Zustand des minimalen Bewusstseins: Evolution, Erwachen, Rehabilitation
Der „Zustand des minimalen Bewusstseins“ (auch „minimaler Bewusstseinszustand“ genannt) bezieht sich in der Medizin auf einen veränderten Bewusstseinszustand, der durch minimales Verhalten definiert wird, das ein Selbst- und/oder Umweltbewusstsein zeigt, wenn auch weniger als normal
Diffusion des minimalen Bewusstseinszustands
Die Häufigkeit des Wachkoma wird auf 0.7-1.1/100,000 Einwohner geschätzt; die Prävalenz beträgt 2-3/100,000 Einwohner.
Etwa ein Drittel der vegetativen Zustände sind traumatischen Ursprungs.
Von den zwei Dritteln nichttraumatischen Ursprungs (ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall, Enzephalitis, Anoxie) sind fast 50 % eine Anoxie des Gehirns.
Was ist Bewusstsein?
Seit der Mensch über sich selbst nachzudenken beginnt, sind die Antworten auf diese Frage je nach Bereich, zB religiös oder philosophisch, die unterschiedlichsten.
Bewusstsein ist neurologisch gesehen jener Bestandteil des Menschen, der durch zwei Anteile gekennzeichnet ist:
- Wachsamkeit: sie ist gekennzeichnet durch einen Wachzustand, der nicht unbedingt mit dem Bewusstsein verbunden ist, was in der Welt um uns herum passiert;
- Bewusstheit: Besteht aus der Bewusstheit der Welt um uns herum und, im höchstentwickelten Zustand, des eigenen Wesens.
Beim Gesunden (Person mit vollständigem Bewusstsein) sind beide Komponenten normal, während beim Patienten in einem minimal bewussten Zustand diese Komponenten verändert und zeitlich unbeständig sind: Das Bewusstsein kann im Laufe des Tages schwanken.
Ein minimaler Bewusstseinszustand kann von zwei Arten sein:
- akuter minimal bewusster Zustand: leichter reversibel;
- chronischer Zustand mit minimalem Bewusstsein: Es ist für den Patienten schwierig, in einen Zustand des vollen Bewusstseins zurückzukehren.
Ursachen des minimalen Bewusstseinszustands
Zu den häufigsten Ursachen zählen zerebrale Schlaganfälle und Gehirntraumata, die zu einem Koma führen, dessen Entwicklung der Zustand des minimalen Bewusstseins darstellen kann.
Die anatomischen Korrelate des Bewusstseins werden identifiziert mit:
- die aufsteigende retikuläre Substanz, die hauptsächlich für die Bewusstseinsebene verantwortlich ist;
- die Gehirnhälften, höhere kognitive Funktionen und Sitz des Inhalts.
Jede physikalisch-chemische Schädlichkeit, die diese Strukturen direkt oder indirekt beeinflusst, kann Koma und die anschließende mögliche Entwicklung in einen vegetativen oder minimal bewussten Zustand verursachen.
Koma, vegetativer Zustand und minimaler Bewusstseinszustand
Der minimal bewusste Zustand wird als mögliche Evolution des komatösen Zustands, als Alternative zum vegetativen Zustand oder als mögliche Evolution eines vegetativen Zustands angesehen.
Im Allgemeinen treten vegetative Zustände oder Zustände minimalen Bewusstseins etwa 30 Tage nach Beginn des Komas auf, aber dies ist keineswegs eine feste Regel.
Die genaue Definition des Begriffs ist in der wissenschaftlichen Literatur seit jeher viel umstritten, vor allem angesichts der Gemeinsamkeiten mit dem Wachkoma, mit dem es minimale Unterschiede gibt, die jedoch prognostisch bedeutsam werden (besser im minimal bewussten Zustand als im vegetativen Zustand) und in der zu befolgenden Behandlung; Darüber hinaus sind die Reaktionen des Subjekts mit minimalem Bewusstsein auf die Behandlung im Vergleich zum vegetativen Zustand im Durchschnitt besser.
Vom vegetativen Zustand zum minimalen Bewusstseinszustand: die Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)
Die Unterscheidung zwischen dem minimalen Bewusstseinszustand und dem vegetativen Zustand ist grundlegend für die Planung eines personalisierten Rehabilitationsprojekts, das trotz der schweren Hirnverletzung auf die maximal mögliche funktionelle Wiederherstellung ausgerichtet ist.
