Medical Corner - Διαχείριση των ταχυκαρδιακών αρρυθμιών κατά την εγκυμοσύνη

Σε σύγκριση με τον μη έγκυο πληθυσμό, οι καρδιακές αρρυθμίες είναι σπάνιες κατά την εγκυμοσύνη, με επίπτωση περίπου 1.2 ανά 1000 έγκυες γυναίκες. Ωστόσο, μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την υγεία τόσο της μητέρας όσο και του παιδιού, ειδικά εάν οδηγούν σε υπερϋπερδιέγερση.

Επομένως, η επείγουσα αντιμετώπισή τους είναι σημαντική. Επιπλέον, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι η αντιμετώπιση των αρρυθμιών κατά την εγκυμοσύνη μπορεί να διαφέρει σημαντικά από τον μη έγκυο ασθενή λόγω των πιθανών επιδράσεων των αντι-αρρυθμικών φαρμάκων και της ηλεκτρικής θεραπείας με καταστολή. Έτσι, αυτή είναι μια σύντομη ανασκόπηση της αξιολόγησης και της διαχείρισης του εγκύου ασθενούς που μπορεί να παρουσιάσει στο τμήμα έκτακτης ανάγκης με ταχυαρρυθμία. Η παθολογική βραδυκαρδία είναι πολύ σπάνια κατά την εγκυμοσύνη και δεν θα καλυφθεί σε αυτό το τρέχον άρθρο.

 

Διαχείριση ταχυκαρδιακών αρρυθμιών κατά την εγκυμοσύνη: τρεις περιπτώσεις

Υπόθεση 1: Μια γυναίκα 37 ετών G1P0 σε ηλικία κύησης περίπου 17 εβδομάδων παρουσιάζεται στο τμήμα έκτακτης ανάγκης (ΕΔ) με ένα κύριο παράπονο για μια καρδιά που αγωνίζεται. Αρνείται κάθε παρελθόν ιατρικό ιστορικό. Ο καρδιακός ρυθμός της είναι 180 παλμοί ανά λεπτό (bpm), αλλά διαφορετικά τα ζωτικά σημεία της βρίσκονται εντός των φυσιολογικών ορίων. Αρνείται τον πόνο στο στήθος. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα της (EKG) φαίνεται παρακάτω:

case1ecg

Υπόθεση 2:  Ένα έτος 21 ετών G1P0 θηλυκό σε περίπου 16 εβδομάδες κύησης ηλικίας παρουσιάζει με ένα κύριο παράπονο της συγκοπής. Φτάνει στην Ε.Δ. με μια καταγγελία ελαφρότητας, αλλά είναι επιφυλακτική και προσανατολισμένη και μπορεί να συνομιλεί. Παραπονείται για κάποιο ήπιο θωρακικό άλγος. Ο καρδιακός ρυθμός είναι 160 bpm και η αρτηριακή πίεση είναι 85 / 60 mmHg. Τα άλλα ζωτικά σημάδια της βρίσκονται εντός των κανονικών ορίων.

case2ecg

Υπόθεση 3: Ένα θηλυκό G40P4 ηλικίας άνω των 3 σε ηλικία κύησης περίπου 12 εβδομάδων παρουσιάζει μετά από αίσθημα παλμών για τις τελευταίες ημέρες. Αρνείται πόνο στο στήθος, συγκοπή ή δύσπνοια. Αρνείται οποιοδήποτε προηγούμενο ιατρικό ιστορικό και αρνείται τη λήψη οποιωνδήποτε φαρμάκων. Ο αρχικός ρυθμός της καρδιάς είναι 165 bpm (ανώμαλη) και η αρτηριακή πίεση είναι 130 / 80 mmHg. Το EKG της εμφανίζεται ως εξής:

case3ecg

 

2685B26B00000578-0-image-a-1_1426036227654

 

Γενική Φυσιολογία: Σύντομη Επισκόπηση

Οι αρρυθμίες κατά την εγκυμοσύνη μπορεί να οφείλονται σε μια σειρά από αιτίες όπως συγγενείς καρδιακές παθήσεις, διαυλοπάθειες και άλλες διαρθρωτικές καρδιακές παθήσεις. Παραδείγματα περιλαμβάνουν τη νόσο του Wolff Parkinson White, την πνευμονική υπέρταση, το σύνδρομο Marfan με διασταλμένη αορτική ρίζα, αρρυθμιογόνο δυσπλασία δεξιάς κοιλίας και ακόμη και στεφανιαία νόσο.

