Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Rheoli peiriant anadlu: awyru'r claf

By Cristiano Antonino On Chwefror 24, 2023

Mae awyru mecanyddol ymledol yn ymyriad a ddefnyddir yn aml mewn cleifion sy'n ddifrifol wael ac sydd angen cymorth anadlol neu amddiffyniad llwybr anadlu.

Mae'r peiriant anadlu yn caniatáu cyfnewid nwy tra bod triniaethau eraill yn cael eu rhoi i wella amodau clinigol

Mae'r gweithgaredd hwn yn adolygu arwyddion, gwrtharwyddion, rheolaeth, a chymhlethdodau posibl awyru mecanyddol ymledol ac yn pwysleisio pwysigrwydd y tîm rhyngbroffesiynol wrth reoli gofal cleifion sydd angen cymorth anadlu.

Yr angen am awyru mecanyddol yw un o'r achosion mwyaf cyffredin o dderbyn ICU.[1][2][3]

ESTYNWYR, BYRDDAU MIGAIN, AWYRYDDION YSGYFAINT, CADEIRYDDION GWAGIO: CYNHYRCHION SPENCER YN Y BWTH DWBL YN ARGYFWNG EXPO

Mae'n hanfodol deall rhai termau sylfaenol i ddeall awyru mecanyddol

Awyru: Cyfnewid aer rhwng yr ysgyfaint ac aer (amgylchynol neu a gyflenwir gan beiriant anadlu), mewn geiriau eraill, dyma'r broses o symud aer i mewn ac allan o'r ysgyfaint.

Ei effaith bwysicaf yw tynnu carbon deuocsid (CO2) o'r corff, nid cynyddu cynnwys ocsigen yn y gwaed.

Mewn lleoliadau clinigol, caiff awyru ei fesur fel awyru munud, wedi'i gyfrifo fel cyfradd resbiradol (RR) amseroedd cyfaint llanw (Vt).

Mewn claf sydd wedi'i awyru'n fecanyddol, gellir newid y cynnwys CO2 yn y gwaed trwy newid cyfaint y llanw neu gyfradd resbiradol.

Ocsigeniad: Ymyriadau sy'n darparu mwy o gyflenwad ocsigen i'r ysgyfaint ac felly i'r cylchrediad.

Mewn claf sy'n cael ei awyru'n fecanyddol, gellir cyflawni hyn trwy gynyddu'r ffracsiwn o ocsigen wedi'i ysbrydoli (FiO 2%) neu bwysau allanadlol positif (PEEP).

PEEP: Mae'r pwysau positif sy'n weddill yn y llwybr anadlu ar ddiwedd y cylch anadlol (diwedd dod i ben) yn fwy na'r pwysau atmosfferig mewn cleifion sydd wedi'u hawyru'n fecanyddol.

I gael disgrifiad cyflawn o’r defnydd o PEEP, gweler yr erthygl “Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)” yn y cyfeiriadau llyfryddol ar ddiwedd yr erthygl hon

Cyfaint y llanw: Cyfaint yr aer a symudwyd i mewn ac allan o'r ysgyfaint ym mhob cylch anadlol.

FiO2: Canran yr ocsigen yn y cymysgedd aer sy'n cael ei ddosbarthu i'r claf.

Llif: Cyfradd mewn litrau y funud y mae'r peiriant anadlu yn rhoi anadl.

Cydymffurfiaeth: Newid cyfaint wedi'i rannu â'r newid mewn pwysau. Mewn ffisioleg anadlol, mae cydymffurfiad llwyr yn gymysgedd o gydymffurfiad yr ysgyfaint a wal y frest, gan na ellir gwahanu'r ddau ffactor hyn mewn claf.

Oherwydd bod awyru mecanyddol yn caniatáu i'r meddyg newid awyru ac ocsigeniad y claf, mae'n chwarae rhan bwysig mewn methiant anadlol hypocsig a hypercapnic acíwt ac asidosis difrifol neu alcalosis metabolig.[4] [5]

Ffisioleg awyru mecanyddol

Mae awyru mecanyddol yn cael sawl effaith ar fecaneg yr ysgyfaint.

Mae ffisioleg resbiradol arferol yn gweithredu fel system bwysau negyddol.

Pan fydd y diaffram yn gwthio i lawr yn ystod ysbrydoliaeth, cynhyrchir pwysedd negyddol yn y ceudod plewrol, sydd, yn ei dro, yn creu pwysau negyddol yn y llwybrau anadlu sy'n tynnu aer i'r ysgyfaint.

Mae'r un pwysedd negyddol mewnthorasig hwn yn lleihau'r pwysedd atrïaidd dde (RA) ac yn cynhyrchu effaith sugno ar y fena cava israddol (IVC), gan gynyddu dychweliad gwythiennol.

Mae cymhwyso awyru pwysedd positif yn addasu'r ffisioleg hon.

Mae'r pwysau positif a gynhyrchir gan yr awyrydd yn cael ei drosglwyddo i'r llwybr anadlu uchaf ac yn y pen draw i'r alfeoli; mae hyn, yn ei dro, yn cael ei drosglwyddo i'r gofod alfeolaidd a'r ceudod thorasig, gan greu pwysau positif (neu o leiaf pwysedd negyddol is) yn y gofod plewrol.

Mae'r cynnydd mewn pwysedd RA a'r gostyngiad mewn dychweliad gwythiennol yn cynhyrchu gostyngiad yn y rhaglwyth.

Mae gan hyn effaith ddeuol o leihau allbwn cardiaidd: mae llai o waed yn y fentrigl dde yn golygu bod llai o waed yn cyrraedd y fentrigl chwith a gall llai o waed gael ei bwmpio allan, gan leihau allbwn cardiaidd.

Mae rhaglwyth is yn golygu bod y galon yn gweithio ar bwynt llai effeithlon ar y gromlin gyflymu, gan gynhyrchu gwaith llai effeithlon a lleihau allbwn cardiaidd ymhellach, a fydd yn arwain at ostyngiad mewn pwysedd rhydwelïol cymedrig (MAP) os nad oes ymateb cydadferol trwy gynnydd ymwrthedd fasgwlaidd systemig (SVR).

