Akut pædiatri / Neonatal respiratory distress syndrome (NRDS): årsager, risikofaktorer, patofysiologi

By Cristiano Antonino On Juni 3, 2022

Neonatal respiratory distress syndrome (NRDS) er et respiratorisk syndrom karakteriseret ved tilstedeværelsen af progressiv pulmonal atelektase og respirationssvigt, der hovedsageligt diagnosticeres hos den præmature nyfødte, som endnu ikke har nået fuldstændig lungemodning og tilstrækkelig produktion af overfladeaktive stoffer

Synonymer til spædbarns respiratorisk distress syndrom er:

ARDS af spædbarnet (ARDS står for akut åndedrætsbesvær syndrom);
ARDS af den nyfødte;
Neonatal ARDS;
Pædiatrisk ARDS;
neonatal RDS (RDS står for 'respiratory distress syndrome');
nyfødt respiratorisk distress syndrom;
akut respiratorisk nødsyndrom hos barnet;
akut respiratorisk distress-syndrom hos den nyfødte.

Respiratory distress syndrome var tidligere kendt som 'hyalinmembransygdom' og derfor akronymet 'MMI' (nu faldet ud af brug)

Infant respiratory distress syndrome på engelsk hedder:

infantil respiratorisk distress syndrom (IRDS);
respiratorisk distress syndrom hos nyfødte;
neonatal respiratorisk distress syndrom (NRDS);
Surfactant Deficiency Disorder (SDD).

Syndromet var tidligere kendt som 'hyalinmembransygdom' og derfor akronymet 'HMD'.

Epidemiologi af nyfødt respiratorisk distress syndrom

Udbredelsen af syndromet er 1-5/10,000.

Syndromet rammer cirka 1 % af nyfødte.

Hyppigheden falder med stigende svangerskabsalder, fra ca. 50% hos børn født i 26-28-uge til ca. 25% ved 30-31 uger.

Syndromet er hyppigere hos mænd, kaukasiere, spædbørn af diabetiske mødre og andenfødte for tidligt fødte tvillinger.

Selvom der er mange former for respirationssvigt, der påvirker den nyfødte, er NRDS den dominerende årsag hos præmature.

Fremskridt inden for forebyggelse af for tidlig fødsel og behandling af neonatal NRDS har ført til en signifikant reduktion i antallet af dødsfald som følge af denne tilstand, selvom NRDS fortsat er en væsentlig årsag til morbiditet og dødelighed.

Det anslås, at cirka 50 procent af nyfødte dødsfald har NRSD.

På grund af den høje dødelighed bør alle neonatale intensivlæger være i stand til at diagnosticere og behandle denne almindelige årsag til respirationssvigt.

Debutalder

Debutalderen er neonatal: symptomer og tegn på respiratory distress syndrome opstår hos den nyfødte kort efter fødslen eller få minutter/timer efter fødslen.

BARNESUNDHED: LÆR MERE OM LÆGEMIDLERNE VED AT BESØGE STOVEN PÅ NØDUDSTILLING

Årsager: mangel på overfladeaktive stoffer

Spædbarnet med RDS lider af mangel på overfladeaktive stoffer.

Surfactant (eller 'pulmonal surfactant') er et lipoproteinstof, der produceres af type II pneumocytter på alveolært niveau fra omkring den femogtredive uge af svangerskabsalderen, og dets hovedfunktion er at mindske overfladespændingen ved at garantere alveolær ekspansion under respiratoriske handlinger: dets fravær er derfor ledsaget af reduceret alveolær ekspansion og en tendens til at lukke med kompromitteret gasudveksling, med svækkelse af normal vejrtrækning.

Ved fødslen skal overfladeaktivt stof produceres i tilstrækkelig mængde og kvalitet til at forhindre slutekspiratorisk kollaps af spædbarnets alveoler.

Ansvarlige for produktionen af dette overfladeaktive stof, som er så vigtigt for postnatal lungefunktion, er de funktionelt intakte alveolære type II celler (type II pneumocytter).