Μπορούν επίσης να οφείλονται σε λόγους που παρατηρούνται συνήθως σε μη έγκυες ασθενείς όπως ιδιοπαθή, λοίμωξη / σήψη, ανωμαλίες ηλεκτρολυτών, φάρμακα, τοξίνες, πνευμονική εμβολή και υπερθυρεοειδισμό. Όπως και ο γενικός πληθυσμός, αυτές οι αιτίες πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη κατά την αξιολόγηση της υποκείμενης αιτίας της αρρυθμίας.

Για ορισμένους εγκύους ασθενείς, μια αρρυθμία μπορεί να επαναληφθεί από μια καρδιακή νόσο που είχε προηγουμένως διαγνωστεί ή από μια πρώτη παρουσίαση. Λόγω των πολλών φυσιολογικών αλλαγών και στρες στο καρδιαγγειακό σύστημα, η εγκυμοσύνη μπορεί να προκαλέσει αρρυθμίες σε ορισμένες γυναίκες με μη διαγνωσμένες καρδιακές παθήσεις.

Επιπλέον, σε γυναίκες με γνωστές ταχυαρρυθμίες, η εγκυμοσύνη μπορεί να προκαλέσει αυξημένο κίνδυνο υποτροπής ή επιδείνωσης της δυσρυθμίας. Θα πρέπει να ληφθεί διεξοδικό οικογενειακό και προσωπικό ιστορικό καρδιακών παθήσεων εκτός από το οικογενειακό ιστορικό ξαφνικού ή ανεξήγητου θανάτου.

Οι παλλινώσεις είναι συνήθως καλοήθεις και οι απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες είναι σπάνιες σε εγκύους ασθενείς, αλλά η αξιολόγηση για πιο σοβαρή αρρυθμία είναι πάντα απαραίτητη από την άποψη της επείγουσας ιατρικής. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η αξιολόγηση για υποκείμενες αναστρέψιμες αιτίες όπως η μόλυνση, ο υπερθυρεοειδισμός και οι τοξίνες είναι σημαντική. Ωστόσο, αν δεν υπάρχει κάποια υποκείμενη αιτία και / ή εάν ο ασθενής είναι ασταθής, τότε δικαιολογείται ιατρική ή / και ηλεκτρική διαχείριση.

 

Ασταθείς ρυθμοί

Σε κάθε ασταθή ασθενή, η American Heart Association (AHA) διατυπώνει τις ακόλουθες συστάσεις (όλες οι συστάσεις του επιπέδου C - συναινετική γνώμη εμπειρογνωμόνων, μελέτες περιπτώσεων ή πρότυπο περίθαλψης):

(α) Τοποθετήστε τον ασθενή στην πλήρη αριστερή πλάγια θέση απόκλισης για να ανακουφίσετε τη συμπίεση του αορτοκαλώματος.

(β) Χορηγήστε οξυγόνο 100% με μάσκα προσώπου για να θεραπεύσετε και να αποτρέψετε την υποξαιμία.

(γ) Ιδανικά, η ενδοφλέβια (IV) πρόσβαση θα πρέπει να καθιερωθεί επάνω από το διάφραγμα για να εξασφαλιστεί ότι τα φάρμακα μπορούν να διανεμηθούν επαρκώς στην κυκλοφορία (δεν εμποδίζεται από την έγκυο)

(δ) Αξιολογείστε για οποιεσδήποτε υποκείμενες αιτίες των συμπτωμάτων του ασθενούς.