Mae hon yn ystyriaeth bwysig iawn mewn cleifion nad ydynt efallai'n gallu cynyddu SVR, megis mewn cleifion â sioc ddosbarthiadol (septig, niwrogenig, neu anaffylactig).

Ar y llaw arall, gall awyru mecanyddol pwysau positif leihau'n sylweddol y gwaith o anadlu.

Mae hyn, yn ei dro, yn lleihau llif y gwaed i'r cyhyrau anadlol ac yn ei ailddosbarthu i'r organau mwyaf critigol.

Mae lleihau gwaith y cyhyrau anadlol hefyd yn lleihau cynhyrchu CO2 a lactad o'r cyhyrau hyn, gan helpu i wella asidosis.

Gall effeithiau awyru mecanyddol pwysau positif ar ddychweliad gwythiennol fod yn ddefnyddiol i gleifion ag oedema pwlmonaidd cardiogenig

Yn y cleifion hyn â gorlwytho cyfaint, bydd lleihau dychweliad gwythiennol yn lleihau'n uniongyrchol faint o oedema ysgyfeiniol a gynhyrchir, gan leihau'r allbwn cardiaidd cywir.

Ar yr un pryd, gall lleihau dychweliad gwythiennol wella gor-ymestyniad fentriglaidd chwith, gan ei osod ar bwynt mwy manteisiol ar gromlin Frank-Starling ac o bosibl gwella allbwn cardiaidd.

Mae rheolaeth briodol o awyru mecanyddol hefyd yn gofyn am ddealltwriaeth o bwysau ysgyfeiniol a chydymffurfiaeth yr ysgyfaint.

Mae cydymffurfiad arferol yr ysgyfaint tua 100 ml / cmH20.

Mae hyn yn golygu, mewn ysgyfaint arferol, y bydd rhoi 500 ml o aer trwy awyru pwysedd positif yn cynyddu pwysedd alfeolaidd 5 cm H2O.

I'r gwrthwyneb, bydd rhoi pwysedd positif o 5 cm H2O yn cynhyrchu cynnydd yng nghyfaint yr ysgyfaint o 500 mL.

Wrth weithio gydag ysgyfaint annormal, gall cydymffurfiaeth fod yn llawer uwch neu'n llawer is.

Bydd unrhyw glefyd sy'n dinistrio parenchyma'r ysgyfaint, fel emffysema, yn cynyddu cydymffurfiad, tra bydd unrhyw glefyd sy'n cynhyrchu ysgyfaint anystwythach (Ards, niwmonia, oedema ysgyfeiniol, ffibrosis yr ysgyfaint) yn lleihau cydymffurfiad yr ysgyfaint.

Y broblem gydag ysgyfaint anhyblyg yw y gall cynnydd bach mewn cyfaint gynhyrchu cynnydd mawr mewn pwysau ac achosi barotrauma.

Mae hyn yn creu problem mewn cleifion â hypercapnia neu asidosis, oherwydd efallai y bydd angen cynyddu'r awyru munud i gywiro'r problemau hyn.

Gall cynyddu cyfradd resbiradol reoli'r cynnydd hwn mewn awyru munud, ond os nad yw hyn yn ymarferol, gall cynyddu cyfaint y llanw gynyddu pwysau llwyfandir a chreu barotrauma.

Mae dau bwysau pwysig yn y system i'w cadw mewn cof wrth awyru claf yn fecanyddol:

Pwysedd brig yw'r pwysau a gyrhaeddir yn ystod ysbrydoliaeth pan fydd aer yn cael ei wthio i'r ysgyfaint ac mae'n fesur o ymwrthedd llwybr anadlu.
Pwysedd llwyfandir yw'r pwysau statig a gyrhaeddir ar ddiwedd ysbrydoliaeth lawn. Er mwyn mesur pwysedd y llwyfandir, rhaid saib anadlol ar yr awyrydd i ganiatáu i'r pwysau gydraddoli trwy'r system. Mae pwysedd llwyfandir yn fesur o bwysedd alfeolaidd a chydymffurfiad yr ysgyfaint. Mae pwysedd llwyfandir arferol yn llai na 30 cm H20, tra gall pwysau uwch gynhyrchu barotrauma.

Arwyddion ar gyfer awyru mecanyddol

Yr arwydd mwyaf cyffredin ar gyfer mewndiwbio ac awyru mecanyddol yw achosion o fethiant anadlol acíwt, naill ai hypocsig neu hypercapnic.

Arwyddion pwysig eraill yw lefel is o ymwybyddiaeth gydag anallu i amddiffyn y llwybr anadlu, trallod anadlol sydd wedi methu awyru pwysedd positif anfewnwthiol, achosion o hemoptysis enfawr, angioedema difrifol, neu unrhyw achos o beryglu llwybr anadlu fel llosgiadau llwybr anadlu, ataliad y galon a sioc.

Arwyddion dewisol cyffredin ar gyfer awyru mecanyddol yw llawdriniaeth ac anhwylderau niwrogyhyrol.

Gwrtharwyddion

Nid oes unrhyw wrtharwyddion uniongyrchol i awyru mecanyddol, gan ei fod yn fesur sy'n achub bywyd claf sy'n ddifrifol wael, a dylid cynnig cyfle i bob claf elwa ohono os oes angen.

Yr unig wrtharwyddion absoliwt i awyru mecanyddol yw os yw'n groes i ddymuniad datganedig y claf am fesurau artiffisial i gynnal bywyd.

Yr unig wrtharwyddion cymharol yw os oes awyru anfewnwthiol ar gael a disgwylir i'r defnydd ohono ddatrys yr angen am awyru mecanyddol.

Dylid dechrau hyn yn gyntaf, gan fod ganddo lai o gymhlethdodau nag awyru mecanyddol.

Dylid cymryd nifer o gamau i gychwyn awyru mecanyddol

Mae angen gwirio lleoliad cywir y tiwb endotracheal.

