Μια «ανάσταση» ασθενούς COVID-19. Από το Campus Covid Center, μια απίστευτη αναφορά περίπτωσης
Οι βασικές αναφορές περιπτώσεων για τη θεραπεία με COVID-19: μια κλινική παρέμβαση έζησε επί τόπου. Η εμπειρία του Campus COVID Center αναφέρθηκε από τον καθηγητή Felice Eugenio Agrò
Μια πολύ υπονοούμενη και σημαντική αναφορά περίπτωσης ενός ασθενούς με COVID-19 που έχει «αναστήσει» κυριολεκτικά. Η παρέμβαση ήταν σχεδόν αδύνατη, αλλά η ακόλουθη αναφορά περίπτωσης θα δείξει βήμα προς βήμα πώς αντιμετώπισαν οι γιατροί και έσωσαν αυτήν την 61χρονη ζωή.
Έκθεση περίπτωσης COVID-19: η σημασία της ανταλλαγής επιστημονικών γνώσεων
Οι εμπειρίες στο μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), στο αναισθησία τμήματα και θάλαμοι ανάνηψης, ήταν μέρος του σκληρού σκακιού με το θάνατο. Συμμετείχε χιλιάδες ανθρώπινα όντα: ασθενείς, γιατροί, νοσοκόμες, βοηθοί υγειονομικής περίθαλψης, πρώτοι ανταποκριτές και επίσης, μέλη της οικογένειας.
Μια εμπειρία που κανείς από αυτούς, πιθανότατα, δεν θα ξεχάσει ποτέ.
Το COVID-19 ήταν επίσης ένα απίστευτο ταξίδι στο πειραματική κλινική. Ενώ αντιμετώπιζε έναν άγνωστο ιό, το ιατρικό προσωπικό αναγκάστηκε να το σκεφτεί νέες λύσεις σε απροσδόκητα και σοβαρά αναμνηστικά αποτελέσματα.
Η θεραπεία για ασθενείς με COVID-19: μια υποβλητική αναφορά περίπτωσης
Ο καθηγητής Agrò εξέθεσε μια ιδιαίτερα χρήσιμη αναφορά περίπτωσης σε έναν ασθενή με COVID-19. Δεν ήταν μόνο για το «μονοπάτι ανάστασης» – χρησιμοποιήσαμε κυριολεκτικά «ανάσταση» αντί για «αναζωογόνηση», l και υπάρχει λόγος! – ενός 61χρονου άνδρα από το Μπέργκαμο, αλλά και για την άτυπη κλινική εικόνα ενός ασθενούς με COVID από αυτήν που αναμένεται για ARDS (Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας) IV στάδιο.
Ένα τελευταίο σημείο προβληματισμού αφορά το συσχέτιση μεταξύ της εξέλιξης της ιογενούς εικόνας και της υπερβολικής έκθεσης σε βακτηριακές λοιμώξεις.
Ως εκ τούτου, γίνεται ενδιαφέρον από την άποψη της κλινικής τεκμηρίωσης για εκείνους τους συναδέλφους που, στην Ιταλία και στον υπόλοιπο κόσμο, ίσως χρειαστεί να αντιμετωπίσουν μια παρόμοια περίπτωση. Η ελπίδα μας είναι ότι το ιατρικό-επιστημονικό Συνέδριο με θέμα COVID-19 που είχαμε την τιμή να φιλοξενήσουμε, διευκόλυνε αυτήν την ενάρετη διαδικασία.
Ο καθηγητής Agrò είναι καθηγητής του Αναισθησία και ανάνηψη κατά τη Πανεπιστημιούπολη Βιο-Ιατρική της Ρώμης, Διευθυντής της Σχολής Ειδίκευσης του Πανεπιστημίου, Διευθυντής της Τμήμα Αναισθησίας και Αναζωογόνησης του ίδιου πολυκλινικού.