Ωστόσο, όπως και σε μη έγκυους ασθενείς με ασταθή ταχυκαρδία που προκαλεί αιμοδυναμικό συμβιβασμό, ενδείκνυται η καρδιομετατροπή άμεσου ρεύματος (DC). Συνολικά, η καρδιομετατροπή DC έχει αποδειχθεί ασφαλής σε όλα τα τρίμηνα της εγκυμοσύνης, αλλά ενέχει μικρό κίνδυνο πρόκλησης αρρυθμίας του εμβρύου. Ως εκ τούτου, συνιστάται ιδιαίτερα όταν είναι δυνατόν, η καρδιομετατροπή να γίνεται με ταυτόχρονη παρακολούθηση του εμβρύου και με διαθεσιμότητα καισαρική τομή έκτακτης ανάγκης. Οι γυναίκες σε μεταγενέστερα στάδια της εγκυμοσύνης θα πρέπει να έχουν τη λεκάνη τους κεκλιμένη προς τα αριστερά για να ανακουφίσουν τη συμπίεση της φλέβας, ωστόσο, η διαδικασία, συμπεριλαμβανομένης της δοσολογίας ηλεκτρικής ενέργειας, είναι διαφορετικά η ίδια με αυτή των μη έγκυων ασθενών. Υψηλότερες δόσεις ενέργειας (έως 360J) σε πυρίμαχες περιπτώσεις παραμένουν ασφαλείς τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο.

 

Επιλογές φαρμακευτικής αγωγής για καταστολή (για καρδιομετατροπή)

Αυτό το άρθρο δεν προορίζεται επίσης να αποτελέσει ανασκόπηση της ασφαλούς καταστολής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ωστόσο, μερικά εξαιρετικά άρθρα σχετικά με την καταστολή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης περιλαμβάνουν:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK ROUNDS: Ασφάλεια της διαδικαστικής κατάστασης κατά την εγκυμοσύνη. J Obstet Gynaecol Μπορεί 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill ΑΚ, Ben-Menachem Τ, Chandrasekhara V, et αϊ. Οδηγίες για την ενδοσκόπηση σε έγκυες και θηλάζουσες γυναίκες. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Σταθερές ταχυαρρυθμίες

Η πλειοψηφία των αρρυθμιών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι σταθερή και μπορεί να αντιμετωπιστεί με συντηρητικές θεραπείες. Η θεραπεία με φάρμακα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς που είναι συμπτωματικοί και / ή έχουν ταχυαρρυθμίες που μπορεί να οδηγήσουν σε αρνητικές αιμοδυναμικές ή φυσιολογικές επιπλοκές. Φυσικά, κάθε σημαντική οξεία αιμοδυναμική συμβιβασμός θα πρέπει να οδηγήσει τον πάροχο να εξετάσει την καρδιοανάταξη, όπως αναφέρεται στην παραπάνω ενότητα.

Επιπλέον, όπως συζητήθηκε προηγουμένως, θα πρέπει να διεξαχθεί διεξοδικός ιστορικός και φυσικός έλεγχος για να αποκλειστούν τυχόν αναστρέψιμες αιτίες της αρρυθμίας, όπως πνευμονική εμβολή, υπερθυρεοειδισμός, αιμορραγία ή λοιμώξεις. Ένα ιστορικό προηγούμενων επεισοδίων ή / και ιστορικό δομικής καρδιοπάθειας είναι επίσης σημαντικό να επιτευχθεί. Μόλις αποκλείονται αναστρέψιμα αίτια και επιτυγχάνεται λεπτομερές ιστορικό, μπορεί να εξεταστεί μια πρωταρχική σταθερή αρρυθμία που απαιτεί φαρμακευτική θεραπεία.

Ο κίνδυνος οποιουδήποτε φαρμάκου για τη μητέρα και το έμβρυο πρέπει να επανεξεταστεί πριν από τη χορήγηση του. Τα περισσότερα αντιαρρυθμικά φάρμακα δεν έχουν μελετηθεί συστηματικά κατά την εγκυμοσύνη και, ως εκ τούτου, όλα πρέπει να θεωρούνται δυνητικά επιβλαβή κατά την εγκυμοσύνη.