Jo mere for tidligt et spædbarn er, jo mindre har det tilstrækkelige type II-pneumocytceller på fødslen, og jo mere for tidligt det er, jo mere mangler det en tilstrækkelig produktion af overfladeaktive stoffer.

Forekomsten af neonatal RDS er derfor omvendt proportional med gestationsalderen, og hvert for tidligt spædbarn (svangerskabsalder mindre end 38 uger) er i risiko for denne sygdom.

Neonatal RDS har en høj prævalens hos store præmature spædbørn (svangerskabsalder mindre end 29 uger) og spædbørn med lav fødselsvægt (under 1,500 gram).

Mangel eller fravær af det overfladeaktive stof kan ud over præmaturitet forårsages eller begunstiges af:

mutationer i et eller flere gener, der koder for overfladeaktive proteiner;
meconium aspiration syndrom;
sepsis.

Genetiske årsager til neonatal respiratory distress syndrome

Meget sjældne tilfælde er arvelige og er forårsaget af mutationer i generne

af det overfladeaktive protein (SP-B og SP-C);
af adenosintriphosphat A3 (ABCA3) bindingskomplekset.

Årsager: umodent lungeparenkym

Til at begynde med troede man, at det eneste problem med denne sygdom var den reducerede produktion af overfladeaktivt stof i den umodne lunge hos det præmature barn, hvorimod nyere undersøgelser har vist, at problemet bestemt er mere komplekst.

Det præmature spædbarn har faktisk ikke kun en reduceret mængde overfladeaktivt stof, men det, der er til stede, er også umodent og derfor funktionelt mindre effektivt.

Det er også uklart, hvor effektivt det præmature barn er i stand til at udnytte det eksisterende overfladeaktive stof.

Den nyfødte med RDS har også et umodent lungeparenkym med et reduceret alveolært gasudvekslingsoverfladeareal, øget alveolær-kapillær membrantykkelse, et reduceret pulmonalt forsvarssystem, en umoden brystvæg og øget kapillærpermeabilitet.

Relaterede sider

Sundhedsudgifter i Italien: en voksende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellem virusudvikling og menneskelige risici

April 4, 2024

En dag i gul mod endometriose

Mar 28, 2024

Håb og innovation i kampen mod kræft i bugspytkirtlen

Mar 27, 2024

Enhver akut episode af asfyksi eller reduceret pulmonal perfusion er i stand til at forstyrre produktionen af overfladeaktive stoffer, gøre den utilstrækkelig og dermed bidrage til patogenesen af RDS eller øge dens sværhedsgrad.

Risikofaktorer for neonatal RDS er:

for tidlig fødsel
gestationsalder på 28 uger eller derunder;
lav fødselsvægt (mindre end 1500 gram, dvs. 1.5 kg)
mandligt køn;
kaukasisk race;
diabetisk far;
diabetisk mor;
mor underernæret som standard
mor med flerfoldsgraviditet;
mor, der misbruger alkohol og/eller tager stoffer;
mor udsat for røde hundevirus;
kejsersnit uden forudgående veer;
aspiration af meconium (som hovedsageligt forekommer i post-term eller fuldbårne fødsler ved kejsersnit);
vedvarende pulmonal hypertension;
forbigående takypnø hos den nyfødte (neonatalt vådlungesyndrom);
broncho-pulmonal dysplasi;
søskende født for tidligt og/eller med hjertemisdannelser.

Faktorer, der mindsker risikoen for neonatal RDS (neonatal respirationsbesvær), er:

fostervæksthæmning
præeklampsi;
eclampsia;
maternel hypertension;
langvarig brud på membraner;
moderens brug af kortikosteroider.

Patofysiologi

Alle nyfødte spædbørn udfører deres første åndedrætshandling i det øjeblik, de kommer til verden.

For at gøre dette skal nyfødte udøve et højt lungedistensionstryk, da lungerne er totalt kollapsede ved fødslen.

I normale situationer tillader tilstedeværelsen af det overfladeaktive middel, at overfladespændingen i alveolen falder, gør det muligt at opretholde den resterende funktionelle kapacitet og følgelig begynde indånding på et gunstigt niveau af lungetryk-volumen-kurven: med hver handling, den resterende funktionelle kapacitet øges, indtil den når normale værdier.