Αναφορά περίπτωσης COVID-19: ένας 61χρονος ασθενής που «αναστήθηκε»
«Αυτός ο ασθενής από το Μπέργκαμο - είπε ο καθηγητής Agrò - αντιπροσωπεύει μια κοινή κατηγορία ασθενών με COVID-19: αρνητικός σε επιχρίσματα, αλλά πιθανώς θετικός στην αξονική τομογραφία. Πράγματι, οι άνθρωποι που σχεδόν πέθαναν ήταν αρνητικοί στο στυλεό. "
ΑΝΑΜΝΗΣΗ:
Στις 22 Μαρτίου, ο ασθενής, 61 ετών, εισήχθη στο Νοσοκομείο Giovanni XXIII στο Μπέργκαμο για πυρετός, βήχας και δύσπνοια που είχε αυξηθεί για τρεις ημέρες.
Αν και τα (3) επιχρίσματα ήταν αρνητικά, παρέμεινε υψηλή κλινική υποψία για το COVID-19, καθώς ο ασθενής παρουσίαζε ήδη τα συμπτώματα για μια εβδομάδα: θεραπεία με υδροξυχλωροκίνη, ρεζολστα (δαρουναβίρη, cobicistat) και ξεκίνησε η κάλυψη αντιβιοτικών.
23 Μαρτίου: πραγματοποίησαν αξονική τομογραφία στήθους, δείχνοντας πνευμονική θρομβοεμβολή σε υποτομεακά αρτηριακά κλαδιά. In διάμεση πνευμονία και διάχυτες και πολλαπλές διμερείς πνευμονικές ενοποιήσεις.
Μάρτιος, 31: ο ασθενής επιδεινώνεται σημαντικά, με P / F <100 (ακριβώς 88) σε NIV με FiO2 0.9%, στη συνέχεια από μη επεμβατικό αερισμός πηγαίνει απευθείας στο στοματοτραχειακή διασωλήνωση, μεταφέροντάς τον στο UTI και στο επεμβατικός μηχανικός αερισμός.
Ο καθηγητής Agrò συνεχίζει, «οι 3 αρνητικές μοριακές δοκιμές είχαν επίσης αντίκτυπο, όταν το Πολιτικής Προστασίας επικοινώνησε μαζί μου, για την ανάληψη της ευθύνης του ασθενούς Η Γερμανία δεν επρόκειτο να τον παραδεχτεί στα νοσοκομεία της, ενώ οι μοριακές εξετάσεις ήταν αρνητικές, όπως δεν τον παραδέχτηκαν εντατική φροντίδα χωρίς COVID επειδή η αξονική τομογραφία ήταν θετική.
Επειδή η αβεβαιότητα αφορούσε ποιος επρόκειτο να τον θεραπεύσει, έδωσα τη διαθεσιμότητα στο Campus COVID Center στη Ρώμη. Έτσι, 23 ημέρες μετά την έναρξη των πρώτων συμπτωμάτων, μεταφέρθηκε με ελικόπτερο στη Ρώμη.
Στις 5 Απριλίου στις 00.40, ο ασθενής έφτασε σε πολύ κρίσιμη κατάσταση. Ήταν διασωλήνωση και αερισμός, με θερμοκρασία σώματος 39 °. "
Η πρώτη θεραπεία κατά του COVID-19 στο Campus COVID Center: μια πολύ κριτική αναφορά περίπτωσης
Υποβλήθηκε αμέσως σε α σάρωση πνευμόνων. Είχε διάχυτες γραμμές Β ακόμη και συμπυκνωμένη στα ανώτερα πεδία, χαμηλότερη ενοποίηση, πυκνωμένο υπεζωκότα με υποφυσικές διηθήσεις και βαθμολογία LUS 28 (14 + 14).
Εμφανίστηκε η αξονική τομογραφία στήθους κατά την άφιξη σοβαρή διμερής πολυεστιακή παρενθετική-κυψελιδική πολυεστιακή πνευμονία με παγωμένο, σταθεροποιημένο γυαλί. Επιπλέον, υπήρχε απόφραξη του δεξιού βρόγχου.
Βαθμολογία σοβαρότητας (0-20) ίσο με 18.
Μια πρώτη αξονική τομογραφία αποκάλυψε διάχυτη παρεγχυματικές ενοποιήσεις, σημειώνονται στους κάτω λοβούς. Relachymal ενοποιήσεις εμφανίστηκαν επίσης στο οπίσθιο υποθαλάσσιο κάθισμα στους άνω λοβούς. Ένα οζίδιο, ψευδοδοντικό σχηματισμό, περίπου 3 εκατοστά στη διέλευση μεταξύ του άνω αριστερού λοβού και της γλωττίδας, εμφανίστηκαν επίσης εμφανείς.