Τα περισσότερα από αυτά τα φάρμακα χαρακτηρίζονται ως Food and Drug Administration (FDA) κατηγορίας Γ, εκτός από την αμιωδαρόνη και την ατενολόλη, οι οποίες χαρακτηρίζονται ως κατηγορία D. Ως κριτική, η κατηγορία Γ σημαίνει ότι δεν μπορεί να αποκλειστεί ο κίνδυνος και πρέπει να λαμβάνεται οποιοδήποτε φάρμακο κατηγορίας Γ χρησιμοποιείται μόνο εάν τα πιθανά οφέλη υπερτερούν των πιθανών κινδύνων για το έμβρυο. Η κατηγορία Δ σημαίνει ότι υπάρχουν ενδείξεις κινδύνου. Μπορεί να υπάρχει όφελος από αυτό το φάρμακο, αλλά ότι οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για όλους τους κινδύνους του φαρμάκου πριν από τη χορήγηση.

Πρέπει να σημειωθεί ότι από τον Ιούνιο του 2015, η FDA ξεκίνησε μια αλλαγή στην επισήμανση κατηγορίας εγκυμοσύνης και ότι η χρήση επιστολών θα καταργηθεί. Αντί των γραμμάτων, θα παρέχεται μια συνοπτική αφήγηση με βάση τον κίνδυνο κάθε φαρμάκου.

Τυχόν φάρμακα που υποβάλλονται στο FDA μετά τις 30 Ιουνίου 2015 θα χρησιμοποιήσουν αμέσως τη νέα μορφή και ότι τυχόν προηγούμενα συνταγογραφούμενα φάρμακα που έχουν εγκριθεί μετά τον Ιούνιο του 2001 θα έχουν νέα επισήμανση εντός 3-5 ετών. Έτσι από τώρα, τα περισσότερα από αυτά τα αντιαρρυθμικά φάρμακα εξακολουθούν να υπάγονται στην επισήμανση της παλιάς κατηγορίας επιστολών, αλλά μπορεί να αλλάξουν στο μέλλον.

Ο τερατογόνος κίνδυνος είναι επίσης ο υψηλότερος κατά τις πρώτες οκτώ εβδομάδες μετά τη γονιμοποίηση και επομένως πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στις γυναίκες που λαμβάνουν φαρμακευτική θεραπεία (18) σε πρώιμη εγκυμοσύνη. Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει κίνδυνος στα άλλα στάδια της εγκυμοσύνης, αλλά ο κίνδυνος για το έμβρυο μειώνεται σημαντικά μετά τις πρώτες οκτώ εβδομάδες.

Τέλος, πρέπει να θυμόμαστε ότι πολλές από τις φυσιολογικές αλλαγές της εγκυμοσύνης θα επηρεάσουν τον μεταβολισμό των φαρμάκων. Ορισμένες από αυτές τις αλλαγές περιλαμβάνουν αυξημένο όγκο πλάσματος, μείωση πρωτεϊνών πλάσματος, μεταβολές στη νεφρική κάθαρση φαρμάκων και αλλοιωμένη γαστρεντερική απορρόφηση. Τα επίπεδα προγεστερόνης επίσης αυξάνονται, γεγονός που μπορεί να επηρεάσει τον ηπατικό μεταβολισμό. Έτσι, η χορήγηση της χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης ενός φαρμάκου είναι συνετή σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών.