Gellir gwneud hyn trwy gapnograffi llanw terfynol neu drwy gyfuniad o ganfyddiadau clinigol a radiolegol.

Mae angen sicrhau cefnogaeth cardiofasgwlaidd digonol gyda hylifau neu fasowasgwyr, fel y nodir fesul achos.

Sicrhewch fod digon o dawelyddion ac analgesia ar gael.

Mae'r tiwb plastig yng ngwddf y claf yn boenus ac yn anghyfforddus, ac os yw'r claf yn aflonydd neu'n cael trafferth gyda'r tiwb neu'r awyru, bydd yn llawer anoddach rheoli'r gwahanol baramedrau awyru ac ocsigeniad.

Dulliau awyru

Ar ôl mewndiwbio claf a'i gysylltu â'r peiriant anadlu, mae'n bryd dewis pa ddull awyru i'w ddefnyddio.

Er mwyn gwneud hyn yn gyson er budd y claf, mae angen deall sawl egwyddor.

Fel y soniwyd yn gynharach, cydymffurfiad yw'r newid mewn cyfaint wedi'i rannu â'r newid mewn pwysau.

Wrth awyru claf yn fecanyddol, gallwch ddewis sut y bydd yr awyrydd yn rhoi anadl.

Gellir gosod yr awyrydd i ddarparu swm a bennwyd ymlaen llaw o gyfaint neu swm a bennwyd ymlaen llaw o bwysau, a mater i'r meddyg yw penderfynu pa un sydd fwyaf buddiol i'r claf.

Wrth ddewis danfoniad peiriant anadlu, rydym yn dewis pa un fydd y newidyn dibynnol a pha un fydd y newidyn annibynnol yn yr hafaliad cydymffurfiad ysgyfaint.

Os byddwn yn dewis cychwyn y claf ar awyru a reolir gan gyfaint, bydd yr awyrydd bob amser yn darparu'r un faint o gyfaint (newidyn annibynnol), tra bydd y pwysau a gynhyrchir yn dibynnu ar gydymffurfiaeth.

Os yw cydymffurfiaeth yn wael, bydd y pwysau'n uchel a gall barotrauma ddigwydd.

Ar y llaw arall, os penderfynwn gychwyn y claf ar awyru a reolir gan bwysau, bydd yr awyrydd bob amser yn darparu'r un pwysau yn ystod y cylch anadlol.

Fodd bynnag, bydd cyfaint y llanw yn dibynnu ar gydymffurfiaeth yr ysgyfaint, ac mewn achosion lle mae cydymffurfiaeth yn newid yn aml (fel yn achos asthma), bydd hyn yn cynhyrchu cyfeintiau llanw annibynadwy a gall achosi hypercapnia neu hyperventilation.

Ar ôl dewis y dull cyflwyno anadl (yn ôl pwysau neu gyfaint), rhaid i'r meddyg benderfynu pa ddull awyru i'w ddefnyddio.

Mae hyn yn golygu dewis a fydd y peiriant anadlu yn cynorthwyo holl anadliadau'r claf, rhai o anadliadau'r claf, neu ddim, ac a fydd yr awyrydd yn rhoi anadliadau hyd yn oed os nad yw'r claf yn anadlu ar ei ben ei hun.

Paramedrau eraill i'w hystyried yw cyfradd danfon anadl (llif), tonffurf y llif (mae'r tonffurf arafach yn dynwared anadliadau ffisiolegol ac mae'n fwy cyfforddus i'r claf, tra bod tonffurfiau sgwâr, lle mae'r llif yn cael ei gyflwyno ar y gyfradd uchaf trwy gydol ysbrydoliaeth, yn fwy anghyfforddus i'r claf ond yn darparu amseroedd anadlu cyflymach), a'r gyfradd y mae'r anadliadau'n cael eu geni.

Rhaid addasu'r holl baramedrau hyn i sicrhau cysur cleifion, nwyon gwaed dymunol, ac osgoi dal aer.

Mae yna sawl dull awyru sy'n amrywio cyn lleied â phosibl oddi wrth ei gilydd. Yn yr adolygiad hwn byddwn yn canolbwyntio ar y dulliau awyru mwyaf cyffredin a'u defnydd clinigol.

Mae dulliau awyru yn cynnwys rheoli cymorth (AC), cymorth pwysau (PS), awyru gorfodol ysbeidiol cydamserol (SIMV), ac awyru rhyddhau pwysau llwybr anadlu (APRV).

Awyru â chymorth (AC)

Rheolaeth gynorthwyol yw lle mae'r peiriant anadlu yn cynorthwyo'r claf trwy ddarparu cefnogaeth ar gyfer pob anadl y mae'r claf yn ei gymryd (dyma'r rhan cymorth), tra bod gan yr awyrydd reolaeth dros y gyfradd resbiradol os yw'n disgyn yn is na'r gyfradd osod (rhan reoli).

Yn y rheolaeth gynorthwyol, os yw'r amledd wedi'i osod i 12 a bod y claf yn anadlu 18, bydd yr awyrydd yn cynorthwyo gyda'r 18 anadl, ond os yw'r amlder yn gostwng i 8, bydd yr awyrydd yn rheoli'r gyfradd resbiradol ac yn cymryd 12 anadl. y funud.

Mewn awyru cymorth-rheoli, gellir cludo anadliadau naill ai gyda chyfaint neu bwysau

Cyfeirir at hyn fel awyru a reolir gan gyfaint neu awyru a reolir gan bwysau.

Er mwyn ei gadw'n syml a deall, gan fod awyru fel arfer yn fater pwysicach na bod rheolaeth pwysau a chyfaint yn cael ei ddefnyddio'n fwy cyffredin na rheoli pwysau, ar gyfer gweddill yr adolygiad hwn byddwn yn defnyddio'r term “rheolaeth cyfaint” yn gyfnewidiol wrth sôn am reoli cymorth.