Τα συμπτώματα ταξινόμησαν τον ασθενή ως ARDS (Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας), στο στάδιο IV. Καθώς μπήκε, άρχισαν τη θεραπεία με Υδροξυχλωροκίνη, αζιθρομυκίνη, NAC, βιταμίνη C, δεξαμεθαζόνη, κλεξόνη.
Στις 5 Απριλίου 2020, ξεκινήσαμε τον 1ο κύκλο προφοράς στο προστατευτικός μηχανικός αερισμός, μετά την πραγματοποίηση αρτηριακής αιμογαναλύσεως.
Βρήκαμε ότι όταν έκανε την προφορά, ο ασθενής βελτιώθηκε αλλά ήταν κατανοητό. Αμέσως μετά επέστρεψε όπως πριν ή χειρότερα από πριν.
Εμφανίστηκε ο έλεγχος μετά τον ύπτιο επιδείνωση της αναπνευστικής ανταλλαγής και P / F (108). Το P / F είναι ένας δείκτης σοβαρότητας υποξαιμίας και ο ασθενής μας κατατάσσεται πάντα γύρω ή κάτω από 100, με σοβαρή ή πολύ σοβαρή υποξαιμία.
Στο αερισμός υιοθετήθηκε τρόπος, είχαμε φυσικά καταστολή, συνεχιζόμενη επούλωση, έγχυση ελεγχόμενου όγκου και βρήκαμε παραμέτρους που δεν ήταν αυτές που θα έπρεπε να βρούμε για no-COVID στάδιο IV ARDS ασθενή.
Παρατηρήσαμε ότι όταν το Ph έπεσε κάτω από 7.25 και το PaCO2 αυξήθηκε πάνω από 55mmHg, αυξήσαμε την Αναπνευστική Συχνότητα ποτέ δεν ξεπέρασε το όριο των 32 ενεργειών ανά λεπτό. Φυσικά, αεριζόμενος όγκος μας βοήθησε να παρακολουθούμε την πίεση του οροπέδιου και την πίεση οδήγησης.
Πραγματοποιήσαμε τα πρώτα πέντε κύκλοι προφοράς 12-16 ώρες / ημέρα, με νευρομυϊκούς αποκλειστές σε συνεχή έγχυση, τιτλοδοτώντας πάντα το PEEP με σεβασμό στην οροπέδια πίεση και τα όρια πίεσης οδήγησης και με κυψελιδικά μοντέλα στρατολόγησης με μοντέλο κλίμακας.
Φυσικά, δεν έχουμε αποσυνδέσει ποτέ τον πνευμονικό αναπνευστήρα αποφύγετε το PEEP και απώλειες ateletaxis. Έχουμε επίσης εκτελέσει τραχειακή αναρρόφηση εκκρίσεων κλειστού βρόχου για την αποφυγή σταγονιδίων.
Πραγματοποιήσαμε τυπική παρακολούθηση και τις ημέρες μετά τον προστατευτικό αερισμό με το καλύτερο PEEP μας βοήθησε αλλά δεν βελτιώσαμε τον ασθενή.
Θεραπεία του ασθενούς με Coronavirus: η πιο ευαίσθητη φάση, οι πιο δύσκολες στιγμές
Στις 9 και 10 Απριλίου 2020, στη συνέχεια χορηγήσαμε δύο δόσεις Tocilizumab 800 mmgr ενδοφλεβίως για δύο και στις 10 Απριλίου πραγματοποιήσαμε τραχειοστομία σύμφωνα με τον Griggs. Την επόμενη μέρα, 11 Απριλίου, παρατηρήσαμε σημάδια βακτηριακής υπερμόλυνσης, τα οποία επιβεβαιώθηκαν από πολιτιστικές δοκιμές.
Στις 12 Απριλίου, μια επιδείνωση του Υπερηχογράφημα LUS Η εικόνα ήταν εμφανής με βαθμολογία που είχε αυξηθεί από 28 σε 31. Στην ανίχνευση CT στο στήθος που πραγματοποιήθηκε την ίδια ημέρα, παρατηρήσαμε επέκταση παρεγχυματικών ενοποιήσεων στο επίπεδο και των δύο κάτω λοβών, αύξηση της παρεγχυματικής πυκνότητας και παγωμένες γυάλινες αλλοιώσεις στο και οι δύο μεσαίοι λοβοί.