Die Bewertung des Übergangs in den minimal bewussten Zustand wird von den Fachleuten des multidisziplinären Teams durchgeführt, das den Patienten begleitet, für das es wichtig ist, eine gemeinsame Sprache zu sprechen, dh gemeinsame Bewertungsinstrumente mit definierter Interpretation zu verwenden.
Zu den am weitesten verbreiteten gehört die Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), die in den USA seit über einem Jahrzehnt kodifiziert ist und seit einigen Jahren auch in der italienischen Version erhältlich ist, die von SIMFER (Italian Society of Physical Medicine and Rehabilitation) genehmigt wurde. und SIRN (Italienische Gesellschaft für neurologische Rehabilitation).
Merkmale des Patienten mit minimalem Bewusstsein
Das Thema mit minimaler Reaktionsfähigkeit
- hat seine Augen spontan geöffnet oder – wenn er sie geschlossen hält – öffnet sie sie, wenn er entsprechend stimuliert wird;
- sieht dem Prüfer ins Gesicht;
- folgt mit dem Blick einem visuellen Reiz (z. B. einem Licht);
- spricht im Allgemeinen nicht oder macht unbedeutende Geräusche;
- kann auf einfache verbale Kommandos oder auf Nachahmung absichtliche Antworten geben, z. B. Hände schütteln, Finger bewegen;
- kann einfache zielgerichtete Bewegungen ausführen, einschließlich affektiver Bewegungen oder Verhaltensweisen, hat im Allgemeinen die Fähigkeit zu schlucken oder – wenn er sie verloren hat – möglicherweise die Fähigkeit, sie wiederzuerlangen.
Diagnose
Die Diagnose ist durch ärztliche Untersuchung (Anamnese und objektive Untersuchung) möglich.
Darüber hinaus ist es möglich, durch funktionelle Magnetresonanztomographie die Reaktion des Probanden auf vertraute Hinweise zu beurteilen, z. B. wenn er beim Namen gerufen wird.
Therapie im Minimalbewusstseinszustand
Im minimal bewussten Zustand besteht neben einer möglichen Schädigung des Gehirns, die zum Koma geführt hat, ein Mangel an Dopamin, einem wichtigen Neurotransmitter für das Nervensystem.
Einige Medikamente wie Dopamin-Rezeptor-Agonisten werden derzeit getestet.
In einer vielversprechenden Studie aus dem Jahr 2009 an einem einzelnen Patienten haben Fridman et al. zeigten, wie der Patient durch die Verabreichung von Apomorphin, einem Dopaminagonisten, die Fähigkeit wiedererlangte, seine Gliedmaßen auf Anforderung zu bewegen und Ja/Nein-Fragen zu beantworten, was ihm vor der Verabreichung von Apomorphin nicht möglich war.
Danach kam es zu einer vollständigen Wiederherstellung der Bewusstseinsfunktionen und einer wesentlichen Wiederherstellung der funktionellen Fähigkeiten, die auch nach Absetzen von Apomorphin anhielt.
Bei der Höchstdosis wurde eine leichte Dyskinesie (Bewegungsänderungen wie Steifheit, Schwierigkeiten bei der Bewegungseinleitung, motorische Verlangsamung und unwillkürliche und/oder übermäßige Bewegungen) beobachtet.
In der Forschung wird derzeit die chronische Gabe von schmerzstillenden Substanzen diskutiert, da diese Patienten Schmerzen haben können, da sie nur noch ein Minimum an Bewusstsein haben.
Minimaler Bewusstseinszustand: Evolution und Prognose
Bei Patienten in einem chronischen minimalen Bewusstseinszustand ist es unwahrscheinlich, dass sich im Laufe der Zeit viel bessert, im Gegensatz zu Patienten in einem akuten minimalen Bewusstseinszustand, die tatsächlich zu einem nahezu normalen Zustand zurückkehren können.
Leider ist es sehr schwierig, Vorhersagen darüber zu treffen, wie die Entwicklung eines Patienten in einem minimal bewussten Zustand aussehen könnte: In vielen Fällen ist der Schaden irreversibel, aber in der Literatur wurde ein Fall verfolgt, der viele Jahre später „aufwachte“. das Trauma (Terry Wallis).