 

συμπεράσματα

Ενώ υπάρχουν μερικές διαφορές, η αντιμετώπιση των ταχυκαρδικών αρρυθμιών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι αρκετά παρόμοια με την μη έγκυο ασθενή. Η καρδιοανάταξη DC πρέπει πάντα να διεξάγεται σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθειαΗ φαρμακολογική καρδιοανάταξη των υπερκοιλιακών και κοιλιακών αρρυθμιών είναι δυνατή στο σταθερό υπομονετικος. Κανένα φάρμακο δεν είναι απολύτως ασφαλές στην εγκυμοσύνη, αλλά τα περισσότερα έχουν βαθμολογία κατηγορίας C. κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και εάν το όφελος υπερβαίνει τον κίνδυνο, τότε μπορεί να χορηγηθεί το φάρμακο.  Η αμιωδαρόνη και η ατενολόλη είναι δύο φάρμακα που πρέπει να αποφεύγονται στον εγκύου ασθενή, ειδικά στο πρώτο τρίμηνο. Ο έλεγχος του ρυθμού με βήτα αναστολείς ή αναστολείς διαύλων ασβεστίου είναι μια επιλογή σε ασθενείς με υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες οι οποίοι δεν είναι άμεσοι υποψήφιοι για καρδιοανάταξηΟ κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και οι ασθενείς θα πρέπει να αντιπηκτοποιούνται με LMWH ή ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (μόνο στο 2nd kai xxrd τρίμηνα και όχι τον τελευταίο μήνα της εγκυμοσύνης). Τελικά, η στενή καρδιακή παρακολούθηση τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου και η διαθεσιμότητα του τμήματος C έκτακτης ανάγκης θα πρέπει να είναι διαθέσιμες όποτε υποδεικνύεται φαρμακευτική αγωγή ή καρδιοανάταξη. Τέλος, αλλά σημαντικό, μαιευτική και καρδιολογική διαβούλευση είναι συνετή κάθε φορά που ένας έγκυος ασθενής με μια μη φυσιολογική ταχυκαρδική αρρυθμία παρουσιάζει στο ΕΔ.

 

Ανάλυση υποθέσεων

Υπόθεση 1: Ο ασθενής σε αυτή την περίπτωση νέα εκκίνηση του AVNRT. Οι ηλεκτρολύτες της είναι φυσιολογικοί, η λειτουργία του θυρεοειδούς της είναι φυσιολογική και η επεξεργασία της λοίμωξης είναι αρνητική. Δεδομένου ότι τα ζωτικά της σημάδια είναι διαφορετικά σταθερά και αρνείται τον πόνο στο στήθος, χορήγηση αδενοσίνης 6mg IV χορηγείται. Ο ρυθμός της επιστρέφει στο κανονικό ρυθμό των φλεβοκόμβων και εκκενώνεται στο σπίτι με στενή καρδιολογία και παρακολούθηση της μαιευτικής.

Υπόθεση 2: Αυτός ο ασθενής έχει ασταθή κοιλιακή ταχυκαρδία. Αυτη ειναι Καρδιοαναβιβαστεί αμέσως με συνεχές ρεύμα. Τελικά βρέθηκε ότι έχει ταχυκαρδία εκροής δεξιάς κοιλίας (RV). Η μαιευτική και η καρδιολογία πραγματοποιήθηκαν και ο ασθενής έγινε δεκτός για καρδιακή παρακολούθηση της μητέρας και του εμβρύου. Τελικά αποβλήθηκε με ένα βήτα αναστολέα για προφύλαξη και καρδιολογική παρακολούθηση.

 Υπόθεση 3: Ο τελευταίος ασθενής έχει κολπική μαρμαρυγή με γρήγορη κοιλιακή απόκριση. Η επεξεργασία της για τη μόλυνση είναι επίσης αρνητική και οι δοκιμές λειτουργίας του θυρεοειδούς και οι ηλεκτρολύτες είναι φυσιολογικές. Δεδομένου ότι τα συμπτώματά της ήταν παρόντα για αρκετές ημέρες, επιλέχθηκε έλεγχος ποσοστού. Μετοπρολόλη δόθηκε και πέτυχε επαρκή έλεγχο του ρυθμού. Είχε γίνει δεκτός για μια διαζεοφαγική ηχώ πριν από την καρδιοανάταξη και τελικά αποδέχθηκε πίσω στο φυσιολογικό κόλπο.

 

ΠΗΓΉ

Μπορεί επίσης να σας αρέσει