Στις 14 Απριλίου, στη βελόνα που αναρροφήθηκε, βρήκαμε θετικότητα για το Acinetobacter Baumanii: ξεκινήσαμε στη συνέχεια στοχευμένη θεραπεία με αντιβιοτικά και συνεχή προστατευτικό αερισμό με χαμηλούς όγκους ρεύματος. Ορίσαμε επίσης τη θεραπεία με Meropenem 1 γραμμάριο X 4 και Colistin στο bolus των 9 εκατομμυρίων και στη συνέχεια 4.5 εκατομμύρια X 2.
Δύο ημέρες αργότερα, στις 16 Απριλίου, εντοπίσαμε ένα θετικό KPC, Klebsiella Pneumoniae, στην αναρρόφηση τραχείας, οπότε προσθέσαμε 2.5 γραμμάρια X3 στη θεραπεία ZAVICEFTA.
Όπως ίσως έχετε παρατηρήσει, μια πολύ σημαντική βακτηριακή υπερμόλυνση υπερτίθεται σε μια προκλητική ιογενή λοίμωξη. Στις απογαλακτιστικές προσπάθειες, στις 18 Απριλίου, είχαμε ακόμα προβλήματα.
Ασθενής COVID-19, όταν η αναφορά περίπτωσης αρχίζει να αφηγείται μια «ανάσταση»
Στις 19 Απριλίου, ο ασθενής ξύπνησε με παραλήρημα. Έτσι, αρχίζουμε να χορηγούμε το DEXDOR στη θεραπεία και τον υποβοηθούμενο εξαερισμό σε BiPAP, PS (υποστήριξη πίεσης) 16 και PEEP 8, FiO2 50%.
Οι αναπνευστικές ανταλλαγές βελτιώθηκαν, σε σύγκριση με την αρχή, με P / F ίσο με 260. Η αξονική τομογραφία στήθους που πραγματοποιήθηκε 8 ημέρες μετά την προηγούμενη, στις 20 Απριλίου, έδειξε διμερή πυκνομετρική μείωση των περιοχών παρεγχυματικής ενοποίησης βρίσκεται στους άνω λοβούς.
Υπήρχε επίσης α μείωση στους μεσαίους λοβούς και μείωση της πυκνότητας και του όγκου της παρεγχυματικής ενοποίησης των κάτω λοβών διμερώς.
Η σωστή υπεζωκοτική συλλογή λύθηκε επίσης, ενώ μια μικρή ποσότητα συλλογής παραμένει στον αριστερό πνεύμονα.
Τις επόμενες μέρες, λαμβάνοντας υπόψη τη βελτίωση, δοκιμάσαμε μια αυθόρμητη αναπνοή που υποστηρίχθηκε σωληνίσκο για τραχειοστομία σε λειτουργία PSV.
25 Απριλίου, ο ασθενής απαλλάσσεται
Αυτή η αναφορά περίπτωσης για τον ασθενή με COVID-19 τελειώνει με την έξοδο από την κλινική. Στις 25 Απριλίου, αφού κάθισε στο τέλος του κρεβατιού για περίπου μία ώρα και στη συνέχεια ύπτια ξανά, ξεκίνησε ένας αυθόρμητος κύκλος αναπνοής στη θεραπεία Ο2 με μπακαλιάρο.
Τις επόμενες μέρες, δοκιμάσαμε νέο απογαλακτισμό έως ότου το αποκτήσαμε, με αυθόρμητη αναπνοή υποστηριζόμενο μέσω PSV τραχειοστομικός σωληνίσκος, 100% SpO2, με P / F 388.
Τέλος, ο ασθενής αναπνέει αυθόρμητα, υποστηριζόμενος από τραχειοστατική σωληνίσκοκαι φτάσαμε ακόμη και σε P / F 423.
Η αξονική τομογραφία που πραγματοποιήθηκε στις 27 Απριλίου, παρατηρήσαμε μια σαφή μείωση στις περιοχές της πνευμονικής ενοποίησης στο επίπεδο και των δύο κάτω λοβών, το ίδιο στους άνω λοβούς, και σημειώσαμε επίσης μια διμερή πυκνομετρική μείωση στους μεσαίους λοβούς.