Verschlechternde Elemente der Prognose sind:
- hohes Fieber;
- Dekubitusverletzungen;
- frühere Tracheotomieoperationen;
- wiederkehrende Infektionen;
- anfängliche Behinderungen (vor dem Ereignis);
- schlechter allgemeiner Gesundheitszustand des Patienten (z. B. Bluthochdruck, Fettleibigkeit oder Diabetiker);
- fortgeschrittenes Alter des Patienten.
Elemente, die die Prognose verbessern, sind:
- Liebe und Wärme der Freunde und Verwandten des Patienten;
- passive Mobilisierung des Patienten;
- Fehlen von Dekubitusverletzungen;
- gewissenhafte ärztliche Überwachung;
- Fehlen einer anfänglichen Behinderung (vor dem Ereignis);
- guter Allgemeinzustand des Patienten (Normalgewicht, Fitness);
- jüngeres Alter des Patienten.
Bei minimal bewussten Patienten bestehen trotz einer rudimentären Wiederherstellung des Bewusstseins schwere kognitive und motorische Defizite mit der Unfähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen, angemessen zu kommunizieren und einer Behandlung zuzustimmen.
Schließmuskelinkontinenz und Ernährung, die in der Regel per Schlundsonde verabreicht wird, führen dazu, dass diese Patienten vollständig von Familienmitgliedern abhängig sind.
Der Akutpatient, der in einen Zustand des vollen oder teilweisen Bewusstseins zurückkehrt, kann sich durch spezifische Rehabilitationsmaßnahmen körperlich verbessern.
Reanimation und Intensivpflege in der akuten Phase der Hirnverletzung sind äußerst wichtig für die Prognose und stellen tatsächlich die erste Phase der Rehabilitation des traumatisierten Kopfes dar, und das Auftreten und die Schwere späterer Probleme hängen weitgehend von frühen Behandlungsentscheidungen ab.
Behandlung und Rehabilitation
Der Rehabilitationsansatz des physiotherapeutisch-pflegerischen Teams muss zunächst die Beurteilung der Hirnschädigung beinhalten, indem durch verschiedene instrumentelle Untersuchungen Art, Ausmaß und Ort identifiziert werden, wodurch intra- und extrazerebrale Hämatome, zerebrale Erweichungen, Ödeme mit daraus resultierender endokranieller Hypertonie hervorgehoben werden und transtentorielle Hernien.
Jede rehabilitative Behandlung muss den Primärschaden umgrenzen, eine Ausweitung auf benachbarte oder abhängige Funktionsbereiche verhindern, Sekundärschäden verhindern, Tertiärschäden verhindern, pathologisches Potential mindern und das Gesundheitspotential steigern und muss auch notwendigerweise nicht nur den Patienten, sondern auch die Gesundheit, Familie einbeziehen und sozialem Umfeld.
In der Akutphase muss die Behandlung darauf abzielen, das Erwachen mit zu fördern
- sensorische und sensorische Reize, zunächst elementar und dann differenzierter in Bezug auf die prämorbide Persönlichkeit des Patienten;
- neuromuskuläre Fazilitationstechniken, die durch die Stimulation von Esterozeptoren und Propriozeptoren reflexartig die Bedingungen schaffen, um die Kontraktion bestimmter Muskelgruppen zu erleichtern oder zu hemmen;
- richtige Haltungen, richtige Haltungsänderungen und richtige Bewegungen.
Zu diesem Zweck wird es als nützlich erachtet, die Rehabilitationsbehandlung durch Techniken fortzusetzen, die darauf abzielen, die verbleibenden Potenziale für eine bessere Anpassung des Individuums an sich selbst und die Welt maximal hervorzurufen.
Durch die Plastizität des noch intakten zentralen Nervensystems können so ungeahnte Fortschritte erzielt werden.
Dies ist jedoch nur möglich, wenn das Umfeld frühzeitig, reichhaltig und ausreichend anregend ist.
Das Ziel der Behandlung basiert auf der Wiederherstellung der funktionalen Gehirn-Umwelt-Integrität durch korrekte, intensive, kontinuierliche und häufige Umweltreize, die darauf abzielen, das volle Entwicklungspotential des Patienten hervorzurufen, ausgehend von der funktionellen Ebene, die nach dem traumatischen Ereignis im Gehirn verbleibt verschiedenen Bereichen, so dass seine sinnlich-motorischen Aktivitäten stets kontrolliert, angereichert und angepasst werden.
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