Y rheolaeth cymorth (rheoli cyfaint) yw'r dull o ddewis a ddefnyddir yn y mwyafrif o ICUs yn yr Unol Daleithiau oherwydd ei fod yn hawdd ei ddefnyddio.

Gellir addasu pedwar lleoliad (cyfradd anadlol, cyfaint llanw, FiO2, a PEEP) yn hawdd yn yr awyrydd. Bydd y cyfaint a gludir gan yr awyrydd ym mhob anadl mewn rheolaeth â chymorth bob amser yr un fath, waeth beth fo'r anadl a gychwynnir gan y claf neu'r peiriant anadlu a'r pwysau cydymffurfiad, brig neu lwyfandir yn yr ysgyfaint.

Gellir amseru pob anadl (os yw cyfradd resbiradol y claf yn is na gosodiad yr awyrydd, bydd y peiriant yn rhoi anadliadau ar gyfnod penodol) neu ei sbarduno gan y claf, rhag ofn i'r claf gychwyn anadl ar ei ben ei hun.

Mae hyn yn gwneud rheolaeth gynorthwyol yn fodd cyfforddus iawn i'r claf, gan y bydd y peiriant anadlu yn ategu ei bob ymdrech.

Ar ôl gwneud newidiadau i'r peiriant anadlu neu ar ôl cychwyn claf ar awyru mecanyddol, dylid gwirio'r nwyon gwaed rhydwelïol yn ofalus a dylid dilyn y dirlawnder ocsigen ar y monitor i benderfynu a oes angen gwneud unrhyw newidiadau pellach i'r peiriant anadlu.

Manteision y modd AC yw mwy o gysur, cywiro asidosis / alcalosis anadlol yn hawdd, a gwaith anadlu isel i'r claf.

Mae anfanteision yn cynnwys y ffaith, gan mai dull cylch cyfaint yw hwn, na ellir rheoli pwysau yn uniongyrchol, a all achosi barotrauma, gall y claf ddatblygu goranadliad gyda pentyrru anadl, autoPEEP, ac alcalosis anadlol.

I gael disgrifiad cyflawn o reolaeth â chymorth, gweler yr erthygl “Awyru, Rheolaeth â Chymorth” [6], yn y rhan Cyfeiriadau Llyfryddol ar ddiwedd yr erthygl hon.

Awyru Gorfodol Ysbeidiol Ysbeidiol (SIMV)

Mae SIMV yn ddull awyru arall a ddefnyddir yn aml, er bod ei ddefnydd wedi mynd yn segur oherwydd cyfeintiau llanw llai dibynadwy a diffyg canlyniadau gwell nag AC.

Mae “cydamserol” yn golygu bod y peiriant anadlu yn addasu'r ffordd y mae'n cael ei anadlu i ymdrechion y claf. Mae “ysbeidiol” yn golygu nad yw pob anadliad o reidrwydd yn cael ei gefnogi ac mae “awyru gorfodol” yn golygu, fel yn achos CA, bod amlder a bennwyd ymlaen llaw yn cael ei ddewis a bod y peiriant anadlu yn rhoi'r anadliadau gorfodol hyn bob munud waeth beth fo ymdrechion anadlol y claf.

Gall yr anadliadau gorfodol gael eu sbarduno gan glaf neu amser os yw AP y claf yn arafach nag AP y peiriant anadlu (fel yn achos CA).

Y gwahaniaeth oddi wrth AC yw mai dim ond yr anadliadau y mae'r amledd wedi'u gosod i'w darparu yn SIMV y bydd yr awyrydd yn eu darparu; ni fydd unrhyw anadliadau a gymerir gan y claf yn uwch na'r amledd hwn yn cael cyfaint llanw na chefnogaeth gwasgydd llawn.

Mae hyn yn golygu, am bob anadl a gymerir gan y claf uwchlaw'r AP gosodedig, y bydd cyfaint y llanw a gyflenwir gan y claf yn dibynnu'n llwyr ar gydymffurfiaeth ac ymdrech ysgyfaint y claf.

Mae hyn wedi’i gynnig fel dull o “hyfforddi” y diaffram er mwyn cynnal tôn y cyhyrau a diddyfnu cleifion oddi ar y peiriant anadlu yn gyflymach.

Fodd bynnag, nid yw nifer o astudiaethau wedi dangos unrhyw fudd i SIMV. Yn ogystal, mae SIMV yn cynhyrchu mwy o waith anadlol nag AC, sy'n cael effaith negyddol ar ganlyniadau ac yn cynhyrchu blinder anadlol.

Rheol gyffredinol i'w dilyn yw y bydd y claf yn cael ei ryddhau o'r peiriant anadlu pan fydd yn barod, ac ni fydd unrhyw ddull awyru penodol yn ei wneud yn gyflymach.

Yn y cyfamser, mae'n well cadw'r claf mor gyfforddus â phosibl, ac efallai nad SIMV yw'r modd gorau i gyflawni hyn.

Awyru Cefnogi Pwysau (PSV)

Mae PSV yn fodd awyru sy'n dibynnu'n llwyr ar anadliadau a ysgogir gan gleifion.

Fel y mae'r enw'n awgrymu, mae'n ddull awyru sy'n cael ei yrru gan bwysau.

Yn y modd hwn, mae pob anadl yn cael ei gychwyn gan y claf, gan nad oes gan yr awyrydd gyfradd wrth gefn, felly mae'n rhaid i'r claf gychwyn pob anadl. Yn y modd hwn, mae'r peiriant anadlu yn newid o un pwysau i'r llall (PEEP a phwysau cynnal).

PEEP yw'r pwysau sy'n weddill ar ddiwedd exhalation, tra bod cymorth pwysau yn y pwysau uwchlaw PEEP y bydd yr awyrydd yn ei roi yn ystod pob anadl i gynnal awyru.

Mae hyn yn golygu, os yw claf wedi'i osod mewn PSV 10/5, bydd yn derbyn 5 cm H2O o PEEP ac yn ystod ysbrydoliaeth byddant yn derbyn 15 cm H2O o gefnogaeth (10 ON uwchben PEEP).