Den unormale kvalitet og mængde af overfladeaktivt stof i det syge barn resulterer i kollaps af de alveolære strukturer og en uregelmæssig fordeling af ventilationen.

Efterhånden som antallet af kollapsende alveoler stiger, tvinges spædbarnet til, for at ventilere tilstrækkeligt, at udøve dynamiske kompensationsmekanismer, der sigter mod at øge det afsluttende ekspiratoriske tryk, og dermed forhindre alveolerne i at lukke:

øger negativiteten af intrapleuralt tryk under inspiration;
holder de inspiratoriske muskler tonisk aktive under udånding, hvilket gør brystkassen mere stiv;
øger luftvejsmodstanden ved at addere stemmebåndene under udånding;
øger åndedrætsfrekvensen og reducerer udåndingstiden.

Distenbarheden af brystvæggen, hvilket er en fordel under fødslen, hvor fosteret skal passere gennem den livmoder-vaginale kanal, kan være en ulempe, når RDS-barnet inhalerer og forsøger at udvide de ikke-udvidelige lunger, da intra-pleural tryknegativitet, der genereres i forsøget på at udvide de ikke-udvidelige lunger, øges, der er en trækkraft mod indersiden af brystkassen, og dette fænomen begrænser lungeudvidelsen.

Progressiv lungeatelektase fører også til en reduktion i det funktionelle restvolumen, som igen ændrer lungegasudvekslingen yderligere.

Derfor dannes hyalinmembraner, der er sammensat af et proteinstof produceret af lungeskade, som yderligere reducerer lungeudvidenhed; tilstedeværelsen af disse strukturer får derfor dette patologiske billede til at blive omtalt som 'hyalinmembransygdom', et udtryk, der tidligere blev brugt til at betegne dette syndrom.

Proteinvæsken, der udskilles fra de beskadigede alveoler, forårsager inaktivering af det sparsomme overfladeaktive stof.

Tilstedeværelsen af denne væske og forværring af hypoxæmi fører til dannelsen af store områder af intrapulmonal shunt, som yderligere hæmmer aktiviteten af overfladeaktive stoffer.

Der skabes således en frygtindgydende ond cirkel, karakteriseret ved en kontinuerlig række af

reduceret produktion af overfladeaktive stoffer
atelektase;
nedsat lungedistenbarhed;
ændret ventilation/perfusion (V/P) forhold;
hypoxæmi;
yderligere reduktion i produktionen af overfladeaktive stoffer
forværring af atelektase

Patologisk anatomi

Makroskopisk ser lungerne ud af normal størrelse, men er mere kompakte, atelektatiske og har en lilla-rød farve, der ligner leverens. De er også tungere end normalt, så meget at de synker, når de nedsænkes i vand.

Mikroskopisk er alveolerne dårligt udviklede og kollapsede ofte.

I tilfælde af tidlig død af spædbarnet bemærker man tilstedeværelsen i bronkiolerne og alveolærkanalerne af cellulære debris forårsaget af nekrose af de alveolære pneumocytter, som i tilfælde af øget overlevelse er indkapslet i lyserøde hyalinmembraner.

Disse membraner dækker luftvejsbronkiolerne, de alveolære kanaler og sjældnere alveolerne og består af fibrinogen og fibrin (såvel som det nekrotiske affald beskrevet ovenfor).

Tilstedeværelsen af en svag inflammatorisk reaktion kan også bemærkes.

Tilstedeværelsen af hyalinmembraner er den typiske bestanddel af lungehyalinmembransygdom, men de forekommer ikke hos dødfødsler eller spædbørn, der kun overlever i et par timer.

Hvis spædbarnet overlever i mere end 48 timer, begynder reparative fænomener at opstå: spredning af det alveolære epitel og afskalning af membranerne, hvis fragmenter spredes i luftvejene, hvor de fordøjes eller fagocyteres af vævsmakrofager.