provedeno poté, co byl pacient vrácen na břeh nebo zvednut na plovák dostatečně velký, aby pojal oběť i zachránce.
Manévry stlačování hrudníku prováděné ve vodě nejsou dostatečně účinné k obnovení průtoku.
Pokud k nehodě došlo ve studené vodě, je vhodné věnovat několik sekund hledání periferních pulzací, aby se vyloučila přítomnost výrazné bradykardie nebo zvláště slabé srdeční činnosti.
Narychlo provedená srdeční masáž může vyvolat fibrilaci komor a v podstatě i zhoršit mozkovou perfuzi.
Heimlichův manévr by se neměl provádět, pokud současně neexistuje obstrukce dýchacích cest způsobená nějakým předmětem: tonoucí se mohou spolknout značné množství vody a Heimlichův manévr může způsobit zvracet, s následnou aspirací, která může situaci zhoršit.
Hlava a krk by neměly být mobilizovány, zejména pokud se osoba utopila po ponoření do mělké vody.
Pokud dojde ke zranění páteř je podezření, že je nutné pacienta před transportem znehybnit, aby se předešlo možnému dalšímu poškození, v některých případech ireverzibilnímu a invalidizujícímu, jako je poškození vedoucí k paralýze.
Co nejdříve by měl být pacient převezen do nemocnice.
Nemocniční ošetření tonoucích obětí
Nemocniční personál se musí připravit potřebné zařízení k intubaci (laryngoskop, různé skalpely, kanyly různého kalibru, flexibilní speciály, Magillovy kleště, injekční stříkačky na kontrolu průchodnosti návleků a jejich nafouknutí, odsávačka, sádra na fixaci endotracheální kanyly, vhodný ventilátor „balonkového ventilu- maska').
Aby byla zajištěna nezbytná hygienická opatření, musí být k dispozici souprava pro analýzu arteriálního hemoplynu a vhodné oblečení.
Léčba tonoucích je založena na rychlém vstupním klinickém vyšetření a následné klasifikaci závažnosti stavu pacienta.
Utonutí, následující schéma odkazuje na neurologickou klasifikaci Modella a Conna po utonutí:
A) Kategorie A. Probuďte se
- Bdělý, při vědomí a orientovaný pacient
B) Kategorie B. Tupé
- Otupělé vědomí, pacient je letargický, ale může být probuzen, cílevědomě reaguje na bolestivé podněty
- Pacient nemůže být probuzen, reaguje abnormálně na bolestivé podněty
C) Kategorie C. Komatóza
- C1 Decerebate flexe na bolestivé podněty
- C2 Rozšíření typu Decerebrate na bolestivé podněty
- C3 Ochablá nebo chybějící reakce na bolestivé podněty
Utopenci, podívejme se nyní na jednotlivé kategorie jednotlivě
Kategorie A (Probuzení)
Tito pacienti jsou ve stavu bdělosti a mají a Glasgowská stupnice (GCS) ze 14, což svědčí o minimálním hypoxickém poškození.
I když jsou oběti v této kategorii v zásadě zdravé, musí být stále hospitalizovány a umístěny pod nepřetržité sledování po dobu 12-24 hodin, aby byla umožněna včasná intervence v případě náhlého zhoršení plicních nebo neurologických funkcí, což je zhoršení, které je třeba vždy předvídat i v případ zjevně zcela zdravého subjektu.
Zkoušky musí zahrnovat:
- kompletní krevní obraz,
- stanovení sérových elektrolytů a glukózy v krvi,
- rentgen hrudníku,
- analýza arteriálních krevních plynů,
- kultivační testy sputa,
- stanovení koagulačních časů.
Může být také nezbytný lékově toxikologický screening.
V případě podezření na trauma krku by mělo být provedeno rentgenové a/nebo CT vyšetření páteře.
V případě poranění hlavy nebo zlomenin musí zobrazovací vyšetření samozřejmě také vyšetřovat lebku a zlomeniny.
Léčba pacientů, kteří spadají do této kategorie, je v zásadě symptomatická.
Kyslík lze podávat pomocí kanyly nebo masky, aby se PaO2 udržela nad 60 mmHg.
Spirometrie může být užitečná.
Případnou aspiraci cizích těles lze potvrdit rentgenem hrudníku nebo endoskopií.
Bronchospasmus lze léčit β2-adrenergními léky pomocí aerosolu.
V neposlední řadě je důležité zajistit žilní přístup, který umožňuje kontrolu hydroelektrolytové rovnováhy a rychlý zásah v případě zhoršení klinického stavu.