Oherwydd nad oes amlder wrth gefn, ni ellir defnyddio'r modd hwn mewn cleifion â cholled ymwybyddiaeth, sioc neu ataliad ar y galon.

Mae'r cyfeintiau presennol yn dibynnu'n llwyr ar ymdrech y claf a chydymffurfiaeth yr ysgyfaint.

Defnyddir PSV yn aml ar gyfer diddyfnu o'r peiriant anadlu, gan ei fod yn cynyddu ymdrechion anadlol y claf heb ddarparu cyfaint llanw neu gyfradd anadlol a bennwyd ymlaen llaw.

Prif anfantais PSV yw annibynadwyedd cyfaint llanw, a all gynhyrchu cadw CO2 ac asidosis, a'r gwaith uchel o anadlu a all arwain at flinder anadlol.

I ddatrys y broblem hon, crëwyd algorithm newydd ar gyfer PSV, a elwir yn awyru â chymorth cyfaint (VSV).

Mae VSV yn fodd tebyg i PSV, ond yn y modd hwn defnyddir y gyfaint gyfredol fel rheolaeth adborth, gan fod y gefnogaeth gwasgydd a ddarperir i'r claf yn cael ei addasu'n gyson yn ôl y gyfaint gyfredol. Yn y gosodiad hwn, os bydd cyfaint y llanw yn gostwng, bydd yr awyrydd yn cynyddu cefnogaeth y gwasgydd i leihau cyfaint y llanw, ac os bydd cyfaint y llanw yn cynyddu bydd cefnogaeth y gwasgwr yn lleihau i gadw cyfaint y llanw yn agos at yr awyru munud a ddymunir.

Mae rhywfaint o dystiolaeth yn awgrymu y gallai defnyddio VSV leihau amser cymorth anadlu, cyfanswm yr amser diddyfnu a chyfanswm amser y darn T, yn ogystal â lleihau’r angen am dawelydd.

Awyru rhyddhau pwysau llwybr anadlu (APRV)

Fel y mae'r enw'n awgrymu, yn y modd APRV, mae'r peiriant anadlu yn darparu pwysedd uchel cyson yn y llwybr anadlu, sy'n sicrhau ocsigeniad, ac mae awyru'n cael ei berfformio trwy ryddhau'r pwysau hwn.

Swyddi cysylltiedig

Capnograffeg mewn ymarfer anadlu: pam mae angen…

Mar 24, 2023

Sut i ddewis a defnyddio ocsimedr pwls?

Mar 21, 2023

Offer meddygol: Sut i Ddarllen Monitor Arwyddion Hanfodol

Mar 18, 2023

Awyryddion, y cyfan sydd angen i chi ei wybod: gwahaniaeth rhwng…

Mar 18, 2023

Mae'r modd hwn wedi ennill poblogrwydd yn ddiweddar fel dewis arall i gleifion ag ARDS sy'n anodd eu ocsigeneiddio, lle mae dulliau awyru eraill yn methu â chyflawni eu nodau.

Disgrifiwyd APRV fel pwysedd llwybr anadlu positif parhaus (CPAP) gyda chyfnod rhyddhau ysbeidiol.

Mae hyn yn golygu bod yr awyrydd yn gosod pwysedd uchel parhaus (P uchel) am gyfnod penodol o amser (T uchel) ac yna'n ei ryddhau, fel arfer yn dychwelyd i sero (P isel) am gyfnod llawer byrrach o amser (T isel).

Y syniad y tu ôl i hyn yw, yn ystod T uchel (sy'n cwmpasu 80% -95% o'r cylch), bod recriwtio alfeolaidd cyson, sy'n gwella ocsigeniad oherwydd bod yr amser a gynhelir ar bwysedd uchel yn llawer hirach nag yn ystod mathau eraill o awyru (strategaeth ysgyfaint agored ).

Mae hyn yn lleihau chwyddiant ailadroddus a datchwyddiant yr ysgyfaint sy'n digwydd gyda dulliau eraill o awyru, gan atal anaf i'r ysgyfaint a achosir gan beiriant anadlu.

Yn ystod y cyfnod hwn (T uchel) mae'r claf yn rhydd i anadlu'n ddigymell (sy'n ei wneud ef neu hi yn gyfforddus), ond bydd yn tynnu cyfaint llanw isel oherwydd mae'n anoddach anadlu allan yn erbyn pwysau o'r fath. Yna, pan gyrhaeddir T uchel, mae'r pwysedd yn yr awyrydd yn gostwng i P isel (sero fel arfer).

Yna caiff aer ei ddiarddel o'r llwybr anadlu, gan ganiatáu allanadlu goddefol nes cyrraedd T isel a'r peiriant anadlu yn rhoi anadl arall.

Er mwyn atal cwymp y llwybr anadlu yn ystod y cyfnod hwn, gosodir y T isel yn fyr, fel arfer tua 0.4-0.8 eiliad.

Yn yr achos hwn, pan fydd pwysedd yr awyrydd wedi'i osod i sero, mae adlam elastig yr ysgyfaint yn gwthio aer allan, ond nid yw'r amser yn ddigon hir i gael yr holl aer allan o'r ysgyfaint, felly nid yw'r pwysau alfeolaidd a llwybr anadlu yn cyrraedd sero. ac nid yw llwybr anadlu'n cwympo.

Mae'r amser hwn fel arfer yn cael ei osod fel bod y T isel yn dod i ben pan fydd y llif exhalation yn gostwng i 50% o'r llif cychwynnol.

Bydd yr awyru fesul munud, felly, yn dibynnu ar y T isel a chyfaint llanw'r claf yn ystod yr uchafbwynt T.

Arwyddion ar gyfer defnyddio APRV:

Mae ARDS yn anodd ei ocsigeneiddio ag AC
Anaf acíwt i'r ysgyfaint
Atelectasis ar ôl llawdriniaeth.

Manteision APRV:

Mae APRV yn ddull da ar gyfer awyru amddiffynnol yr ysgyfaint.