Η αξονική τομογραφία του θώρακα, επομένως, δείχνει μια ογκομετρική και πυκνομετρική μείωση των βλαβών των πνευμόνων, με την απουσία διμερούς και περικαρδιακά υπεζωκοτικής συλλογής, καθώς και την ευρυχωρία των κύριων αεραγωγών.
Στις 28 Απριλίου ο ασθενής αναπνέει αυθόρμητα, υποστηρίζεται πάντα στο PSV και παρουσιάζει εξαιρετική αναπνευστική ανταλλαγή, με P / F, το οποίο σχετίζεται πάντα με βρογχικές εκκρίσεις (επομένως επιδεινώνεται όταν ο ασθενής πρέπει να αναρροφηθεί), ίσος με 388.
Αναπνευστικές ανταλλαγές με το φίλτρο τραχείας Ο2 φέρνει το P / F από 360 σε 420, όλες οι αιματοχημικές δοκιμές είναι σύμφωνα με τον κανόνα και η φερριτίνη είναι 1600 ng / ml. Στη θωρακική αξονική τομογραφία της 7ης Μαΐου, οπότε 10 ημέρες μετά την προηγούμενη, δεν υπάρχουν τεκμηριωμένα διμερώς ελαττώματα πλήρωσης, τα οποία να αναφέρονται σε πνευμονική εμβολή.
Παρατηρείται μειωμένη πυκνότητα περιοχών παρεγχυματικής ενοποίησης στη δεξιά οπίσθια-βασική περιοχή, καθώς και διμερής πυκνομετρική μείωση περιοχών παρεγχυματικής ενοποίησης στις περιοχές άνω και μεσαίου λοβού.
Στην περιοχή της κορυφής, παρατηρείται σημαντική βελτίωση των συγκεντρώσεων των πνευμόνων στις μπροστινές και οπίσθιες περιοχές του δεξιού άνω λοβού και στο οπίσθιο τμήμα του αριστερού άνω λοβού.
Σαφείς βελτιώσεις παρατηρήθηκαν επίσης στους μεσαίους και κάτω λοβούς. Μία εβδομάδα αργότερα, ο ασθενής μεταφέρθηκε πίσω στο Μπέργκαμο ».
Ο ασθενής COVID-19 αντιμετωπίστηκε επιτυχώς: μεταφορά με ελικόπτερο στο Μπέργκαμο
Ο καθηγητής έδωσε στη συνέχεια ένα όμορφο βίντεο για HEMS μεταφορά με ελικόπτερο.
Ακούγοντας τα λόγια του, παρατηρώντας τη ροή των διαφανειών του, γεμάτη ήττες και (τελικές) νίκες, και κοιτάζοντας τις συναρπαστικές εικόνες αυτού του βίντεο, το μυαλό μας πηγαίνει στις απίστευτες λέξεις που εκφωνούν εκείνοι που μερικές φορές ισχυρίζονται ότι «δεν γνωρίζουν κανέναν» που εισήλθαν σε μονάδες εντατικής θεραπείας ».
Στην πραγματικότητα, οι ασθενείς στο μονάδες εντατικής θεραπείας υπέφεραν αδιανόητο πόνο, και όσοι βγήκαν ζωντανοί οφείλουν την αυτοθυσία και τον επαγγελματισμό εξειδικευμένων γιατρών και νοσοκόμων, αποφασισμένων να σώσουν τη ζωή τους. Γιατροί όπως ο καθηγητής Felice Eugenio Agrò, στον οποίο όλη η Ιταλία οφείλει ευγνωμοσύνη και μνήμη.
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΤΕ ΕΔΩ Η ΠΛΗΡΗ ΛΟΓΟΣ ΤΟΥ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟΥ ΦΕΛΙΖΕ
ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ
COVID-19, ο Kodak μετακινείται σε φάρμακα με την υποστήριξη της κυβέρνησης των ΗΠΑ
Η υδροξυχλωροκίνη και η χλωροκίνη για τη θεραπεία του COVID-19 είναι πραγματικά αποτελεσματικές;