Zhoršující se neurologický stav může záviset na mnoha faktorech, jako jsou:
- hypoxémie, sekundární ke zhoršení funkce plic;
- zvýšený intrakraniální tlak (ICP), sekundární k hypoxii;
- užívání léků nebo drog před nehodou;
- předchozí metabolická, respirační, koagulační a/nebo kardiologická onemocnění.
Pokud klinický stav zůstane stabilní a během 12–24 hodin nedojde ke zhoršení neurologických nebo plicních funkcí, může být pacient obecně propuštěn, s výjimkou vzácných případů.
Důrazně se doporučuje lékařská kontrola během 2-3 dnů.
Kategorie B (ospalost)
Tito pacienti jsou ve stavu tuposti nebo polovědomí, ale mohou být probuzeni.
Skóre GCS je obvykle mezi 10 a 13, což ukazuje na závažnější a prodlouženou epizodu asfyxie.
Na bolestivé podněty reagují účelnými pohyby, dechová aktivita a zornicové reflexy jsou normální.
Mohou být podráždění a agresivní.
Po resuscitaci a úvodním vyšetření na oddělení urgentního příjmu by tito pacienti měli být přijati na jednotku intenzivní péče (JIP) a měli by pečlivě sledovat výskyt jakýchkoli změn neurologických, plicních a/nebo kardiovaskulárních funkcí.
Jejich pobyt v nemocnici je obecně delší než u pacientů kategorie A.
Měly by být provedeny všechny diagnostické testy a všechny terapie diskutované výše v části o pacientech kategorie A.
Denně by měla být prováděna kultivace vzorků krve, sputa a pokud možno i moči.
Podávání vitaminu K může zlepšit dobu srážení krve.
Antibiotická terapie by měla být podávána pouze v přítomnosti pozitivních kultivačních testů na patogenní bakteriální flóru.
Neurologický stav pacienta se také může rychle změnit a u pacientů s poraněním hlavy je třeba dodržovat běžný režim.
Výskyt plicního edému nebo neovladatelné metabolické acidózy a potřeba prodloužit resuscitační manévry (s výjimkou pacientů extrahovaných z velmi studené vody) obvykle svědčí pro těžkou hypoxii.
Hypoxémie se může stát rezistentní vůči zvyšujícím se koncentracím kyslíku ve vdechovaném vzduchu.
K udržení PaO2 nad 60 mmHg může být nezbytná kontinuální ventilace pozitivním tlakem (CPAP) s použitím masky nebo mechanického vybavení.
Někdy je nutné snížit příjem tekutin, osmolalita plazmy však nesmí překročit 320 mOsm/litr.
Kategorie C (kóma)
Neurologický stav těchto extrémně kritických pacientů je takový, že je nelze probudit.
Skóre GCS je menší než 7.
Léčba musí v zásadě směřovat k udržení normální oxygenace, ventilace, perfuze, krevního tlaku, glykémie a sérových elektrolytů.
Studie na malých zvířatech zaměřené na cerebrální resuscitaci vyvolaly nové naděje na uzdravení pacientů v kómatu, kteří utrpěli těžké anoxické poškození.
Cílem cerebrálních resuscitačních manévrů je zabránit zvýšení ICP a zachovat vitální, ale nefunkční neurony.
Léčba může zahrnovat hypotermii, hyperventilaci, blokátory kalciových kanálů, barbituráty, svalovou relaxaci nebo paralýzu, etomidát, infuzi fluorouhlovodíků.
Výsledky cerebrálních resuscitačních manévrů jsou bohužel nejednotné a stále je sporné, která terapie je preferována.
Závažný etický problém souvisí s pochybností, že mozková resuscitace nezlepšuje kvalitu života pacientů, ale pouze oddaluje jejich smrt tím, že zvyšuje počet lidí v přetrvávajícím vegetativním stavu.
Následující odstavce vycházejí z Connových doporučení o resuscitaci mozku.
V této souvislosti se předpona 'HYPER' používá nenáhodně, protože pacienti s těžkým poraněním mozku jsou často
- hyperhydratovaný,
- hyperpyretický,
- hyperexcitabilní,
- hyperrigidní,
- hyperventilovaný.
Hyperhydratace
Hyperhydratace může přispět ke zvýšení ICP a vzniku plicního edému.
Ve snaze tomu zabránit se obvykle podávají diuretika.
Provádí se hemodynamické monitorování, aby se zabránilo nadměrnému omezení tekutin, které by mohlo vyvolat selhání ledvin.
Malé dávky dopaminu (méně než 5 μg/kg/min) stimulují renální dopaminové receptory, zvyšují renální perfuzi a mohou tak stimulovat tvorbu moči.
Diuréza by však neměla být nucena, dokud osmolarita séra nepřekročí 320 mOsm/litr.