Mae'r gallu i osod P uchel yn golygu bod gan y gweithredwr reolaeth dros bwysau'r llwyfandir, a all leihau nifer yr achosion o barotrauma yn sylweddol.

Wrth i'r claf ddechrau ar ei ymdrechion anadlol, mae gwell dosbarthiad nwy oherwydd cydweddiad V/Q gwell.

Mae pwysau uchel cyson yn golygu mwy o recriwtio (strategaeth ysgyfaint agored).

Gall APRV wella ocsigeniad mewn cleifion ag ARDS sy'n anodd eu ocsigeneiddio ag AC.

Gall APRV leihau'r angen am dawelyddion a chyfryngau rhwystro niwrogyhyrol, oherwydd gall y claf fod yn fwy cyfforddus o'i gymharu â dulliau eraill.

Anfanteision a gwrtharwyddion:

Gan fod anadlu digymell yn agwedd bwysig ar APRV, nid yw'n ddelfrydol ar gyfer cleifion â thawelyddion trwm.

Nid oes unrhyw ddata ar y defnydd o APRV mewn anhwylderau niwrogyhyrol neu glefyd rhwystrol yr ysgyfaint, a dylid osgoi ei ddefnyddio yn y poblogaethau hyn o gleifion.

Yn ddamcaniaethol, gallai pwysedd intrathorasig uchel cyson gynhyrchu pwysedd rhydweli pwlmonaidd uchel a gwaethygu siyntiau intracardiaidd mewn cleifion â ffisioleg Eisenmenger.

Mae angen rhesymu clinigol cryf wrth ddewis APRV fel dull awyru dros foddau mwy confensiynol fel AC.

Ceir rhagor o wybodaeth am fanylion y gwahanol ddulliau awyru a'u gosodiad yn yr erthyglau ar bob modd awyru penodol.

Defnydd o'r peiriant anadlu

Gall gosodiad cychwynnol y peiriant anadlu amrywio'n fawr yn dibynnu ar achos y mewndiwbio a diben yr adolygiad hwn.

Fodd bynnag, mae rhai gosodiadau sylfaenol ar gyfer y rhan fwyaf o achosion.

Y modd awyru mwyaf cyffredin i'w ddefnyddio mewn claf sydd newydd fewndiwbio yw modd AC.

Mae'r modd AC yn darparu cysur da a rheolaeth hawdd ar rai o'r paramedrau ffisiolegol pwysicaf.

Mae'n dechrau gyda FiO2 o 100% ac yn gostwng dan arweiniad ocsimetreg pwls neu ABG, fel y bo'n briodol.

Dangoswyd bod awyru cyfaint llanw isel yn amddiffyn yr ysgyfaint nid yn unig mewn ARDS ond hefyd mewn mathau eraill o glefydau.

Mae cychwyn y claf â chyfaint llanw isel (6 i 8 ml/Kg pwysau corff delfrydol) yn lleihau nifer yr achosion o anaf i'r ysgyfaint a achosir gan beiriant anadlu (VILI).

Defnyddiwch strategaeth amddiffyn yr ysgyfaint bob amser, gan nad oes llawer o fudd i gyfeintiau llanw uwch a chynyddu straen cneifio yn yr alfeoli a gallant achosi anaf i'r ysgyfaint.

Dylai'r AP cychwynnol fod yn gyfforddus i'r claf: mae 10-12 bpm yn ddigon.

Mae cafeat pwysig iawn yn ymwneud â chleifion ag asidosis metabolig difrifol.

Ar gyfer y cleifion hyn, mae'n rhaid i awyru'r funud o leiaf gyd-fynd ag awyru cyn-mewndiwiad, oherwydd fel arall mae asidosis yn gwaethygu a gallai arwain at gymhlethdodau megis ataliad y galon.

Dylid cychwyn llif ar 60 L/munud neu uwch er mwyn osgoi awtoPEEP

Dechreuwch gyda PEEP isel o 5 cm H2O a chynyddwch yn unol â goddefgarwch y claf i'r nod ocsigeniad.

Rhowch sylw manwl i bwysedd gwaed a chysur cleifion.

Dylid cael ABG 30 munud ar ôl mewndiwbio a dylid addasu gosodiadau'r peiriant anadlu yn ôl canlyniadau ABG.

Dylid gwirio pwysau brig a llwyfandir ar yr awyrydd i wneud yn siŵr nad oes unrhyw broblemau o ran ymwrthedd llwybr anadlu na phwysau alfeolaidd i atal niwed i'r ysgyfaint a achosir gan beiriant anadlu.

Dylid rhoi sylw i'r cromliniau cyfaint ar yr arddangosfa awyrydd, gan fod darlleniad sy'n dangos nad yw'r gromlin yn dychwelyd i sero ar ôl anadlu allan yn arwydd o exhalation anghyflawn a datblygiad auto-PEEP; felly, dylid gwneud cywiriadau i'r peiriant anadlu ar unwaith.[7][8]

datrys problemau awyrydd

Gyda dealltwriaeth dda o'r cysyniadau a drafodwyd, dylai rheoli cymhlethdodau peiriant anadlu a datrys problemau ddod yn ail natur.

Mae'r cywiriadau mwyaf cyffredin i'w gwneud i awyru yn ymwneud â hypoxemia a hypercapnia neu hyperventilation:

Hypocsia: mae ocsigeniad yn dibynnu ar FiO2 a PEEP (T uchel a P uchel ar gyfer APRV).

I gywiro hypocsia, dylai cynyddu'r naill neu'r llall o'r paramedrau hyn gynyddu ocsigeniad.

Dylid rhoi sylw arbennig i effeithiau andwyol posibl cynyddu PEEP, a all achosi barotrauma a hypotension.

Nid yw cynyddu FiO2 heb bryder, oherwydd gall FiO2 uchel achosi niwed ocsideiddiol yn yr alfeoli.

Agwedd bwysig arall ar reoli cynnwys ocsigen yw gosod nod ocsigeniad.

Yn gyffredinol, nid yw'n fawr o fudd cynnal dirlawnder ocsigen uwchlaw 92-94%, ac eithrio, er enghraifft, mewn achosion o wenwyn carbon monocsid.

Dylai gostyngiad sydyn mewn dirlawnder ocsigen godi amheuaeth o gamleoli tiwb, emboledd ysgyfeiniol, niwmothoracs, oedema ysgyfeiniol, atelectasis, neu ddatblygiad plygiau mwcws.

Hypercapnia: Er mwyn newid y cynnwys CO2 yn y gwaed, rhaid addasu awyru alfeolaidd.

Gellir gwneud hyn trwy newid cyfaint y llanw neu gyfradd resbiradol (T isel a P isel yn APRV).

Mae cynyddu cyfradd neu gyfaint y llanw, yn ogystal â chynyddu T isel, yn cynyddu awyru ac yn lleihau CO2.

Rhaid bod yn ofalus gydag amlder cynyddol, gan y bydd hefyd yn cynyddu faint o le marw ac efallai na fydd mor effeithiol â chyfaint y llanw.

Wrth gynyddu cyfaint neu amlder, rhaid rhoi sylw arbennig i'r ddolen cyfaint llif er mwyn osgoi datblygiad auto-PEEP.

Pwysau uchel: Mae dau bwysau yn bwysig yn y system: pwysedd brig a gwasgedd llwyfandir.

Mae pwysedd brig yn fesur o wrthwynebiad llwybr anadlu a chydymffurfiaeth ac mae'n cynnwys y tiwb a'r goeden bronciol.

Mae pwysau llwyfandir yn adlewyrchu pwysau alfeolaidd ac felly cydymffurfiad yr ysgyfaint.

Os oes cynnydd yn y pwysedd brig, y cam cyntaf yw cymryd saib anadlol a gwirio'r llwyfandir.

Pwysedd brig uchel a phwysau llwyfandir arferol: ymwrthedd llwybr anadlu uchel a chydymffurfiaeth arferol

Achosion posibl: (1) Twisted ET tiwb-Yr ateb yw untwist y tiwb; defnyddio clo brathiad os yw'r claf yn brathu'r tiwb, (2) Plygiad mwcws-Yr ateb yw allsugno'r claf, (3) Bronchospasm-Yr ateb yw rhoi broncoledyddion.

Uchafbwynt uchel a llwyfandir uchel: Problemau cydymffurfio

Ymhlith yr achosion posib mae:

Mewndiwbio'r prif foncyff - Yr ateb yw tynnu'r tiwb ET yn ôl. Ar gyfer diagnosis, fe welwch glaf â synau anadl unochrog ac ysgyfaint cyfochrog i ffwrdd (ysgyfaint alectatig).
Niwmothoracs: Gwneir diagnosis trwy wrando ar seiniau anadl yn unochrog a dod o hyd i ysgyfaint gor-gyseiniol cyfochrog. Mewn cleifion sydd wedi'u mewndiwbio, mae'n hanfodol gosod tiwb yn y frest, gan y bydd pwysau cadarnhaol ond yn gwaethygu'r niwmothoracs.
Atelectasis: Mae rheolaeth gychwynnol yn cynnwys offerynnau taro yn y frest a symudiadau recriwtio. Gellir defnyddio broncosgopi mewn achosion gwrthiannol.
Oedema ysgyfeiniol: Diuresis, inotropau, PEEP uchel.
ARDS: Defnyddiwch gyfaint llanw isel ac awyru PEEP uchel.
Gorchwyddiant deinamig neu awto-PEEP: proses lle nad yw rhywfaint o'r aer a fewnanadlir yn cael ei anadlu allan yn llawn ar ddiwedd y cylch anadlol.
Mae cronni aer sydd wedi'i ddal yn cynyddu pwysau'r ysgyfaint ac yn achosi barotrauma ac isbwysedd.
Bydd y claf yn anodd ei awyru.
Er mwyn atal a datrys hunan-PEEP, rhaid caniatáu digon o amser i aer adael yr ysgyfaint wrth anadlu allan.

Y nod mewn rheolaeth yw lleihau'r gymhareb anadlol / allanadlol; gellir cyflawni hyn trwy leihau'r gyfradd resbiradol, lleihau cyfaint y llanw (bydd cyfaint uwch yn gofyn am amser hirach i adael yr ysgyfaint), a chynyddu llif anadlol (os yw aer yn cael ei gyflenwi'n gyflym, mae'r amser anadlol yn fyrrach a'r amser allanadlol fydd hirach ar unrhyw gyfradd resbiradol).

Gellir cyflawni'r un effaith trwy ddefnyddio tonffurf sgwâr ar gyfer llif anadlol; mae hyn yn golygu y gallwn osod y peiriant anadlu i ddarparu'r llif cyfan o'r dechrau i'r diwedd ysbrydoliaeth.

Technegau eraill y gellir eu rhoi ar waith yw sicrhau tawelydd digonol i atal y claf rhag goranadlu a defnyddio broncoledyddion a steroidau i leihau rhwystr ar y llwybr anadlu.

Os yw auto-PEEP yn ddifrifol ac yn achosi isbwysedd, gall datgysylltu'r claf o'r peiriant anadlu a chaniatáu i'r holl aer gael ei anadlu allan fod yn fesur achub bywyd.

I gael disgrifiad cyflawn o reolaeth auto-PEEP, gweler yr erthygl o'r enw “Pwysau Terfynol Terfynol Cadarnhaol (PEEP).”

Problem gyffredin arall a geir mewn cleifion sy'n cael system awyru mecanyddol yw dyssyncronedd peiriant anadlu claf, y cyfeirir ato fel arfer fel "brwydr awyru."

Mae achosion pwysig yn cynnwys hypocsia, hunan-PEEP, methiant i fodloni gofynion ocsigeniad neu awyru'r claf, poen ac anghysur.

Ar ôl diystyru achosion pwysig fel niwmothoracs neu atelectasis, ystyriwch gysur y claf a sicrhewch fod digon o dawelydd ac analgesia.