Provádění invazivního hemodynamického monitorování vyžaduje zavedení katétru do plicnice, který umožňuje zaznamenat centrální žilní tlak, tlak v plicnici a tlak v zaklínění plicnice.
Pokud je arteriální tlak nestabilní nebo pokud se provádí četné ABG, může být také nutné zavedení arteriálního katétru.
V 1980. letech XNUMX. století byla ICP široce praktikována za účelem prevence nebo kontroly nástupu intrakraniální hypertenze.
V současnosti je tento postup nejčastěji aplikován u pacientů, kteří spadají do kategorie A a B a vykazují známky psychického a neurologického zhoršení.
Předpokládá se, že hyperventilace a použití osmotických diuretik a thiopentalu může regresi cerebrálního edému sekundárního k ischemii.
Bohužel ani účinná kontrola ICP nezaručuje přežití bez následků.
Zrychlené dýchání
Pacienti vyžadující mechanickou ventilaci by měli být hyperventilováni, přičemž by měl být paC02 udržován mezi 25 a 30 mmHg.
Cévní odpor mozku je řízen arteriolárním tonem, který je modifikován změnami pH.
Protože pH je ovlivněno hodnotami PaCO2, hyperventilace vyvolává vazokonstrikci a snižuje hodnoty ICP.
Dechový objem lze nastavit od 10 do 15 ml/kg při rychlosti dýchání potřebné k vyvolání požadovaného snížení PaCO2.
Okysličení tkání je důležitým cílem v léčbě pacientů s těžším postižením plic.
Optimální by bylo, ale ne vždy možné, udržovat arteriální saturaci kyslíkem (SaO2) kolem 96 % (PaO2 100 mmHg).
Použití pozitivního end-exspiračního tlaku (PEEP) je užitečným prostředkem k zajištění adekvátní oxygenace (PaO2 nad 60 mmHg).
U dospělých a starších dětí by se hodnoty PEEP měly zvyšovat vždy o 5 cm H2O, dokud není dosaženo adekvátní oxygenace.
U mladších pacientů by následné zvýšení mělo být menší.
Hyperpyrexie
Indukce hypotermie (tělesná teplota 30±1 °C nebo nižší) byla navržena pro pacienty s poraněním mozku a pacienty v kómatu, protože může snížit metabolické nároky mozku a ICP.
Je známo, že hypotermie, vyvolaná před mozkovou ischémií, má ochranný účinek na mozek.
Přesto tento postup nezlepšil neurologický stav pacientů, kteří již prodělali mozkovou hypoxii, a může naopak vyvolat komplikace, jako je potlačení normální imunitní odpovědi, posun disociační křivky hemoglobinu doleva a srdeční arytmie. .
Při vysoké tělesné teplotě je nutné obnovit normotermii s podáváním antipyretik a používáním chladících matrací, protože horečka vyvolává zvýšenou spotřebu kyslíku.
Hyper-excitabilita
Předpokládá se, že barbituráty snižují ICP tím, že vyvolávají vazokonstrikci, potlačují konvulzivní aktivitu a zpomalují cerebrální metabolismus.
Thiopental je pravděpodobně jediný barbiturát schopný odstraňovat volné radikály kyslíku.
Navození farmakologického kómatu barbituráty neprokázalo zlepšení přežití nebo evoluce neurologických stavů u tonoucích obětí s těžkým poškozením mozku a může naopak zvýraznit kardiovaskulární nestabilitu.
Z těchto důvodů již není podávání barbiturátů součástí doporučené léčby; místo toho se tyto léky používají ke kontrole konvulzivních záchvatů.
Bylo navrženo podávání steroidů v případech neúspěšného utonutí v naději na snížení ICP, ale následné studie ukázaly, že jsou neúčinné.
Kromě toho mohou tyto léky interferovat s imunitní odpovědí na bakteriální infekce, což vede k vyššímu výskytu sepse.
Hyperrigidita
Decerebrovaná a dekortikovaná posturální rigidita je známkou intrakraniální hypertenze.
Zvýšený ICP může být sekundární k edému mozku z hypoxie, mechanické ventilace a PEEP, kašle, Trendelemburgovy polohy.
Aspirační manévry mohou vést ke zvýšení ICP až na 30 minut.
ICP lze snížit u pacientů vyžadujících mechanickou ventilaci podáváním sedativ a paralyzujících látek.
Přečtěte si také:
Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android
Tonoucí resuscitace pro surfaře
ERC 2018 – Nefeli zachraňuje životy v Řecku
První pomoc při utonutí dětí, návrh nových intervenčních modalit
Vodní záchranáři: Jak jsou cvičeni?
Prevence utonutí a záchrana vody: Trhací proud
RLSS UK zavádí inovativní technologie a využití dronů na podporu vodních záchranářů / VIDEO