Ystyriwch newid y modd awyru, oherwydd gall rhai cleifion ymateb yn well i wahanol ddulliau awyru.

Dylid rhoi sylw arbennig i leoliadau awyru o dan yr amgylchiadau canlynol:

Mae COPD yn achos arbennig, gan fod gan ysgyfaint COPD pur gydymffurfiaeth uchel, sy'n achosi tueddiad uchel ar gyfer rhwystr llif aer deinamig oherwydd cwymp y llwybr anadlu a dal aer, gan wneud cleifion COPD yn dueddol iawn o ddatblygu auto-PEEP. Gall defnyddio strategaeth awyru ataliol gyda llif uchel a chyfradd resbiradol isel helpu i atal hunan-PEEP. Agwedd bwysig arall i'w hystyried mewn methiant anadlol hypercapnic cronig (oherwydd COPD neu reswm arall) yw nad oes angen cywiro CO2 i ddod ag ef yn ôl i normal, gan fod gan y cleifion hyn fel arfer iawndal metabolaidd am eu problemau anadlol. Os yw claf yn cael ei awyru i lefelau CO2 arferol, mae ei bicarbonad yn lleihau a, phan gaiff ei ddileu, mae'n mynd i mewn i asidosis anadlol yn gyflym oherwydd ni all yr arennau ymateb mor gyflym ag y bydd yr ysgyfaint a CO2 yn dychwelyd i'r llinell sylfaen, gan achosi methiant anadlol ac ad-diwbiad. Er mwyn osgoi hyn, rhaid pennu targedau CO2 ar sail pH a'r llinell sylfaen y gwyddys amdani neu a gyfrifwyd yn flaenorol.
Asthma: Yn yr un modd â COPD, mae cleifion ag asthma yn dueddol iawn o gael eu dal yn aer, er bod y rheswm yn bathoffisiolegol wahanol. Mewn asthma, llid, broncospasm a phlygiau mwcws sy'n achosi caethiwed aer, nid cwymp y llwybr anadlu. Mae'r strategaeth i atal hunan-PEEP yn debyg i'r un a ddefnyddir yn COPD.
Edema pwlmonaidd cardiogenig: gall PEEP uchel leihau dychweliad gwythiennol a helpu i ddatrys oedema ysgyfeiniol, yn ogystal â hyrwyddo allbwn cardiaidd. Dylid sicrhau bod y claf yn ddiwretig yn ddigon diwretig cyn ei ddileu, oherwydd gallai tynnu pwysau positif arwain at oedema ysgyfeiniol newydd.
Mae ARDS yn fath o oedema pwlmonaidd nad yw'n gardiogenig. Dangoswyd bod strategaeth ysgyfaint agored gyda PEEP uchel a chyfaint llanw isel yn gwella marwolaethau.
Mae emboledd ysgyfeiniol yn sefyllfa anodd. Mae'r cleifion hyn yn ddibynnol iawn ar raglwyth oherwydd y cynnydd acíwt mewn pwysedd atrïaidd dde. Bydd mewndiwbio'r cleifion hyn yn cynyddu pwysau RA ac yn lleihau dychweliad gwythiennol ymhellach, gyda'r risg o sioc waddodi. Os nad oes unrhyw ffordd i osgoi mewndiwbio, dylid rhoi sylw i bwysedd gwaed a dylid dechrau gweinyddu fasopressor yn brydlon.
Mae asidosis metabolig pur difrifol yn broblem. Wrth fewnblannu'r cleifion hyn, dylid rhoi sylw manwl i'w system awyru cyn-mewndiwbio munud. Os na ddarperir yr awyru hwn pan ddechreuir cymorth mecanyddol, bydd y pH yn gostwng ymhellach, a all arwain at ataliad y galon.

Cyfeiriadau llyfryddol

Metrsky ML, Kalil AC. Rheoli Niwmonia sy'n Gysylltiedig ag Anadlu: Canllawiau. Clin Chest Med. 2018 Rhagfyr;39(4): 797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Niwmonia Cysylltiedig â Anadlu a Digwyddiadau mewn Gofal Dwys Pediatrig: Astudiaeth Canolfan Sengl. Pediatr Crit Care Med. 2018 Rhagfyr;19(12): 1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Rheoli niwmonia sy'n gysylltiedig â pheiriant anadlu: Angen ymagwedd bersonol. Arbenigwr Rev Anti Infect Ther. 2018 Awst;16(8): 641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Gwybodaeth nyrsys gofal critigol am fwndel peiriant anadlu sy'n benodol i'r sefydliad a'r rhwystrau sy'n eu hwynebu. Am J Rheoli Heintus. 2018 Medi;46(9): 1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Hypoxemia acíwt sy'n bygwth bywyd yn ystod awyru mecanyddol. Curr Opin Crit Care. 2017 Rhagfyr;23(6): 541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Rhyngrwyd]. Cyhoeddi StatPearls; Treasure Island (FL): Ebrill 28, 2022. Rheoli Cymorth Awyru. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Argymhellion O Ganllawiau 2016 ar gyfer Rheoli Oedolion sydd â Niwmonia a Gafwyd yn yr Ysbyty neu Niwmonia sy'n Gysylltiedig â Anadlu. P T. 2017 Rhagfyr;42(12): 767-772. [Erthygl PMC am ddim] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Awyru Mecanyddol mewn Oedolion â Syndrom Trallod Anadlol Acíwt. Crynodeb o'r Dystiolaeth Arbrofol ar gyfer y Canllaw Ymarfer Clinigol. Cymdeithas Ann Am Thorac. 2017 Hyd;14(Atodiad_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Ymyriadau amlddisgyblaethol a gwella ansawdd yn barhaus i leihau extubation heb ei gynllunio mewn unedau gofal dwys oedolion: Profiad 15 mlynedd. Meddygaeth (Baltimore). 2017 Gor;96(27):e6877. [Erthygl PMC am ddim] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Profi awyryddion mecanyddol a deoryddion babanod mewn sefydliadau gofal iechyd. Gofal Iechyd Technol. 2017;25(2): 237-250. [PubMed]